（精選）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染

1、摘要全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后感染是一種難以處理的并發(fā)癥。初次TKA和翻修TKA術(shù)后的感染率分別介于0.5%-2%和2%-4%之間。一些人口研究結(jié)果表明TKA術(shù)后更容易發(fā)生感染，而感染又是導(dǎo)致TKA失敗的最常見(jiàn)原因之一。降低感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素仍然在于預(yù)防，但目前缺乏足夠的循證研究文獻(xiàn)來(lái)制定最佳的預(yù)防措施。每一例出現(xiàn)疼痛的TKA病例都應(yīng)被懷疑可能是由于感染所導(dǎo)致的，需要進(jìn)一步檢查直至排除這種可能性。對(duì)這些病例的處理方案應(yīng)包括通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室篩查來(lái)檢測(cè)是否存在感染。關(guān)節(jié)滑液穿刺抽吸檢查仍然是診斷感染的最好方法。如果關(guān)節(jié)滑液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1,700/L，同時(shí)中性細(xì)胞分類(lèi)大于69%則應(yīng)高度懷疑感染的

2、可能性。目前在治療假體周?chē)畈扛腥緯r(shí)有多種方案可供選擇。與手術(shù)相關(guān)的感染發(fā)生和出現(xiàn)癥狀的時(shí)間是決定TKA感染的處置能否成功的關(guān)鍵因素。保留假體的處置方案只能適用于急性感染的病例，但最近的文獻(xiàn)結(jié)果提示該方案的成功率極低，這使得人們開(kāi)始懷疑其在處理感染TKA中的作用。而分期翻修更換假體的方案仍然是處理TKA術(shù)后感染的金標(biāo)準(zhǔn)。Instr Course Lect 2013;62:349-361.感染仍然是TKA術(shù)后最難處理的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道初次TKA及翻修TKA術(shù)后感染的總體發(fā)生率分別介于0.5%-2%和2%-4%之間。2005年時(shí)，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因?yàn)樾g(shù)后感染而進(jìn)行的。據(jù)估計(jì)

3、到2030年時(shí)有65%的翻修TKA會(huì)是因?yàn)楦腥具M(jìn)行的，與此相應(yīng)的感染TKA病例數(shù)約為52,000例。而處理這些感染TKA將會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于住院時(shí)間較長(zhǎng)且并發(fā)癥發(fā)生率較高等原因，每處理1例感染TKA需要花費(fèi)大約60,000-100,000美元。感染TKA的治療是所有骨科手術(shù)中對(duì)相關(guān)資源消耗最多的術(shù)式之一。本文將著重討論感染TKA的診斷及治療。TKA感染的診斷包括普通X線片、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)穿刺抽吸、先進(jìn)的影像技術(shù)、以及術(shù)中檢測(cè)等相關(guān)工具都能協(xié)助疑似感染TKA的診斷。但目前對(duì)于懷疑假體周?chē)腥静±o(wú)用于其診斷或圍手術(shù)期處理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。最近，美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）工作組評(píng)估了現(xiàn)有每

4、一種診斷方案的證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上提出了診斷TKA感染的新方案。（圖1、2）圖1 診斷具有較高可能性的髖膝關(guān)節(jié)假體周?chē)腥镜牧鞒虉D。a，如果存在感染的可能性，而第一次關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)的結(jié)果存在偏差，可進(jìn)行再次穿刺抽液；b，如果手術(shù)時(shí)感染的診斷仍無(wú)法確立，可進(jìn)行冰凍切片檢查，術(shù)中也可進(jìn)行滑液WBC的分類(lèi)計(jì)數(shù)；c，（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip an

5、d Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）圖2 診斷具有較低可能性的髖膝關(guān)節(jié)假體周?chē)腥镜牧鞒虉D。a，如果存在感染的可能性，而第一次關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)的結(jié)果存在偏差，可進(jìn)行再次穿刺抽液；b，如果手術(shù)時(shí)感染的診斷仍無(wú)法確立，可進(jìn)行冰凍切片檢查，術(shù)中也可進(jìn)行滑液WBC的分類(lèi)計(jì)數(shù)；（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection o

6、f the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）診斷感染TKA時(shí)最重要的工作首先是詳細(xì)了解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。一般而言，每一例TKA術(shù)后出現(xiàn)疼痛的病例均應(yīng)被懷疑是感染所致，直至確認(rèn)不是感染為止。需要注意疼痛的部位及其特點(diǎn)。必須排除來(lái)自于髖關(guān)節(jié)以及腰椎的牽涉性疼痛。還應(yīng)確定疼痛發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)間。了解疼痛是從手術(shù)過(guò)后就持續(xù)存在還是術(shù)后疼痛曾經(jīng)消失一段時(shí)間后再次出現(xiàn)的？疼痛程度是否隨活動(dòng)程度而變化？膝關(guān)節(jié)周?chē)欠翊嬖诎l(fā)熱或發(fā)紅現(xiàn)象？初次手術(shù)后是否存在傷口愈合困難或滲液等問(wèn)題？此前是否因懷疑感染使用過(guò)抗生素治療？TKA術(shù)

7、后患者是否接受過(guò)可能導(dǎo)致菌血癥的操作，如：處理牙科病變、結(jié)腸鏡檢查、或經(jīng)尿路的操作等？X線平片可以在診斷感染時(shí)提供有用的信息，比較術(shù)后即刻及最近復(fù)查時(shí)的X片通常很有幫助。如果存在感染，則X線平片上可顯示出骨膜分層、軟骨下骨吸收、進(jìn)行性透亮線、或局灶性骨質(zhì)吸收等現(xiàn)象。但必須注意的是，只有當(dāng)骨量丟失達(dá)達(dá)30%-50%時(shí)才可能觀察到典型的骨質(zhì)吸收和骨溶解病灶。血液學(xué)分析應(yīng)包括白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，最近還增加了檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。但應(yīng)該記住的是，沒(méi)有一項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于診斷感染是100%敏感的。上述檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)感染來(lái)說(shuō)通常具有很高的敏感性，但同時(shí)特異性較低

8、，這使得它們成為感染良好的篩查而非精確預(yù)測(cè)方法。AAOS工作組建議對(duì)疑似感染的所有病例在初次就診時(shí)即應(yīng)檢測(cè)ESR和CRP水平。全血WBC計(jì)數(shù)并非TKA感染的可靠指標(biāo)。研究結(jié)果顯示高達(dá)70%的感染病例WBC計(jì)數(shù)正常。而ESR通常在術(shù)后5-7天時(shí)升高達(dá)到峰值，隨后緩慢降低并在大約3個(gè)月后達(dá)到正常水平。CRP水平則于術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，通常在術(shù)后2-3天達(dá)到峰值，隨后在3周內(nèi)降至正常。ESR和CRP對(duì)于感染的特異性僅有56%，它們單獨(dú)或同時(shí)異常均不足以診斷感染。但同時(shí)使用兩者進(jìn)行判斷卻能較為精確地排除感染的可能性，其敏感性為96%，陰性預(yù)測(cè)值為95%。最近開(kāi)始普遍利用血清IL-6水平來(lái)判斷是否存在

9、感染。它通常在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)升高達(dá)到峰值，并能在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)下降至正常。研究結(jié)果顯示IL-6用于預(yù)測(cè)感染時(shí)的敏感性和特異性分別為100%和95%。但目前并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能檢測(cè)IL-6。關(guān)節(jié)穿刺抽吸檢查仍然是診斷感染最有效的方法之一，但它也會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為了盡可能減少細(xì)菌培養(yǎng)的假陰性結(jié)果，在進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2-3周最近使用過(guò)抗生素的患者在必要時(shí)仍然可以接受關(guān)節(jié)穿刺抽吸進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)檢查，但細(xì)菌培養(yǎng)將不再可靠。Mason等發(fā)現(xiàn)，WBC計(jì)數(shù)大于2,500個(gè)/L且中性分類(lèi)比例大于60%時(shí)預(yù)測(cè)感染的敏感性和特異性分別為98%和95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為91%。Leone和Hans

10、sen報(bào)道關(guān)節(jié)液WBC計(jì)數(shù)小于2,000個(gè)/ L且中性分類(lèi)小于50%時(shí)用于排除感染的陰性預(yù)測(cè)率為98%。更新的文獻(xiàn)提出了不同的WBC計(jì)數(shù)值和中性分類(lèi)比例范圍來(lái)診斷假體周?chē)腥?。一般而言，如果關(guān)節(jié)滑液WBC計(jì)數(shù)大于1,760個(gè)/L且中性分類(lèi)比例大于69%，則應(yīng)高度懷疑存在感染的可能。由于機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)，術(shù)后早期階段關(guān)節(jié)滑液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)比可能有所升高，從而可能無(wú)法精確反映是否存在感染。因此在術(shù)后早期階段如果使用傳統(tǒng)的細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)比例作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷感染，需要特別注意這些指標(biāo)異?？赡軙?huì)導(dǎo)致不必要的手術(shù)。最近Bedair進(jìn)行了一項(xiàng)采用關(guān)節(jié)滑液檢測(cè)診斷TKA術(shù)后早期感染的研究。他們對(duì)146例患者

11、在TKA術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)穿刺抽吸，結(jié)果有19例患者診斷為感染。通過(guò)受試者工作特性曲線（ROC）確定恰當(dāng)?shù)慕財(cái)帱c(diǎn)后，這些研究者認(rèn)為，關(guān)節(jié)滑液WBC計(jì)數(shù)為27,800個(gè)/L時(shí)對(duì)感染的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)率分別為94%和98%，而中性分類(lèi)比例的最佳截?cái)嗨綖?9%。放射性核素掃描可能是診斷感染的有用手段，尤其是在模棱兩可的情況下；但這些檢查手段費(fèi)用較高，對(duì)患者來(lái)說(shuō)比較麻煩，而且對(duì)于感染缺乏特異性。Tc-99m能檢測(cè)成骨細(xì)胞的活性，盡管在感染的情況下可以得到陽(yáng)性結(jié)果，但包括創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退行性病變、以及腫瘤等也都可能產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果。更重要的是，甚至在術(shù)后12個(gè)月時(shí)Tc-99m掃描的結(jié)果也可能保持陽(yáng)性，其敏感

12、性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率僅介于30%到38%之間。In-111標(biāo)記白細(xì)胞掃描可以在WBC存在的區(qū)域顯示出核素濃聚現(xiàn)象。研究顯示該檢測(cè)方法的敏感性和特異性分別為77%和86%。綜合兩種核素掃描的結(jié)果能提高預(yù)測(cè)感染的特異性，因此一般推薦同時(shí)進(jìn)行兩種掃描檢查。最近，人們對(duì)采用分子遺傳學(xué)技術(shù)來(lái)診斷感染的興趣與日俱增，其中包括對(duì)假體超聲清洗采樣進(jìn)行多聚酶鏈反應(yīng)分析。這些技術(shù)中的大多數(shù)均可在4-6小時(shí)之內(nèi)獲得結(jié)果，并且在使用了抗生素的情況下也能進(jìn)行有效檢測(cè)。分子遺傳學(xué)檢測(cè)感染的缺點(diǎn)是它們不能提供細(xì)菌的藥敏結(jié)果。同時(shí)這些技術(shù)在操作上較為復(fù)雜且費(fèi)用較高，而且這些檢測(cè)方法的高度靈敏性還會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的結(jié)果。術(shù)中檢測(cè)方法包括

13、革蘭氏染色和冰凍切片組織學(xué)檢查。一般來(lái)說(shuō)，以革蘭氏染色判斷感染是不可靠的，而且其敏感性極低，不應(yīng)該單獨(dú)以革蘭氏染色結(jié)果來(lái)排除感染。AAOS工作組推薦反對(duì)以革蘭氏染色檢查來(lái)排除假體周?chē)腥?。文獻(xiàn)報(bào)道冰凍切片組織學(xué)檢查診斷感染的結(jié)果各不相同，診斷的準(zhǔn)確性具有技術(shù)依賴性，往往靠進(jìn)行觀察的病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷是否存在急性感染。在進(jìn)行冰凍切片檢查時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生取樣誤差。不同的檢測(cè)方法顯示每高倍鏡視野內(nèi)存在5-10個(gè)WBC即具有足夠的敏感性和特異性來(lái)診斷感染。AAOS工作組強(qiáng)烈推薦術(shù)前未能確認(rèn)或排除感染的翻修TKA術(shù)中取假體周?chē)M織進(jìn)行冰凍切片組織學(xué)檢查。但由于現(xiàn)有文獻(xiàn)資料所能提供的資料有限，因此AAOS

14、工作組無(wú)法確定WBC的最佳標(biāo)準(zhǔn)值（每高倍鏡視野內(nèi)觀察到5個(gè)或10個(gè)WBC）。診斷感染的新方法盡管目前有很多方法可以用于疑似假體周?chē)腥镜脑\斷，但尚無(wú)一種得到公認(rèn)的有效診斷方案。最近，骨肌系統(tǒng)感染協(xié)會(huì)的一個(gè)工作組分析了目前所有可以獲得的證據(jù)資料，并提出了一個(gè)新的假體周?chē)腥镜亩x。這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該允許臨床醫(yī)師廣泛采用相關(guān)假體周?chē)腥镜亩x?；谠摴ぷ鹘M提出的標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)下述情況則認(rèn)為存在假體周?chē)腥荆海?）與關(guān)節(jié)腔相通的竇道；（2）兩次獨(dú)立從病變關(guān)節(jié)采集的組織或液體標(biāo)本培養(yǎng)得到同一種病原菌；（3）符合6條標(biāo)準(zhǔn)中的4條。這6條標(biāo)準(zhǔn)包括：ESR或CRP水平升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞比

15、例升高、病變關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)膿液、組織或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出病原微生物、假體周?chē)M織冰凍切片鏡檢時(shí)5個(gè)高倍鏡（400）視野中的中性細(xì)胞數(shù)均大于5個(gè)。手術(shù)處理感染TKA的處理方式包括抗生素治療并保留假體、開(kāi)放清創(chuàng)沖洗并更換聚乙烯襯墊、以及取除假體。取除假體的處理方式又可包括關(guān)節(jié)切除成形、關(guān)節(jié)融合、一期翻修置換、二期翻修置換、或截肢。在選擇處理方案的時(shí)候需要考慮到很多相關(guān)因素，包括：感染的深度和出現(xiàn)時(shí)間、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織情況、假體的固定情況、致病菌種類(lèi)、宿主抵抗感染的能力、醫(yī)師所能獲得的醫(yī)療資源、以及患者的期望等。Tsukayama等將感染TKA分為4型。I型感染的特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；II型指術(shù)后

16、第1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的早期感染；III型指TKA術(shù)后晚期發(fā)生的急性血源性感染，癥狀持續(xù)時(shí)間少于4周；IV型感染指術(shù)后晚期發(fā)生的慢性感染，癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周。表1詳細(xì)列出了該分型法的內(nèi)容，以及與每一種分型相對(duì)應(yīng)的推薦處理方案。表1 假體周?chē)腥镜姆中?抗生素治療不進(jìn)行手術(shù)清理而只予以抗生素治療的方法僅適用于身體衰弱而無(wú)法耐受手術(shù)的病例。此外還應(yīng)滿足下列條件：致病菌應(yīng)該是低毒力細(xì)菌、患者病情平穩(wěn)、假體固定穩(wěn)定、能得到恰當(dāng)?shù)目诜股亍Ｎ墨I(xiàn)報(bào)道感染TKA不進(jìn)行手術(shù)清理而只予以抗生素治療的成功率約為20%。清創(chuàng)沖洗人們通常同意對(duì)于急性感染的TKA病例應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)開(kāi)放清創(chuàng)沖洗。而沖洗清創(chuàng)并保留假體的治療方案

17、處理慢性TKA感染（癥狀和體征的持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周）的失敗率很高，因此不應(yīng)該考慮采用。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)沖洗關(guān)節(jié)鏡下沖洗和清創(chuàng)被認(rèn)為是開(kāi)放沖洗清創(chuàng)極具吸引力的良好替代方案。該方法能夠經(jīng)很小的關(guān)節(jié)鏡入口進(jìn)行操作，因此對(duì)軟組織的侵?jǐn)_程度較小。但目前相關(guān)文獻(xiàn)較少，并且病例樣本量也較小。Waldman等對(duì)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間少于7天的16例急性感染病例進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)沖洗，結(jié)果平均隨訪56個(gè)月時(shí)有38%的感染得到成功治療。Dixon等在其2004年的一項(xiàng)研究中報(bào)道，15例患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下沖洗清創(chuàng)后平均55個(gè)月隨訪時(shí)成功地治愈了60%的感染病例。除了相關(guān)的療效數(shù)據(jù)有限之外，人們對(duì)關(guān)節(jié)鏡下沖洗清創(chuàng)存在其它一些擔(dān)心。由于

18、通過(guò)關(guān)節(jié)鏡僅能對(duì)有限的骨-骨水泥界面和假體表面進(jìn)行檢查，因此它對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變的檢查不如開(kāi)放性手術(shù)徹底。而且不能更換聚乙烯襯墊，這又限制了對(duì)膝關(guān)節(jié)后方的清理。這樣做也不能徹底切除關(guān)節(jié)滑膜組織。同樣，也很難通過(guò)狹小的關(guān)節(jié)鏡工作通道移除清除的碎屑組織?；谏鲜鲞@些原因，以及文獻(xiàn)報(bào)道并不太好的療效，只能在極少數(shù)情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下沖洗和清創(chuàng)治療感染TKA。開(kāi)放性清創(chuàng)沖洗文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放性清創(chuàng)沖洗治療假體周?chē)腥镜慕Y(jié)果各不相同（表2）。我們復(fù)習(xí)了超過(guò)20篇公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種處理方式的成功率從19%到83%不等，但大多數(shù)研究的成功率小于60%。表2 沖洗清創(chuàng)治療急性假體周?chē)腥镜奈墨I(xiàn)資料匯總Silv

19、a等在2002年進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析中評(píng)估了530例接受開(kāi)放手術(shù)清創(chuàng)沖洗的急性假體周?chē)腥静±Ｔ撗芯考{入了所有術(shù)后早期急性感染和晚期急性血源性感染病例。結(jié)果顯示總成功率為33.6%。很明顯有多種變量，如手術(shù)時(shí)機(jī)、患者本身的風(fēng)險(xiǎn)因素、手術(shù)技術(shù)、以及致病菌等影響著治療效果（表3）。表3 導(dǎo)致沖洗清創(chuàng)并更換聚乙烯襯墊治療感染TKA后失敗的危險(xiǎn)因素 在以沖洗、清創(chuàng)和更換聚乙烯襯墊的方式處理感染TKA時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)可能是治療能否成功的關(guān)鍵因素。對(duì)于感染癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周的病例，該治療方式的失敗率較高。Schoifet和Morrey報(bào)道以沖洗和清創(chuàng)方式治療假體周?chē)腥镜目傮w失敗率高達(dá)77%。所有癥狀持續(xù)超

20、過(guò)28天的病例的治療均失敗。盡管有一些研究認(rèn)為從出現(xiàn)感染癥狀到手術(shù)的時(shí)間（4周）并不是影響療效的因素，但還是有研究者發(fā)現(xiàn)如果在出現(xiàn)癥狀后較短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)行手術(shù)能提高治療成功率。Brandt等報(bào)道在出現(xiàn)癥狀后2天以上再進(jìn)行沖洗清創(chuàng)治療會(huì)增加治療失敗的可能性。Marculescu等報(bào)道癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)8天者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)為及時(shí)接受治療者的兩倍。Hsieh等則發(fā)現(xiàn)以沖洗清創(chuàng)治療革蘭染色陰性細(xì)菌的假體周?chē)腥静±龝r(shí)，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間較短（5天）是唯一可以確定的與治療成功率相關(guān)的因素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的治療尤為困難，原因在于其化膿性以及可供選擇的抗生素有限。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為在關(guān)節(jié)置換病

21、例中MRSA的感染率總體上呈上升趨勢(shì)。Bradbury等報(bào)道接受開(kāi)放性沖洗清創(chuàng)并保留假體的19例急性假體周?chē)鶰RSA感染病例術(shù)后至少2年隨訪時(shí)的失敗率為84%。這些作者還報(bào)道了他們復(fù)習(xí)34篇相關(guān)文獻(xiàn)，共發(fā)現(xiàn)了13例診斷為急性MRSA感染的TKA病例，這些病例接受開(kāi)放沖洗清創(chuàng)并保留假體治療后的失敗率為77%。一期翻修更換假體一期翻修更換假體即在同一次手術(shù)中取除所有假體組件并重新置入新的假體。盡管該處理方案極具吸引力，但目前僅有基于小樣本病例研究的有限資料。樣本量最大的兩項(xiàng)研究所納入的病例數(shù)分別為22例和18例，其成功率介于89%到91%之間。在當(dāng)前耐藥菌株增多的情況下，僅有少量滿足特定條件的病例

22、才是該處理方案的合適人選。影響治療成功率的因素包括患者無(wú)明顯合并癥、在骨水泥中加入對(duì)致病菌敏感的抗生素、革蘭染色陽(yáng)性致病菌感染、無(wú)竇道形成、長(zhǎng)時(shí)程（12周）靜脈抗生素治療。分期翻修更換假體目前認(rèn)為分期翻修更換假體是治療THA（原文如此，應(yīng)系TKA之誤）術(shù)后慢性假體周?chē)腥镜慕饦?biāo)準(zhǔn)，包括移除感染假體并清創(chuàng)去除所有壞死組織以及骨水泥等異物，于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)放入含高濃度敏感抗生素的骨水泥spacer，然后針對(duì)特定致病菌予以靜脈抗生素治療。影響療效的因素包括骨水泥spacer中加入的抗生素種類(lèi)及劑量、骨水泥spacer類(lèi)型（靜態(tài)型或關(guān)節(jié)型）、靜脈抗生素治療時(shí)間、以及取除原有假體并清創(chuàng)的一期手術(shù)與再次置入假

23、體的二期手術(shù)之間的時(shí)間間隔長(zhǎng)短?？股兀悍N類(lèi)和劑量研究資料顯示骨水泥spacer中加入抗生素是治療感染的一個(gè)重要因素。Leone和Hanssen報(bào)道于骨水泥中加入抗生素會(huì)使治療成功率由58%提高到74%-92%。但于骨水泥中加入哪種抗生素及其劑量才是合理的仍然存在爭(zhēng)議。一般來(lái)說(shuō)，高濃度抗生素spacer指的是每包骨水泥中抗生素含量在2到8克之間。目前，最容易獲得的具有熱穩(wěn)定性的抗生素粉劑包括萬(wàn)古霉素、慶大霉素和妥布霉素。但重要的是應(yīng)該注意不同的骨水泥析出抗生素的特性是不一樣的?？股貪舛仍礁?，在骨水泥中也會(huì)產(chǎn)生更大的孔隙率和空腔。這將有利于抗生素的析出從而在病灶局部形成的抗生素濃度比靜脈應(yīng)用產(chǎn)

24、生的更高。盡管文獻(xiàn)報(bào)道在骨水泥中加入抗生素所帶來(lái)的全身性毒性反應(yīng)各不相同，但機(jī)體通常能很好地耐受骨水泥中的局部高濃度抗生素并且僅有較小的全身性風(fēng)險(xiǎn)。靜態(tài)型Spacer與關(guān)節(jié)型Spacer靜態(tài)型抗生素骨水泥Spacer能很好地維持關(guān)節(jié)間隙，并且能盡可能減少骨水泥碎屑的形成，但相應(yīng)關(guān)節(jié)在兩期手術(shù)之間無(wú)法進(jìn)行活動(dòng)。采用靜態(tài)型骨水泥Spacer可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)大量丟失、Spacer移位、伸膝機(jī)制壞死等，在使用中應(yīng)該盡量避免出現(xiàn)這些不良反應(yīng)。手術(shù)中，骨水泥需要在面團(tuán)期即開(kāi)始進(jìn)行安放從而可以將其按照局部骨質(zhì)表面形狀成型。這樣做可以避免發(fā)生許多預(yù)先成型的靜態(tài)型Spacer相關(guān)的問(wèn)題（圖3）。圖3 膝關(guān)節(jié)正位X

25、片顯示術(shù)中制作的靜態(tài)型抗生素骨水泥Spacer而關(guān)節(jié)型Spacer能以兩期手術(shù)之間維持關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的柔韌性，并能降低骨質(zhì)丟失量。這種類(lèi)型的骨水泥Spacer能在再次植入假體之前維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而提高患者的活動(dòng)性并有利于翻修術(shù)中的顯露。但最重要的還是應(yīng)該保證傷口的愈合，如果存在傷口愈合困難則必須首先限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。目前有多種類(lèi)型的關(guān)節(jié)型膝關(guān)節(jié)骨水泥Spacer可供選擇，其中包括股骨和脛骨側(cè)Spacer組件均為由模具成型的關(guān)節(jié)型骨水泥Spacer（圖4）。最近，有研究者提出了將取除的感染假體重新滅菌再次植入，或者選用新型的廉價(jià)股骨假體組件和全聚乙烯脛骨組件，并以含高濃度抗生素的骨水泥固定植入，

26、以此形成可自由活動(dòng)的關(guān)節(jié)型Spacer的方法。但無(wú)論使用什么樣的Spacer，術(shù)中均需要常規(guī)進(jìn)行股骨髓腔隧道和脛骨側(cè)的徹底清創(chuàng)，并以抗生素骨水泥填充相應(yīng)的骨隧道。文獻(xiàn)資料顯示高達(dá)1/3的感染TKA病例的骨髓腔隧道內(nèi)存在感染。目前尚無(wú)充分證據(jù)支持關(guān)節(jié)型Spacer相對(duì)于靜態(tài)型Spacer的優(yōu)勢(shì)。Emerson等比較了26例靜態(tài)型Spacer和22例關(guān)節(jié)型Spacer的病例，結(jié)果顯示術(shù)后36個(gè)月時(shí)兩組病例之間的感染率無(wú)顯著差異。然而，末次隨訪時(shí)接受關(guān)節(jié)型Spacer置入病例的關(guān)節(jié)活動(dòng)度總體上優(yōu)于接受靜態(tài)型Spacer者。Freeman等進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)靜態(tài)型Spacer與關(guān)節(jié)型Spacer的對(duì)比研究

27、，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法清除感染的成功率相當(dāng)，但接受關(guān)節(jié)型Spacer處理的病例肢體功能恢復(fù)更好?？股刂委熎谙弈壳安⒉淮_定感染TKA接受切除成形術(shù)后再次植入假體之前予以靜脈抗生素治療的合理期限和劑量分別是多少。一般而言，典型的治療方案是術(shù)后首先予以靜脈抗生素治療6周，停用抗生素2-6周后進(jìn)行臨床檢查評(píng)估。準(zhǔn)備再植再次植入假體之前，需要對(duì)患者進(jìn)行包括臨床和血清學(xué)試驗(yàn)在內(nèi)的檢查以確認(rèn)是否仍然存在感染。血清學(xué)指標(biāo)，如ESR和CRP水平是評(píng)價(jià)治療效果的有用工具。盡管再植前這些指標(biāo)可能并不會(huì)完全恢復(fù)至正常水平，但它們卻能證明感染是否得到改善。Kusuma等在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，再次植入假體時(shí)證明感染已經(jīng)完全消失

28、的病例中，ESR和CRP仍然保持較高水平的比例分別為54%和21%。 但本文作者無(wú)法確定合理的水平來(lái)判斷再次植入假體前的感染情況。在二期假體再植之前的治療階段，以ESR和CRP水平呈現(xiàn)逐步下降的趨勢(shì)作為判斷感染狀態(tài)的指標(biāo)可能比絕對(duì)值更為重要。尚不確定白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)比例是否可以用于指導(dǎo)治療，而關(guān)節(jié)液檢查可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。在二期再植術(shù)中，需要再次判斷感染是否仍然存在，并需要結(jié)合術(shù)前檢查情況綜合考慮?？梢圆捎帽鶅銮衅M織學(xué)檢查來(lái)判斷是否仍然存在感染，但取樣錯(cuò)誤以及病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)可能導(dǎo)致結(jié)果的不確定性。如果發(fā)現(xiàn)仍然存在感染的證據(jù)，則不能再次植入假體。相對(duì)禁忌癥包括：膝關(guān)節(jié)伸膝機(jī)制極差或喪失、骨量不足、軟組織情況較差無(wú)法有效關(guān)閉切口。治療結(jié)果表4列出了過(guò)去10年內(nèi)分期翻修手術(shù)更換假體治療慢性感染TKA的成功病例。不少研究顯示清除感染的成功率介于85%到91%之間。Mo