《基礎護理學》第五版 第十六章 病情觀察及危重患者的管理

1、編輯ppt141第十六章第十六章病情觀察及危重患者的病情觀察及危重患者的管理管理編輯ppt162課程內容課程內容第一節(jié) 病情觀察第二節(jié) 危重癥患者的管理第三節(jié) 常用急救技術編輯ppt163第一節(jié)第一節(jié) 病情觀察病情觀察l病情觀察的概念及意義l護士應具備的條件l病情觀察的方法l病情觀察的內容編輯ppt164一、病情觀察的概念一、病情觀察的概念l醫(yī)務人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程 編輯ppt165一、病情觀察的意義一、病情觀察的意義l為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據l有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉歸l及時了解治療效果和用藥反應l有助于及時發(fā)現危重癥

2、患者病情變化的征象等編輯ppt166二、護士應具備的條件二、護士應具備的條件l觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時l有一定的醫(yī)學知識，嚴謹的工作作風l有一絲不茍、高度的責任心l有去偽存真、詳細分析、反復驗證的能力編輯ppt167二、護士應具備的條件二、護士應具備的條件l敏銳的觀察能力l要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄編輯ppt168三、病情觀察的方法三、病情觀察的方法l視診(inspection) l聽診(auscultation) l觸診(palpation) l叩診(percussion) l嗅診(smelling) l其他編輯ppt169四、病情觀察

3、的內容四、病情觀察的內容l一般情況的觀察發(fā)育與體型 發(fā)育：年齡與智力、體格成長狀態(tài)的關系體型：勻稱型、瘦長型、矮胖型飲食與營養(yǎng)狀態(tài) 飲食：食欲、食量、進食后反應、飲食習慣等營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良編輯ppt1610四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容l一般情況的觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等 體位：身體在休息時所處的狀態(tài)自主體位、被動體位、強迫體位 姿勢與步態(tài) 皮膚與黏膜 編輯ppt1611四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容l生命體征的觀察 體溫脈搏呼吸血壓編輯ppt1612四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容l意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbance o

4、f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài) 嗜睡(somnolence) 意識模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷編輯ppt1613四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容l意識狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睜眼反應語言反應運動反應編輯ppt1614四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容l瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑25mm，調節(jié)反射兩側相等變?。?mm，一側瞳孔擴大、固定提示同側顱內血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側瞳孔散大常見于

5、顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)對光反應編輯ppt1616四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容l心理狀態(tài)的觀察觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況 是否有異常行為表現是否有異常情緒反應編輯ppt1617四、病情觀察的內容四、病情觀察的內容l特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察 特殊藥物治療患者的觀察l其他方面的觀察睡眠情況自理能力 編輯ppt1618第二節(jié)第二節(jié) 危重癥患者的管理危重癥患者的管理l搶救工作的組織管理與搶救設備管理l危重患者的護理編輯ppt1619一、搶救工作的組織管理一、搶救工作的組織管理l建立責任明確的系統(tǒng)組織結構l制定搶救

6、方案 l做好核對工作編輯ppt1620一、搶救工作的組織管理一、搶救工作的組織管理l及時、準確做好各項記錄l安排護士參加醫(yī)生的查房、會診、病例討論l搶救室內搶救器械和藥品管理l搶救用物的日常維護編輯ppt1621一、搶救工作的搶救設備管理一、搶救工作的搶救設備管理l搶救室 l搶救床 l搶救車各種常用急救藥品、急救用無菌物品、其他急救用物 l急救器械 編輯ppt1422常用急救藥品常用急救藥品類類 別別 用用 藥藥 物物心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺脫水利尿藥20甘露醇、25山梨醇、呋塞米、利尿酸鈉等強心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品、碘解磷定、

7、氯解磷定、硫代硫酸鈉、乙酰胺編輯ppt1423常用急救藥品常用急救藥品類類 別別 用用 藥藥 物物抗心絞痛藥硝酸甘油平喘藥氨茶堿促凝血藥垂體后葉素、維生素K1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥哌替啶、地西泮、異戍巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、硫酸鎂抗過敏藥異丙嗪、苯海拉明激素類藥氫化可的松、地塞米松、可的松編輯ppt1624二、危重患者的護理二、危重患者的護理l危重患者的病情監(jiān)測l保持呼吸道通暢l加強臨床基礎護理l危重患者的心理護理編輯ppt1625（一）危重患者的病情監(jiān)測l中樞神經系統(tǒng)監(jiān)測 l循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測l呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 l腎功能監(jiān)測 l體溫監(jiān)測編輯ppt1626（二）保持呼吸道通暢l清醒患者：定時做深呼

8、吸或輕拍背部，以助分泌物咳出l昏迷患者：應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢l呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等編輯ppt1627（三）加強臨床基礎護理l維持清潔l協(xié)助活動l補充營養(yǎng)和水分l維持排泄功能l保持導管通暢 l確保患者安全編輯ppt1628（四）危重患者的心理護理l表現出對患者的照顧關心、同情、尊敬和接受 l在任何操作前向患者做簡單、清晰的解釋 l對進行呼吸機治療的患者，應向其解釋呼吸機的使用意義，并向患者保證機械通氣支持是暫時的編輯ppt1629（四）危重患者的心理護理l保證與患者的有效溝通l鼓勵患者參與自我護理活動和治療方

9、法的選擇 l盡可能多地采取“治療性觸摸” l鼓勵家屬及親友探視患者編輯ppt1630第三節(jié)第三節(jié) 常用急救技術常用急救技術l心肺復蘇技術l氧氣吸入法（詳見第八章） l吸痰法（詳見第八章） l洗胃法l人工呼吸器編輯ppt1631一、心肺復蘇技術一、心肺復蘇技術l基本概念心肺復蘇 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是對由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進心臟、呼吸有效功能恢復的一系列措施。編輯ppt1632一、心肺復蘇技術一、心肺復蘇技術l基本概念基礎生命支持技術 (basic life suppo

10、rt，BLS) 又稱為現場急救，是指在事發(fā)的現場，對患者實施及時、有效的初步救護，是專業(yè)或非專業(yè)人員進行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預技術兩個方面，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應立即實施搶救。編輯ppt1633一、心肺復蘇一、心肺復蘇意外事件 器質性心臟病 神經系統(tǒng)病變 手術和麻醉意外 水電解質及酸堿平衡紊亂 藥物中毒或過敏 l呼吸心跳驟停的原因編輯ppt1634一、心肺復蘇一、心肺復蘇l呼吸心臟驟停的臨床表現瞳孔散大 皮膚蒼白或發(fā)紺 心尖搏動及心音消失傷口不出血 突然面色死灰、意識喪失 大動脈搏動消失 呼吸停止 編輯ppt1635一、心肺復蘇一、心肺復蘇l基礎生命支持技術【目的目的】通過

11、實施基礎生命支持技術，建立患者的循環(huán)、呼吸功能保證重要臟器的血液供應，盡快促進心跳、呼吸功能的恢復編輯ppt1636一、心肺復蘇一、心肺復蘇【操作前準備操作前準備】評估患者患者準備 護士準備用物準備環(huán)境準備編輯ppt1637一、心肺復蘇一、心肺復蘇【步驟步驟】識別有無意識判斷是否有頸總動脈搏動立即呼救 擺放心肺復蘇體位 編輯ppt1638一、心肺復蘇一、心肺復蘇l胸外心臟按壓術：部位：胸骨中、下1/3交界處編輯ppt1639一、心肺復蘇一、心肺復蘇l胸外心臟按壓術：定位方法：在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處編輯ppt1640一、心肺復蘇一、心肺復蘇l胸外心臟按壓術：手法及姿勢使胸骨下陷至少5cm

12、（成人）;兒童、嬰兒至少下壓胸部前后徑的1/3，兒童至少5cm，嬰兒4cm100次/min以上，按壓與放松時間之比為12編輯ppt1641一、心肺復蘇一、心肺復蘇l打開氣道：清除口腔、氣道內分泌物或異物，有義齒者應取下打開氣道方法： 仰頭提頦法 仰頭抬頸法 雙下頜上提法編輯ppt1642一、心肺復蘇一、心肺復蘇打開氣道方法打開氣道方法編輯ppt1643一、心肺復蘇一、心肺復蘇l人工呼吸：口對口人工呼吸法:首選方法 操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭后仰捏住患者鼻孔深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴張吹氣畢，松開捏鼻孔手注意觀察胸部復原情況 頻率：810 次/min；

13、按壓與通氣比率為30:2 吹氣量：每次呼吸約500600ml編輯ppt1644一、心肺復蘇一、心肺復蘇l人工呼吸：口對鼻人工呼吸法： 對象：用于口腔嚴重損傷或牙關緊閉患者 操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對口鼻人工呼吸法： 對象：適用于嬰幼兒 操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣， 20次/min編輯ppt1645一、心肺復蘇一、心肺復蘇【注意事項注意事項】患者仰臥，爭分奪秒就地搶救，避免因搬動延誤時機 按壓部位要準確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折 清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢 人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童

14、和嬰兒 15:2，新生兒3:1編輯ppt1646二、氧氣吸入法二、氧氣吸入法l詳見第八章編輯ppt1647三、吸痰法三、吸痰法l詳見第八章編輯ppt1648四、洗胃法四、洗胃法l概念洗胃（gastric lavage） 是將胃管插入患者胃內，反復注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。編輯ppt1649四、洗胃法四、洗胃法【目的目的】解毒 減輕胃黏膜水腫 編輯ppt1650四、洗胃法四、洗胃法【操作前準備操作前準備】評估患者患者準備 護士準備用物準備：按醫(yī)囑根據毒物性質準備洗胃溶液,約1000020000ml，溫度2538環(huán)境準備 四、洗胃法四、洗胃法毒物

15、種類毒物種類常用溶液常用溶液禁忌藥物禁忌藥物 酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶堿性物5%醋酸、白蠟、蛋清水、牛奶氰化物3%過氧化氫溶液引吐，1:150001:20000高錳酸鉀洗胃敵敵畏2%4%碳酸氫鈉溶液、1%鹽水、1:150001:20000高錳酸鉀溶液1605、1059、4049（樂果）2%4%碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀敵百蟲1%鹽水或清水，1:150001:20000高錳酸鉀堿性藥物DDT（滅害靈）666溫開水或生理鹽水洗胃，50%硫酸鎂導瀉油性藥物酚類50%硫酸鎂導瀉，溫開水或植物油洗胃至無酚味為止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保護胃黏膜液體石蠟河豚、生物堿、毒蕈1%3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:1500

16、01:20000高錳酸鉀巴比妥類（安眠藥）1:150001:20000高錳酸鉀，硫酸鈉導瀉硫酸鎂異煙肼（雷米封）1:150001:20000高錳酸鉀，硫酸鈉導瀉滅鼠藥1.磷化鋅1:150001:20000高錳酸鉀、0.5%硫酸銅洗胃、0.5%1%硫酸銅溶液每次10ml，每510min口服一次，配合用壓舌板等刺激舌根引吐雞蛋、牛奶、脂肪及其它油類食物2.抗凝血類（敵鼠鈉等）催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導瀉碳酸氫鈉溶液3.有機氟類（氟乙酰胺等）0.2%0.5%氯化鈣或淡石灰水洗胃，硫酸鈉導瀉，飲用豆?jié){、蛋白水、牛奶等發(fā)芽馬鈴薯1活性炭懸浮液 常用洗胃溶液編輯ppt1652四、洗胃法四、洗胃法【常用洗胃方

17、法常用洗胃方法】口服催吐法 電動吸引器洗胃全自動洗胃機洗編輯ppt1653四、洗胃法四、洗胃法【操作步驟操作步驟】口服催吐法協(xié)助患者取坐位，有義齒者取下圍好圍裙置污物桶于患者坐位前或床旁指導患者每次飲液量約300500ml自嘔或/和用壓舌板刺激舌根催吐反復自飲、催吐，直至吐出的灌洗液澄清無味編輯ppt1654四、洗胃法四、洗胃法【操作步驟操作步驟】電動吸引器洗胃法接通電源，檢查吸引器功能，安裝灌洗裝置插好洗胃管后，開動吸引器，負壓宜保持在13.3kPa左右，吸出胃內容物關閉吸引器，灌注洗胃液300500ml后；再開動吸引器吸出灌入的液體反復灌洗，直至洗出液澄清無味為止編輯ppt1655四、洗胃

18、法四、洗胃法【操作步驟操作步驟】全自動洗胃機洗胃法通電，檢查機器功能完好，并連接各種管道插洗胃管，連接洗胃管按“手吸”鍵，吸出胃內容物；再按“自動”鍵，機器即開始對胃進行自動沖洗，直至洗出液澄清無味為止編輯ppt1656四、洗胃法四、洗胃法【注意事項注意事項】注意了解患者中毒情況準確掌握洗胃禁忌證和適應證 適應證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類、生物堿及食物中毒等禁忌證：強腐蝕性毒物（如強酸、強堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期內有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等編輯ppt1657四、洗胃法四、洗胃法【注意事項注意事項】急性中毒患者，應緊急采用“口服催吐法”，必要時

19、進行洗胃，以減少中毒物的吸收。當中毒物質不明時，洗胃溶液可選用溫開水或生理鹽水。待毒物性質明確后，再采用對抗劑洗胃。編輯ppt1658四、洗胃法四、洗胃法【注意事項注意事項】洗胃過程中應隨時觀察患者的面色、生命體征、意識等；警惕洗胃并發(fā)癥的發(fā)生注意患者的心理狀態(tài)、合作程度及對康復的信心洗胃后注意患者胃內毒物清除狀況，中毒癥狀有無得到緩解或控制編輯ppt1659五、人工呼吸器五、人工呼吸器l概念人工呼吸器（the use of artificial respirator）是進行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機械裝置產生通氣，對無呼吸患者進行強迫通氣，對通氣障礙的患者進行輔助呼吸。編輯ppt1660五、人工呼吸器五、人工呼吸器【目的目的】維持和增加機體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥編輯ppt1661五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作前準備操作前準備】評估患者患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備 編輯ppt1662用物準備用物準備簡易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管組成人工呼吸機 分定壓型