ICU專科質(zhì)量指標#

1、重癥醫(yī)學科?？谱o理質(zhì)量評價指標【?？瀑|(zhì)量指標列表】骨口. 序號指標類型指標名稱選擇對象計算公式改善目標1過程指標預防呼吸機相關(guān)性肺炎 規(guī)范執(zhí)行率所有實施有創(chuàng)機械通氣患者預防呼吸機相關(guān)性肺炎規(guī)范護理項目數(shù)/所有有創(chuàng)機械通氣患者總項目數(shù)*100%指標提咼結(jié)果指標ICU呼吸機相關(guān)性肺炎 （VAP）的發(fā)病率ICUVAP發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)*1000 %0指標下降2過程指標預防中心靜脈置管相關(guān) 血流感染規(guī)范執(zhí)行率所有中心靜脈置管患 者預防中心靜脈置管相關(guān)血流感染規(guī)范護理項目數(shù)/所有中心靜脈置管患者總項目數(shù)*100%指標提高結(jié)果指標ICU中心靜脈置管相關(guān)血 流感染（CRBS）發(fā)病率I

2、CU中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者中心靜脈置管留置總天數(shù)*1000 %指標下降3過程指標預防導尿管相關(guān)泌尿系 感染規(guī)范執(zhí)行率所有留置導尿管患者預防導尿管相關(guān)泌尿系感染規(guī)范護理項目數(shù)/所有留置導尿管患者*100%指標提高結(jié)果指標ICU導尿管相關(guān)泌尿系感 染（CAUTD發(fā)病率ICU留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者導尿管留置總天數(shù)*1000 %指標下降4過程指標ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范執(zhí) 行率ICU所有院內(nèi)轉(zhuǎn)運的 患者（外出檢查、手 術(shù)以及轉(zhuǎn)科的病人）實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范護理項目數(shù) /所有轉(zhuǎn)運患者總項目數(shù)*100%指標提高5過程指標保護性約束護理規(guī)范執(zhí) 行率實施保護性約束

3、的患 者保護性約束規(guī)范護理項目數(shù)/實施保護性約束患者總項目數(shù) *100%指標提高結(jié)果指標住院患者身體約束率同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總床日數(shù)*100%指標下降6過程指標專科康復護理措施規(guī)范 執(zhí)行率ICU所有患者?？瓶祻妥o理措施規(guī)范執(zhí)行項目數(shù)/所有患者?？瓶祻妥o理措施總項目數(shù)*100%指標提咼【指標列表】指標類型指標名稱選擇對象計算公式改善目標過程指標預防呼吸機相關(guān)性肺炎規(guī) 范執(zhí)行率所有實施有創(chuàng)機械通氣患者預防呼吸機相關(guān)性肺炎規(guī)范護理項目數(shù)/所有有創(chuàng)機械通氣患者總項目數(shù) *100%指標提高結(jié)果指標ICU呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病率ICUVAP發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者有創(chuàng)機

4、械通氣總天數(shù)*1000 %0指標下降【指標解析】一、?？瀑|(zhì)量指標定義呼吸機相關(guān)性肺炎是指人工氣道和機械通氣 48小時后或者拔管48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)炎癥。二、改善措施(一)氣管插管1、高風險患者床頭張貼“預防管路脫落”警示標識2、用寸帶或插管固定器妥善固定，松緊適宜。3、每班檢查插管的深度，做好記錄。隨時聽診雙肺呼吸音是否對稱。如氣管內(nèi)發(fā)出異常聲響，呼吸機不合拍，病人躁動或紫紺，應立 即檢查氣管插管是否脫出或誤入一側(cè)氣管并采取相應措施。4、保持插管通暢，及時清除氣管內(nèi)分泌物，嚴格遵守操作規(guī)程吸痰；吸痰時嚴密觀察患者生命體征變化，如有異常立即停止吸痰并告 知醫(yī)生處理。如發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞或氣囊脫垂應立

5、即更換插管，嚴防異物墜入氣道。5、每隔4小時氣囊放氣5分鐘，放氣前充分吸痰。新生兒、嬰幼兒插管原則上不用氣囊，必要時切勿充氣過度。防止長時間壓迫氣管 黏膜、喉頭而引起充血、水腫和痙攣。6每日喚醒患者，評估能否脫機或拔管。7、無禁忌癥患者，將頭胸部抬高 3045度，并協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。8、每班檢測氣管導管套囊內(nèi)壓力，氣囊壓力保持在 2530cmH20之間。9、在執(zhí)行與氣道相關(guān)的操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。10、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。11、保持氣管切開部位的清潔、干燥。12、及時清除呼吸機管道的冷凝水，呼吸機管道內(nèi)無積水。13、氣管插管時間一般為 72 小時， 72小時后病情無好轉(zhuǎn)應及時行

6、氣管切開術(shù)。（二）氣管切開1、高風險患者床頭張貼“預防管路脫落”警示標識2、去枕平臥，使頸部舒展，利于暢通呼吸道和分泌物引流。3、 術(shù)后24小時更換切口敷料，若滲血或痰液污染時應隨時更換。內(nèi)套管每6小時更換一次。5氣囊充氣3-5ml，每4小時放氣一次， 每次 3分鐘。術(shù)后 24 小時檢查導管系帶松緊，松緊以放進一個手指為宜，防脫管。4、每日喚醒患者，評估能否脫機或拔管。5、無禁忌癥患者，將頭胸部抬高 3045度，并協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。&每班檢測氣管導管套囊內(nèi)壓力，氣囊壓力保持在2530cmH20之間。7、在執(zhí)行與氣道相關(guān)的操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。8、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。9、

7、保持氣管切開部位的清潔、干燥。10、及時清除呼吸機管道的冷凝水，呼吸機管道內(nèi)無積水。11、隨時吸痰，必要時給予翻身拍背，保持呼吸道通暢，并觀察痰液的顏色，氣味和量等，及時向醫(yī)生反映。吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操 作，每吸一次痰應更換吸痰管，口腔、鼻腔和氣管內(nèi)吸引管應絕對分開，防止交叉感染。每次吸痰時間不應超過 15秒鐘，注意手法輕 柔，禁止頻繁在氣管上下反復提插，以免損傷黏膜，引起出血。12、如發(fā)現(xiàn)吸痰管插不進去，應仔細檢查原因，并給予相應處理。三、數(shù)據(jù)收集方法：(1) 收集時間區(qū)間：前日8:00至當日8:00(2) 數(shù)據(jù)收集人員：由責任護士評估患者后記錄(3) 錄入數(shù)據(jù)及查檢人員：護士長/主班護士四

8、、數(shù)據(jù)來源預防呼吸機相關(guān)性肺炎規(guī)范護理查檢表項目未落實 患者信息預防呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)規(guī)范落實情況檢查日期有 創(chuàng) 呼 吸 總 數(shù)未 落 實 項 目 數(shù)床 號姓名標識管理固定觀察護理管路標 識清晰， 內(nèi)容完 整高風險 患者床 頭有警 示標識固定 材料 正確固定 方法 正確及時 巡視異常 情況 及時 處理日醒者 每喚患抬高 床頭3045度每班檢 測氣管 導管套 囊內(nèi)壓 力每日口腔 護理2 次嚴格無菌操 作，及時吸 痰，保持呼 吸道通暢剪口 敷料 更換 及時系帶 清潔、 松緊 適宜及時聽 診雙肺 呼吸音， 觀察呼 吸情況及時清 除呼機 管道的 冷凝水護理 記錄 規(guī)范護理 風險 評估 正確過程指標預

9、防中心靜脈置管相關(guān)血 流感染規(guī)范執(zhí)行率所有中心靜脈置管患 者預防中心靜脈置管相關(guān)血流感染規(guī)范護理項目數(shù)/所有中心靜脈置管患者總項目數(shù)*100%指標提咼結(jié)果指標ICU中心靜脈置管相關(guān)血 流感染（CRBS）發(fā)病率ICU中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù) /同期ICU患者中心靜脈置管留 置總天數(shù)*1000 %0指標下降【指標解析】一、專科質(zhì)量指標定義導管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream lAfectioA簡稱CRBSI是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管 48小時內(nèi)的患 者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38C）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明

10、確的感染源。實驗室微生物學 檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。二、改善措施1、每日評估留置導管的必要性，盡早拔除導管。2、保持導管通暢，妥善固定，標識完整、清晰。3、操作時嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。4、觸診插管部位前后，置管、更換導管、端口操作、維護導管、更換敷料前后，均要做手衛(wèi)生，洗手或衛(wèi)生手消毒均可。5、更換敷料時，戴檢查手套或無菌手套。6中心靜脈導管置管后24小時更換敷料，專用貼膜可延長至 7天更換，但若出現(xiàn)穿刺點滲血、滲液、潮濕、卷邊、松動、污染應時 更換。一旦發(fā)生血管內(nèi)導管相關(guān)感染，應及時拔除導管。正確留取導管標本并送檢

11、。三、數(shù)據(jù)收集方法：（1）收集時間區(qū)間：前日8:00至當日8:00（2）數(shù)據(jù)收集人員：由責任護士評估患者后記錄(3)錄入數(shù)據(jù)及查檢人員：護士長/主班護士四、數(shù)據(jù)來源附：收集資料使用的查檢表預防中心靜脈置管相關(guān)血流感染規(guī)范護理查檢表項目患者信息中心靜脈導管規(guī)范護理落實情況維 護敷料導管輸液連接沖封 管穿刺 部位 皮膚健康教育檢查日期帶管總數(shù)未落 實項 目數(shù)床號姓名導管類型按時選擇合適完整無卷邊宀 完 整通 暢固定方法正確外露 長度 一致擺放 正確標識 清晰輸液前抽回血連接緊密方法 正確完整無并發(fā)癥患、者 知曉 帶管、亠注意 事項落實 功能 鍛煉過程指標預防導尿管相關(guān)泌尿系感 染規(guī)范執(zhí)行率所有留置

12、導尿管患者預防導尿管相關(guān)泌尿系感染規(guī)范護理項目數(shù)*100%/所有留置導尿管患者指標提咼結(jié)果指標ICU導尿管相關(guān)泌尿系感 染（CAUT1）發(fā)病率ICU留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生例數(shù)數(shù)*1000 %0/同期ICU患者導尿管留置總天指標下降【指標解析】、?？瀑|(zhì)量指標定義導尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導尿管者應當結(jié)合尿培養(yǎng)。二、改善措施1、嚴格掌握留置尿管指征，每日評估留置尿管的必要性，盡早

13、拔除導尿管。2、操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。4、長期置管且病情穩(wěn)定患者，行膀胱功能訓練。5、保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性。6妥善固定尿管，保持尿管引流通暢。7、標識完整、清晰。7、保持尿道口及會陰部清潔。8、集尿袋低于膀胱水平，防止返流。9、定期更換尿管。三、數(shù)據(jù)收集方法：(1) 收集時間區(qū)間：前日8:00至當日8:00(2) 數(shù)據(jù)收集人員：由責任護士評估患者后記錄(3) 錄入數(shù)據(jù)及查檢人員：護士長/主班護士四、數(shù)據(jù)來源附：收集資料使用的查檢表預防導尿管相關(guān)泌尿系感染規(guī)范護理查檢表項目未落實 患者信息預防導尿管相關(guān)泌尿系感染規(guī)范落實情況檢查日期留置 總數(shù)未落 實項 目數(shù)床

14、號姓名標識管理固定觀察護理管路標識 清晰，內(nèi) 容完整高風險患 者床頭有 警示標識固定 材料 正確固定 方法 正確每日評估 留置尿管 的必要性無打折、 扭曲、 受壓異常情況 記錄、處 理及時膀胱 功能 鍛煉集尿袋低于膀胱水平保持尿液 引流系統(tǒng) 的密閉性清潔尿 道口每 天2次規(guī)范更換 尿管及引 流袋風險 評估 正確過程指標ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范執(zhí) 行率ICU所有院內(nèi)轉(zhuǎn)運的患 者（外出檢查、手術(shù)以 及轉(zhuǎn)科的病人）實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范護理項目數(shù)/所有轉(zhuǎn)運患者總項目數(shù)*100%指標提咼【指標解析】一、?？瀑|(zhì)量指標定義及依據(jù)重癥患者轉(zhuǎn)運是ICU的重要工作內(nèi)容 之一。重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是為了尋求或完成更好的診療

15、措施以期改善預后，根據(jù)轉(zhuǎn)運實施的不同地域，重癥患者轉(zhuǎn)運 分為院內(nèi)轉(zhuǎn)運及院際轉(zhuǎn)運；院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運；院際轉(zhuǎn)運是指在不同醫(yī)療單位之間的轉(zhuǎn)運。規(guī)范執(zhí)行危重患者準運交接流程，可提高轉(zhuǎn)運安全性，減少不良事件的發(fā)生。二、改善措施1、轉(zhuǎn)運前認真評估轉(zhuǎn)運的必要性及轉(zhuǎn)運風險。2、轉(zhuǎn)運前應將轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風險告知，獲取患者的知情同意并簽字。3、 轉(zhuǎn)運人員至少有1名具備重癥護理資格的護士，病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運；病情穩(wěn)定的重癥患者，可以由受 過專門訓練的護士完成。4、 院內(nèi)轉(zhuǎn)運根據(jù)患者病情需配備便攜式監(jiān)護儀，簡易呼吸器、負壓吸引裝置、充足的氧氣（足夠全程所需并富

16、余30min以上）。5、根據(jù)轉(zhuǎn)運患者的不同 病情，還應配備相應的藥物。6轉(zhuǎn)運途中密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化。7、妥善固定各種管道并保持各管道通暢。8、到達接收科室后，與接班護士認真交接班，并填寫轉(zhuǎn)運交接單。9、熟練掌握呼吸心跳驟停、氣管導管意外拔管、靜脈通路意外脫落或堵塞等的應急預案。三、數(shù)據(jù)收集方法：（1）收集時間區(qū)間：前日8:00至當日8:00(2) 數(shù)據(jù)收集人員：由責任護士評估患者后記錄(3) 錄入數(shù)據(jù)及查檢人員：護士長/主班護士四、數(shù)據(jù)來源附：收集資料使用的查檢表實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范護理查檢表項目未洛實 患者信息實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范護理落實情況檢查日期轉(zhuǎn)運 總?cè)?次數(shù)未落 實項 目

17、數(shù)床號姓名醫(yī)囑資質(zhì)評估觀察護理告知核對 醫(yī)囑轉(zhuǎn)運人 員符合 資質(zhì)認真評 估轉(zhuǎn)運 指征轉(zhuǎn)運 風險 評估密切觀察患 者神志、瞳孔及生命體征 的變化患者物 品準備 齊全轉(zhuǎn)運設(shè) 備配備 齊全根據(jù)病情 配備必要 的藥物妥善固定各 種管道并保 持各管道通暢認真交接 班，填寫轉(zhuǎn) 運交接單知曉各種 突發(fā)事件 的應急 預案告知轉(zhuǎn) 運注意 事項過程指標保護性約束護理規(guī)范執(zhí)行 率實施保護性約束的患 者保護性約束規(guī)范護理項目數(shù)/實施保護性約束患者總項目數(shù) *100%指標提咼結(jié)果指標住院患者身體約束率同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總床日數(shù) *100%指標下降【指標解析】一、?？瀑|(zhì)量指標定義及依據(jù)身體約束是

18、指使用任何物理、機械性設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制其自由活動或使 其不能正常接近自己身體，是ICU常見的一種保護性措施。因身體約束能限制患者活動，在一定程度上保證患者安全和治療順利進行， 故在ICU應用較廣泛。本指標監(jiān)測的主要目的是規(guī)范執(zhí)行保護性約束，降低ICU身體約束使用率。二、改善措施1、實施約束前應對患者進行全面的綜合評估、嚴格掌握約束指征。2、醫(yī)生評估并下達約束醫(yī)囑后，護士應向患者或家屬說明：約束的目的；約束的必要性和方法；約束的部位及約束后可能出現(xiàn) 的意外情況；拒絕約束可能造成的后果；做好患者或家屬的健康教育取得配合等；了解患者或家屬的意愿簽署知

19、情同意書。3、使用保護性約束應保持被約束肢體處于功能位，而又不能觸及重要導管及治療儀器的位置。約束不可過松過緊，容入一指為宜。4、不可將識別腕帶、靜脈留置針等包入約束帶內(nèi)，以免不方便識別，導致壓痕和破損及影響治療等。約束帶不可系于床擋上，而應將 約束帶打結(jié)后系于床欄以下的床體部位。5、 檢查約束帶松緊是否合適、器具是否安全、措施是否恰當?shù)?；觀察并記錄約束處皮膚的完整性及血液循環(huán)情況，防止不必要的損傷 6躁動患者1530miA觀察1次，對情緒平穩(wěn)者12h評估1次。7、約束過程中及時與患者溝通，對于意識清醒能自我表述的患者進行個性化約束護理。8、交接班時注意重新評估患者是否需要約束，及時施行身體約束或及時解除約束，以減少不必要的約束帶來的損傷或約束不及時造成 不良后果。三、數(shù)據(jù)收集方法：(1) 收集時間區(qū)間：前日8:00至當日8:00(2) 數(shù)據(jù)收集人員：由責任護士評估患者后記錄(3) 錄