天津市建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)表

1、受理編號(hào):受理時(shí)間:天津市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)表企業(yè)名稱:填報(bào)日期:年月日天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)學(xué)習(xí)文檔 僅供參考企業(yè)法定代表人聲明本人法定代表人（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的天津市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章年月日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址（）營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)系電子郵箱聯(lián)系人企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)后效期近三年內(nèi)承建項(xiàng)目數(shù)量項(xiàng)目考評(píng)

2、合格率%優(yōu)良率%近三年企業(yè)自評(píng)結(jié)果近三年生產(chǎn)安全事故起起4年起:、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人職稱專業(yè)固定移動(dòng)經(jīng)理職稱專業(yè)分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理職稱專業(yè)三、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化目評(píng)人員簡況自評(píng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定移動(dòng)從事安全管理年限自評(píng)機(jī)構(gòu)成員廳P職稱專業(yè)從事安全管理年限四、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)情況考評(píng)意見承辦人簽字：年月日部門負(fù)責(zé)人意見部門負(fù)責(zé)人簽字：年月日考評(píng)機(jī)關(guān)意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日學(xué)習(xí)文檔僅供參考受理編號(hào):受理時(shí)間:天津市建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)表企業(yè)名稱:填報(bào)日期:年月日天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)學(xué)習(xí)文檔 僅供參考企業(yè)法定代表人聲明本人法定代表人（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，

3、本企業(yè)填報(bào)的天津市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章年月日入工程基本情況工程名稱結(jié)構(gòu)類型建筑面積開工時(shí)間竣工時(shí)間建設(shè)單位名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱負(fù)責(zé)人施工單位名稱項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位名稱項(xiàng)目總監(jiān)安全備案通知書編號(hào)安施工措施備案時(shí)間、項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化目評(píng)人員簡況項(xiàng)目自評(píng)組負(fù)責(zé)人性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定移動(dòng)從事安全管理年限項(xiàng)目自評(píng)組成員廳P職稱專業(yè)從事安全管理年限學(xué)習(xí)文檔僅供參考、建筑項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化目評(píng)匯總表可另附頁自評(píng)時(shí)間（年月）月自評(píng)得分項(xiàng)目名稱及分值安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)與施工升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具總分值100分總分值10分總分值15分總分值10分總分值10分總分值10分總分值10分總分值10分總分值10分總分值10分總分值5分合計(jì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)得分（合計(jì)/自評(píng)次數(shù)學(xué)習(xí)文檔僅供參考六、項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)情況自評(píng)分值:項(xiàng)目自評(píng)組負(fù)責(zé)人（簽字）:項(xiàng)目自評(píng)組成員（簽字）:五、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位意見建設(shè)單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字:年月日工程監(jiān)理單位意見項(xiàng)目