疼痛評估與控制管理(術后)

1、有這樣一種感覺.與生俱來伴隨一生眉頭緊鎖情緒失控疼痛歷史 6000年前， 蘇美爾 2600年前，希臘 1800年前，中國華陀實施腹部手術 1800 年前，希臘 1846年，美國 1950年代后期，比利時保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼 摩頓用乙醚手術 對乙酰氨基酚 撲熱息痛，強生公司 美索不達米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“歡樂草” 埃 及 所 使 用的 鴉 片 傳 播到 希 臘 和 歐洲其它地區(qū) 西奧佛雷特斯是第一個在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。 德 國 科 學 家F r i e d r i c h Sertumer提煉鴉 片

2、產(chǎn) 生 嗎啡 ， “ 上 帝自 己 的 藥 物”。 嗎啡被首次用于分娩 保泰松 Paul Janssen博士，化學家，藥理學家和內科醫(yī)師Paul Janssen博士在比利時合成芬太尼 吲哚美辛吲哚美辛布洛芬布洛芬雙氯芬酸雙氯芬酸萘普生萘普生吡羅昔康吡羅昔康 COX-2抑制抑制劑劑 萬絡撤回萬絡撤回 疼痛藥物發(fā)展史疼 痛術后疼痛評估與控制管理主題篇主題篇1 1術后疼痛的特點術后疼痛的特點2 2術后疼痛對身體的影響術后疼痛對身體的影響3 3術后術后疼痛的評估疼痛的評估4 4術后術后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的評估與處理鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的評估與處理5 5術后疼痛管理術后疼痛管理-專家共識專家共識6 6術后疼痛的護理要點術

3、后疼痛的護理要點一、術后疼痛的特點一、術后疼痛的特點手術病人手術病人均會感到均會感到不同程度的疼痛不同程度的疼痛術后術后24 小時內小時內最明顯最明顯夜間夜間疼痛加重疼痛加重術后術后疼痛疼痛二、術后疼痛對患者的影響水鈉潴留水鈉潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深靜脈栓塞深靜脈栓塞肺動脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興交感神經(jīng)興奮性增強奮性增強肺不張肺不張肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成惡心、嘔吐惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻水電解質水電解質代謝異常代謝異常 內分泌反應內分泌反應慢性疼痛慢性疼痛 心功能影響心功能影響 肺功能影響肺功能影響 術后高凝狀態(tài)術后高凝狀態(tài) 胃腸道影響胃腸道影響 外周或中樞敏化外周或中

4、樞敏化徐建國等徐建國等,疼痛藥物治療學疼痛藥物治療學2007:264-266;276術后疼痛術后疼痛三三、疼痛的、疼痛的評估評估疼痛的反應疼痛的反應 植物神經(jīng)反應：出汗、心率和血壓植物神經(jīng)反應：出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等的變化、惡心、嘔吐等 心理或情緒反應：恐懼、不安、急心理或情緒反應：恐懼、不安、急躁等躁等 疼痛的感覺疼痛的感覺 病員主訴病員主訴 病人是自身疼痛的專家可見可見耳聽耳聽 疼痛疼痛評估方法評估方法自訴評估-金標準行為評估法（小孩）生理評估法疼痛疼痛評估方法評估方法單維度單維度多維度多維度單維度評估工具1 1、語言評分法（、語言評分法（VRSVRS）2 2、視覺模擬評分法

5、（、視覺模擬評分法（VASVAS）3 3、數(shù)字評分法（、數(shù)字評分法（NRSNRS）4 4、面部表情疼痛量表（、面部表情疼痛量表（FPS-RFPS-R) )5 5、Prince-HenryPrince-Henry評分法評分法 1.1.語言評分法語言評分法( (verbal rating scales verbal rating scales ，VRSVRS 法法 ) ) v 0 0級級 無疼痛無疼痛v 1 1級級 輕微疼痛：能正常生活睡眠輕微疼痛：能正常生活睡眠v 2 2級級 中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥v 3 3級級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥重

6、度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥v 4 4級級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀v 5 5級級 無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或他癥狀或 被動體位被動體位 文獻報道有許多不同的文獻報道有許多不同的VRSVRS，包括，包括4 4級評分，級評分，5 5級評分，級評分，6 6級評分，級評分，1212級評分和級評分和1515級評分。級評分。2.視覺模擬評分法（Visual analogue scale, VAS） 完全 非常疼痛 不痛 無法忍受 11點數(shù)字評分法（the 11-point numeric ratin

7、g scale , NRS-11） 101點數(shù)字評分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101）3.數(shù)字評分法(numeric rating scales,NRS） 0 1 2 3 4 5 無痛無痛最劇烈疼痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯疼痛稍明顯重度疼痛重度疼痛極輕微的疼痛極輕微的疼痛疼痛顯著疼痛顯著4.面部表情疼痛量表(FPS-R）目前臨床上應用較多的疼痛評估尺目前臨床上應用較多的疼痛評估尺輕度疼痛輕度疼痛:可忍受可忍受,能正常生能正常生活睡眠活睡眠中度疼痛中度疼痛:輕度影輕度影響睡眠響睡眠,需用止痛需用止痛藥藥重度疼痛重度疼痛:干擾睡干擾睡眠眠,需

8、用需用麻醉止痛麻醉止痛藥藥劇烈疼痛劇烈疼痛:干擾睡眠干擾睡眠較重較重,伴有伴有其他癥狀其他癥狀無法忍受無法忍受:嚴重嚴重干擾睡眠干擾睡眠,伴有伴有其他癥狀或被其他癥狀或被動體位動體位無痛無痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10長海痛尺長海痛尺5.Prince-Henry5.Prince-Henry評分法評分法v0 0分：咳嗽時無疼痛分：咳嗽時無疼痛v1 1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生v2 2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛v3 3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受v4 4分：靜息狀態(tài)下

9、即有劇烈疼痛，難以忍受分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受 此法主要用于此法主要用于胸腹部手術后胸腹部手術后疼痛的測量疼痛的測量多維度評估工具 McGill 疼痛問卷表疼痛問卷表（McGill pain questionnaire , MPQMcGill pain questionnaire , MPQ） 簡化的簡化的McGill疼痛問卷疼痛問卷（s short-form of hort-form of MPQMPQ, SF-MPQ, SF-MPQ） 疼痛簡明記錄表疼痛簡明記錄表（brief pain inventorybrief pain inventory，BPIBPI） McGill疼痛

10、問卷表疼痛問卷表 四類20組疼痛描述詞 感覺、情感、評價和其他相關四類 評價現(xiàn)時疼痛強度（PPI）簡化的簡化的McGill疼痛問卷（疼痛問卷（SF-MPQ） 11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述 PPI和VAS 03表示“無”、“輕”、“中”和“重”感覺類感覺類情感類情感類疼痛簡明記錄表（疼痛簡明記錄表（BPI）軀體圖用數(shù)字評分法評分生理評估法生理評估法 心率、血壓、呼吸加快， 體溫上升； 表情痛苦、肌肉緊張、掌心出汗； 膚色改變； 血氧飽和度下降； 生理、生化測定法生理測定法是通過記錄患者肌電圖的變化或根據(jù)心率、血壓、呼吸、肺活量、腦電圖、誘發(fā)電位及局部皮膚溫度對疼痛進行評定。 生化測定法是

11、通過測定神經(jīng)內分泌的變化， 如血漿兒茶酚胺濃度、皮質醇含量、血和 腦脊液中-內啡肽變化等來作為疼痛評定 的輔助方法。 四、術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及處理鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛不全呼吸抑制呼吸抑制嗜睡嗜睡惡心嘔吐惡心嘔吐皮膚瘙癢皮膚瘙癢尿潴留尿潴留其它其它下肢麻木下肢麻木癥癥發(fā)發(fā)并并術后鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛副作用處理原則專家共識觀察病人嘴唇顏色觀察病人嘴唇顏色觀察觀察胸廓起伏情況胸廓起伏情況監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測脈搏氧飽和度必要時必要時鼻導管吸氧鼻導管吸氧呼吸抑制呼吸抑制鎮(zhèn)痛不全鎮(zhèn)痛不全 檢查鎮(zhèn)痛泵的檢查鎮(zhèn)痛泵的開關與開關與連接連接檢查檢查通路有無堵塞通路有無堵塞檢查進藥情況檢查進藥情況惡心嘔吐惡心嘔吐對因、對癥處理對因、

12、對癥處理不應盲目夾閉鎮(zhèn)痛泵不應盲目夾閉鎮(zhèn)痛泵嗜睡嗜睡 注意注意老年及體弱病人老年及體弱病人不影響神志及呼吸，不處理不影響神志及呼吸，不處理下肢麻木下肢麻木 偶見于硬膜外鎮(zhèn)痛的病偶見于硬膜外鎮(zhèn)痛的病人，不伴肢體乏力。在排除人，不伴肢體乏力。在排除了術中局麻藥的殘留作用或了術中局麻藥的殘留作用或神經(jīng)損傷的可能后，可以不神經(jīng)損傷的可能后，可以不處理。待鎮(zhèn)痛藥物用完，癥處理。待鎮(zhèn)痛藥物用完，癥狀自行消失狀自行消失 術后疼痛管理75.5%病人擔心術后疼痛病人擔心術后疼痛92%病人迫切需要術后鎮(zhèn)痛病人迫切需要術后鎮(zhèn)痛80%病人反映鎮(zhèn)痛不足病人反映鎮(zhèn)痛不足50%以上病人術后以上病人術后72 h仍疼痛不止仍疼

13、痛不止 欠完善 術后疼痛管理欠完善外科醫(yī)生和病人的認識問題外科醫(yī)生和病人的認識問題(錯誤錯誤)技術因素技術因素尚難預知每一病人術后疼痛的程度、持續(xù)時間尚難預知每一病人術后疼痛的程度、持續(xù)時間幾乎無法預測病人對鎮(zhèn)痛藥物的個體需求幾乎無法預測病人對鎮(zhèn)痛藥物的個體需求常用藥物的局限性和副作用常用藥物的局限性和副作用缺乏個體化的鎮(zhèn)痛手段缺乏個體化的鎮(zhèn)痛手段術后疼痛管理目標 最最大大程度的鎮(zhèn)痛程度的鎮(zhèn)痛 最最小小的不良反應的不良反應 最最佳佳的軀體和心理功能的軀體和心理功能 最最好好的生活質量和病人滿意度的生活質量和病人滿意度 專家共識專家共識最大程度的鎮(zhèn)痛專家共識 術后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期術后即刻鎮(zhèn)

14、痛，無鎮(zhèn)痛空白期 持續(xù)鎮(zhèn)痛持續(xù)鎮(zhèn)痛 避免或迅速制止突發(fā)性疼痛避免或迅速制止突發(fā)性疼痛 防止轉為慢性痛防止轉為慢性痛 超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛 預先鎮(zhèn)痛預先鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia） 預防性鎮(zhèn)痛預防性鎮(zhèn)痛(preventive analgesia) 1983年年 Woolf 首先提出首先提出 Katz等：超前鎮(zhèn)痛不應僅局限于等：超前鎮(zhèn)痛不應僅局限于“切皮前或后切皮前或后”所采取的干預措施，而應包括手術前、中、后的所采取的干預措施，而應包括手術前、中、后的整個整個圍手術期圍手術期 多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal Analgesia） 1993年由年由Kehlet 和和 Da

15、hl提出，又稱提出，又稱“平衡鎮(zhèn)痛平衡鎮(zhèn)痛”（Balanced Analgesia ） 聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物藥物，或不同的，或不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛技術技術，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果得更好的鎮(zhèn)痛效果-提高有效性提高有效性 不良反應降至最低不良反應降至最低-保證安全性保證安全性術后疼痛護理術后疼痛護理2356789保持術后的良好體位保持術后的良好體位 改善病室環(huán)境改善病室環(huán)境心理護理心理護理飲食護理飲食護理自我放松與按摩自我放松與按摩適當藥物止痛適當藥物止痛預防褥瘡預防褥瘡1術前評估術前評估4密切觀察生命密切觀察生命體體征征 外科術后疼痛的時間分為外科術后疼痛的時間分為4 4 期期: :麻醉清醒至麻醉清醒至24h24h內內、術后術后2 23d3d、術后術后3 34d4d、4d4d之后。之后。第一期第一期：需要密切觀察病人生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥需要密切觀察病人生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥； 第二期第二期：可能是切口痛，應鼓勵病人深呼吸，自動排痰，必可能是切口痛，應鼓勵病人深呼吸，自動排痰，必要時給予霧化吸入，有效排除呼吸道分泌物要時給予霧化吸入，有效排除呼吸道分泌物；第三期第三期：病人腸蠕動開始恢復，腸管內氣體易貯留，病人感病人腸蠕動開始恢復，腸管內氣體易貯留，病人感到腹脹及