膀胱腫瘤業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、膀胱腫瘤相關(guān)護(hù)理 2015-08-24XXX膀胱的解剖與功能 膀胱是一儲(chǔ)存尿液的囊性空腔臟器。新生兒膀胱容量約50ml，成人男性約350-750ml，女性250-550ml。膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱的位置較成人高。膀胱空虛時(shí)，完全位于盆腔內(nèi)，充盈則向前上部膨脹至腹腔. 成人膀胱呈四面錐形體、分底、體、尖及頸四部和上面，兩個(gè)下外側(cè)面.膀胱癌的概述膀胱癌是人類常見(jiàn)惡性腫瘤之一。根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2006年在美國(guó)，膀胱癌在男性是繼前列腺癌、肺癌和直腸癌以后排名第四位的惡性腫瘤，男女之比為2.7:1，占男性惡性腫瘤的5%-10%；在女性排名第九位。我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率也較高，且呈逐年最高趨勢(shì)

2、，近15年平均增長(zhǎng)速度為68.29%。膀胱癌的病因膀胱癌病因尚不清楚，比較明確的因素為接觸化學(xué)致癌物質(zhì)與內(nèi)源性色氨酸代謝異常。1化學(xué)致癌物質(zhì) 一些芳香胺類的化學(xué)物質(zhì)，如4-氨基聯(lián)苯、聯(lián)苯胺等，經(jīng)皮膚、呼吸道或消化道吸收后,自尿液中排出其代謝產(chǎn)物。因尿液在膀胱中停留時(shí)間最長(zhǎng)，故膀胱發(fā)病率最高。這些致癌物質(zhì)多見(jiàn)于染料工業(yè)、皮革業(yè)、金屬加工及有機(jī)化學(xué)相關(guān)工作。2內(nèi)源性色氨酸代謝異常3其他 近年發(fā)現(xiàn)吸煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸煙者發(fā)病率高4倍；人工甜味素如糖精等可能有膀胱致癌作用，另外長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，或腎移植患者長(zhǎng)期服用環(huán)孢素A等免疫抑制劑亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險(xiǎn)。膀胱癌的病理分型及

3、分期生長(zhǎng)方式生長(zhǎng)方式 : :1.原位癌: 2.乳頭狀癌: 3.扁平或斑塊狀浸潤(rùn): 按組織學(xué)分類按組織學(xué)分類: 1.上皮腫瘤,占95%以上,其中多數(shù)為移行細(xì)胞癌,少數(shù)為鱗癌和腺癌; 2.非上皮腫瘤,如橫紋肌肉瘤.多發(fā)生于兒童. 分化程度分化程度: :分為三級(jí):級(jí),分化良好,低度惡性;級(jí),分化不良屬高度惡性;級(jí)界于級(jí),級(jí)之間,屬中度惡性.分化不良的浸潤(rùn)性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例.浸潤(rùn)深度分期浸潤(rùn)深度分期: :原位癌Tis;乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)Ta;限于固有層內(nèi)T1;浸潤(rùn)淺肌層T2;浸潤(rùn)深肌層或穿透膀胱壁T3;T4浸潤(rùn)前列腺或膀胱臨近組織。 N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2多發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N

4、3區(qū)域外淋巴轉(zhuǎn)移并固定，N4區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0無(wú)轉(zhuǎn)移。M1局部組織浸潤(rùn)或有遠(yuǎn)處組織和器官轉(zhuǎn)移。8轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 途途 徑徑9診斷成年人尤其40y以上，出現(xiàn)無(wú)痛性血尿，特別是全程血尿者，都應(yīng)想到泌尿系腫瘤，而首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤。下列檢查有助于篩選或明確診斷1尿常規(guī)2尿液脫落細(xì)胞檢查3超聲檢查4X線5膀胱鏡檢查6CT7MRI護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素：有無(wú)誘發(fā)因素，發(fā)病時(shí)間，有無(wú)惡病質(zhì)及影響生存質(zhì)量的癥狀。一般情況：年齡，性別，婚姻，職業(yè)，吸煙史。發(fā)病特點(diǎn)：肉眼血尿的時(shí)間，排尿是否疼痛，排尿形態(tài)的改變，有無(wú)尿路刺激癥狀。既往史：有無(wú)血尿史，有無(wú)腰、腹部和膀胱手術(shù)創(chuàng)傷史。家族史：家族中有無(wú)發(fā)生

5、泌尿系統(tǒng)腫瘤。輔助檢查結(jié)果：膀胱鏡所見(jiàn)腫瘤的位置、大小、數(shù)量，組織病理學(xué)檢查結(jié)果。心理和社會(huì)支持狀況：病人及家屬對(duì)病情及對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度，心理和家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 血尿血尿：是膀胱癌最常見(jiàn)和是膀胱癌最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為為間歇性無(wú)痛性肉眼血尿間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給可自行減輕或停止，易給患者造成患者造成“好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)”或或“治治愈愈”的錯(cuò)覺(jué)而貽誤治療。的錯(cuò)覺(jué)而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。數(shù)目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較非上皮性腫瘤血尿一般較輕。輕。 12 護(hù)理評(píng)估護(hù)

6、理評(píng)估 排尿異常排尿異常 膀胱刺激征膀胱刺激征 排尿困難排尿困難 尿潴留尿潴留 13晚期：膀胱內(nèi)的腫瘤組織壞死、潰瘍和合并感染所致。腫塊增大堵塞膀胱口 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 腫塊及疼痛腫塊及疼痛 浸潤(rùn)癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，浸潤(rùn)癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)硬，排尿后不消退。堅(jiān)硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤(rùn)盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí)，出廣泛浸潤(rùn)盆腔或轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)腰骶部疼痛?，F(xiàn)腰骶部疼痛。 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全。下肢浮腫、阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全。下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱癥狀。晚期病人，可出現(xiàn)貧血、體重下降、衰弱癥狀。晚期病人，可出現(xiàn)惡液質(zhì)及腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

7、。惡液質(zhì)及腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。14 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)、血常規(guī)尿常規(guī)、血常規(guī) 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：在病人新鮮尿液中，易在病人新鮮尿液中，易 發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡(jiǎn)便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡(jiǎn)便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢出率。出率。15 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查：經(jīng)腹經(jīng)腹壁壁B B超簡(jiǎn)便易行，能超簡(jiǎn)便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm0.5cm以上以上的腫瘤，可作為病的腫瘤，可作為病人的人的最初篩選最初篩選。能。能了解腫瘤部位

8、、大了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤(rùn)深小、數(shù)目及浸潤(rùn)深度，初步確定臨床度，初步確定臨床分期。分期。16 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 17輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CTCT和和MRIMRI多用于浸潤(rùn)性癌，可以發(fā)現(xiàn)多用于浸潤(rùn)性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 輔助檢查輔助檢查膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 為膀胱癌為膀胱癌最重最重要要的檢查方法，能直接的檢查方法，能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，并可取大小、形態(tài)等，并可取活組織檢查。活組織檢查。18治療 以手術(shù)治療為主，化療、放療和免疫治療為

9、輔。以手術(shù)治療為主，化療、放療和免疫治療為輔。原則：應(yīng)根據(jù)腫瘤的種類、性質(zhì)、分期及病人的身體狀況原則：應(yīng)根據(jù)腫瘤的種類、性質(zhì)、分期及病人的身體狀況選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。TaTa、T1T1的表淺膀胱腫瘤和局限的的表淺膀胱腫瘤和局限的T2T2期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)，較大的多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)，較大的多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)的的T2T2期及期及T3T3、T4T4期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。常用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道電灼或電切法、經(jīng)尿道激光腫瘤常用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道電灼或電切法、經(jīng)尿道激光腫瘤切除術(shù)、膀胱切開(kāi)腫瘤切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及全膀胱切除

10、術(shù)、膀胱切開(kāi)腫瘤切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及全膀胱切除術(shù)等。切除術(shù)等。保留膀胱者，術(shù)后需進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注。保留膀胱者，術(shù)后需進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注。若行膀胱全切除術(shù)者，則需行尿流改道及重建手術(shù)，即輸尿管皮若行膀胱全切除術(shù)者，則需行尿流改道及重建手術(shù)，即輸尿管皮膚造口術(shù)或回腸管代膀胱術(shù)。放療及化療用以配合手術(shù)。膚造口術(shù)或回腸管代膀胱術(shù)。放療及化療用以配合手術(shù)。術(shù)后術(shù)后2 2年年505070%70%復(fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)，每3 3個(gè)月膀胱鏡檢。個(gè)月膀胱鏡檢。19手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤(rùn)性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。 全膀胱切除

11、術(shù)的術(shù)前必須改善病人的一般情況，使用腸道作尿路改道者，需作腸道準(zhǔn)備、備血、術(shù)前灌腸，女性還需消毒陰道。 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是膀胱表淺非浸潤(rùn)性腫瘤的治療方法，具有損傷小、恢復(fù)快、可以反復(fù)進(jìn)行、幾無(wú)手術(shù)死亡率、并能保留膀胱排尿功能等優(yōu)點(diǎn)。此法又通常是診斷和治療相結(jié)合的方法，可避免或減少膀胱開(kāi)放性手術(shù)。 輸尿管皮膚造口術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)適用于患下尿路梗阻或功能性疾患，適用于患下尿路梗阻或功能性疾患，致上尿路嚴(yán)重迂曲擴(kuò)張，尤其合并感致上尿路嚴(yán)重迂曲擴(kuò)張，尤其合并感染和尿毒癥時(shí)。染和尿毒癥時(shí)。輸尿管造口護(hù)理(1)(1)更換造口袋最好選擇在清晨未進(jìn)食以前，避免更換造口

12、袋最好選擇在清晨未進(jìn)食以前，避免換袋過(guò)程中尿液流出過(guò)多而影響造口底盤的粘貼換袋過(guò)程中尿液流出過(guò)多而影響造口底盤的粘貼及穩(wěn)固性。及穩(wěn)固性。(2)(2)造口袋內(nèi)尿液達(dá)造口袋內(nèi)尿液達(dá)1/31/31/21/2需及時(shí)排放，需及時(shí)排放， 睡覺(jué)睡覺(jué)時(shí)床邊連接集尿袋，防止尿液過(guò)滿致逆流影響時(shí)床邊連接集尿袋，防止尿液過(guò)滿致逆流影響腎腎功能功能，也影響造口底盤的穩(wěn)固性。，也影響造口底盤的穩(wěn)固性。(3)(3)用柔軟小毛巾或紗布蘸用柔軟小毛巾或紗布蘸1:11:1白醋白醋生理鹽水或白生理鹽水或白醋溫開(kāi)水清洗造口周圍皮膚及造口，去除尿酸結(jié)醋溫開(kāi)水清洗造口周圍皮膚及造口，去除尿酸結(jié)晶，抹洗順序從外向內(nèi)。禁用消毒劑或強(qiáng)堿性肥

13、晶，抹洗順序從外向內(nèi)。禁用消毒劑或強(qiáng)堿性肥皂清洗皂清洗. .(4)(4)操作時(shí)用棉簽或餐巾紙揉成小團(tuán)置于造口上，操作時(shí)用棉簽或餐巾紙揉成小團(tuán)置于造口上，換袋動(dòng)作要快，可兩人同時(shí)操作，避免粘貼時(shí)尿換袋動(dòng)作要快，可兩人同時(shí)操作，避免粘貼時(shí)尿液流出影響造口底盤的粘性。液流出影響造口底盤的粘性。(5)(5)底盤粘貼后用手掌溫度按壓間時(shí)應(yīng)在底盤粘貼后用手掌溫度按壓間時(shí)應(yīng)在30s30s，加，加強(qiáng)底盤粘貼強(qiáng)底盤粘貼. .(6)指導(dǎo)患者觀察尿液顏色、量、性狀、氣味;觀察造口及造口周圍皮膚的顏色、完整性等情況。(7)尿路造口袋更換時(shí)間為3-4d，如有滲漏應(yīng)隨時(shí)更換?；啬c膀胱術(shù)適應(yīng)證：1.膀胱癌膀胱全切術(shù)后。2.

14、神經(jīng)原性膀胱已影響上尿路的引流。3.攣縮膀胱或嚴(yán)重的間質(zhì)性膀胱炎。4.前列腺癌已侵入雙側(cè)輸尿管下段。5.膀胱外翻等膀胱先天畸形?；啬c代膀胱術(shù)手術(shù)合并癥的防治及處理1.輸尿管回腸尿外滲的防止及處理：常規(guī)留置尿管支架管及回腸膀胱引流管并保持通常，留置1周為宜。如單純行回腸膀胱，盆腔不必留置引流，同時(shí)行膀胱全切時(shí)，盆腔應(yīng)留置引流管。手術(shù)合并癥的防治及處理3.造瘺口狹窄或壞死：幾乎所有病人在手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)或多或少吻合口直徑變小，但是只有少數(shù)病人出現(xiàn)吻合口狹窄而需要治療，尤其好發(fā)于青少年患者或肥胖患者，前者腸腔較細(xì)而后者因肥胖使造瘺口沒(méi)入腹壁內(nèi)。2.輸尿管回腸吻合口狹窄：好發(fā)于左側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)游離較長(zhǎng)，

15、容易發(fā)生缺血，左側(cè)輸尿管拉至右側(cè)后容易成角而造成輸尿管梗阻。一旦發(fā)生吻合口狹窄，最好通過(guò)內(nèi)鏡手術(shù)來(lái)解決，如經(jīng)回腸膀胱或經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行氣囊擴(kuò)張并留置輸尿管支架管68周。手術(shù)合并癥的防治及處理3.造瘺口狹窄或壞死：術(shù)中皮膚切口應(yīng)確保兩指通過(guò)，回腸膀胱遠(yuǎn)端血循環(huán)良好是防止狹窄及壞死的關(guān)鍵。一旦發(fā)生，一般可以環(huán)形切開(kāi)造瘺口，將遠(yuǎn)端腸腔游離至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。手術(shù)合并癥的防治及處理泌尿造口袋一件式 泌尿造口袋二件式 人工肛門造口袋（一件式）人工肛門造口袋（二件式）護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期血尿,癌腫消耗,手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān).恐懼/焦慮 : 與對(duì)癌癥的恐懼,害怕手術(shù),如廁自理缺陷有關(guān)

16、.自我形象紊亂 :與膀胱全切除尿流改道,造瘺口或引流裝置的存在,不能主動(dòng)排尿有關(guān).有感染的危險(xiǎn) : 與手術(shù)切口,引流置管,腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關(guān).潛在并發(fā)癥:出血.術(shù)前護(hù)理:1.觀察血尿程度,每日記錄尿的顏色,性質(zhì)及量,必要時(shí)行膀胱沖洗,防止血塊阻塞尿道.2.飲食護(hù)理,囑病人多食高蛋白,高維生素,易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的食品,以糾正貧血,改善一般狀態(tài),必要時(shí)給予輸血,補(bǔ)液.鼓勵(lì)病人多飲水.3.心理護(hù)理:根據(jù)病人具體情況,做耐心的心理疏導(dǎo),以消除其恐懼,焦慮,絕望的心理.4.行膀胱全切術(shù)的病人,術(shù)前3日給無(wú)渣飲食,術(shù)前23日每晚灌腸一次,術(shù)前3日給予腸道抗炎藥物如慶大霉素,滅滴靈等.術(shù)前1日禁飲食,

17、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng).手術(shù)當(dāng)日早晨清潔灌腸.術(shù)前置尿管.5.行雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)的病人,術(shù)前徹底清潔腹部皮膚,有利于皮膚的成活,防止感染.術(shù)后護(hù)理: 1.觀察生命體征:觀察血壓,脈搏,呼吸的變化,保證輸血,輸液通暢.2.血壓平穩(wěn)后,給予半臥位,利于引流.翻身,按摩下肢,防止褥瘡及下肢靜脈血栓形成.3.飲食:行TURBT者,術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食流汁,行膀胱全切者,應(yīng)嚴(yán)格禁食,防止腹脹,腸蠕動(dòng)恢復(fù)前靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分,排氣后可進(jìn)流,半流汁逐漸改普通飯,要求病人多飲水,每日3000ml以上,起到內(nèi)沖洗的作用.4.膀光部分切除及TURBT術(shù)后病人,要妥善固定導(dǎo)尿管,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗,防止血塊阻塞尿管.5.膀

18、胱全切的病人,嚴(yán)防左,右輸尿管支架管脫出,并貼標(biāo)簽分別記錄其引流量.嚴(yán)密觀察橡膠管的引流量及性質(zhì),定時(shí)腹部觸診,以了解腎功能情況,判斷病人是否有尿漏及腹膜炎癥狀.6.觀察胃腸功能恢復(fù)情況,保持胃腸減壓通暢,防止腹脹.并觀察胃液的性質(zhì)及量.8.預(yù)防感染,定時(shí)測(cè)體溫及白細(xì)胞變化,每日消毒尿道外口1-2次,保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥;每2小時(shí)幫助翻身,叩背咳痰一次,痰液粘稠者可定時(shí)作霧化吸入.預(yù)防泌尿系及肺內(nèi)感染,7.帶有胃管不能進(jìn)食者,應(yīng)每日口腔護(hù)理2次,保持口唇濕潤(rùn),預(yù)防口腔感染.護(hù)理措施 除此之外，膀胱腫瘤病人還應(yīng)做好以下護(hù)理。恥骨后引流管的護(hù)理恥骨后引流管的護(hù)理用恥骨后引流管引流膀胱切除部位的滲血，滲液及輸尿管與新膀胱吻合口，乙狀結(jié)腸對(duì)折縫合處可能的漏尿，促進(jìn)創(chuàng)面及吻合口愈合，以防止恥骨后感染，術(shù)后1天為血性液體，量較多，第2天量較少呈淡黃色，第3天逐漸減少直至無(wú)液體流出，即可拔管，如引流液較多，為重建膀胱吻合處尿外滲。 重建膀胱功能訓(xùn)練重建膀胱功能訓(xùn)練各管拔