護理個案范本【精選文檔】

1、護理個案范本【精選文檔】護理個案學生姓名 班 級 學 號 實習醫(yī)院 科 室 個案名稱 腮腺腫瘤指導老師口腔系護理評估單一、 一般資料姓名 性別 年齡 科室 病室 床號 住院號 民族 籍貫 宗教 婚姻 職業(yè) 文化程度 入院日期時間 通知醫(yī)生時間 入院診斷記錄 腮腺多形性腺瘤 時間入院方式 步行 從何處入院 門診二、 護理病史病史簡述【主訴】發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳垂腫物4年余，近1月增大【現(xiàn)病史】4年前發(fā)現(xiàn)右耳垂前1.0cm直徑包快,無痛,漸長，未作特殊處理，2012年11月以來包快生長迅速，局部皮膚紅腫,即到我院就診，抗炎治療，皮膚紅腫消退，腫物仍存,CT提示：右腮腺占位，即收入院治療.【既往史】平素健康狀

2、態(tài)：一般曾患疾?。耗懩已讉魅静∈罚悍裾J疫水接觸：否認手術(shù)外傷史：子宮全切重要藥物應(yīng)用史：否認過敏史：否認輸血史：否認【個人史】出生地：上海 曾居住于/長期居住生活在：上海 從事何種工作：無業(yè)嗜煙：無 嗜酒：無冶游史:無【婚育史】已婚：結(jié)婚年齡：24歲 配偶：體鍵 患有疾?。簾o生育史：妊娠：3次 順產(chǎn)：1胎 早產(chǎn)：0胎 死產(chǎn):0胎 流產(chǎn)：2胎 難產(chǎn)急病情：無 【月經(jīng)史】已閉經(jīng)【家族史】父：已故 母：健在家族同樣疾病史：無 遺傳病史：無子女及其他:育有1子,體健三、 護理評估生活情況及自理程度飲食營養(yǎng)：牙齒：正?？谇火つぃ和暾?營養(yǎng)狀況:良好嗜好：無排泄情況： 大便：正常 小便：正常 肢體：正常

3、活動方式：臥床 自理：全部 活動：正常 體位：自主 睡眠/舒適:正常 個人/家庭:對疾病的認識:部分認識 態(tài)度:重視 心理社會：焦慮 就業(yè)狀態(tài)：無業(yè) 住院顧慮：無四、 護理體檢生命體征：T：36。 P :72次/分 R：20次/分 BP：132/87mmHg意識：清醒定向力:準確語言表達：正常視力：正常聽力:正常呼吸:正常皮膚：完整性：完整 顏色：正常其他:無脫水:無 胃腸道癥狀:無特殊腹部：軟引流管：無造瘺口：無肛 周:無異常五、?？茩z查雙側(cè)顏面部欠對稱右側(cè)耳垂下稍豐滿。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無明顯疼痛及彈響,開口度正常，開口型向下，右耳垂下皮膚隆起,觸及一2。0*1。0cm包塊，橢圓形，表面結(jié)節(jié)狀

4、,質(zhì)地中等偏硬,與周圍組織分界清楚，活動度好，口內(nèi)口腔衛(wèi)生差,牙列不齊，12、14、15、22、24、25、37缺失，46殘冠,雙側(cè)腮腺、頜下腺導管口未見明顯異常,雙側(cè)頜下可觸及直徑小于1.0cm淋巴結(jié),活動度好，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié).六、輔助檢查MRI：右側(cè)腮腺上極區(qū)見一直徑1.8cm的類圓形異常信號灶，略呈分葉狀,境界清晰，其內(nèi)信號不均勻，T1W1呈周圍等信號，中間混雜高信號;T2W1及壓脂后呈混雜高信號，周邊見低信號：增強后，病灶周邊呈明顯強化。雙側(cè)頜下、頸深上及雙側(cè)腮腺內(nèi)見多發(fā)直徑小于1.0cm的淋巴結(jié)影。放射學診斷：右腮腺上極囊實性占位七、初步診斷右側(cè)腮腺區(qū)腫物,混合瘤? 八

5、、本次住院要求:1、希望可以根治此病。2、希望對本病有一定了解,防止復發(fā)可能。3、希望知道如何預防此類疾病。九、對疾病認識情況（心理特征)患者較憂慮，由于對疾病不認識,擔心疾病是否能治愈及其嚴重程度，術(shù)后是否會影響日后的正常生活（如進食、吃飯等)。十、術(shù)前觀察要點：1. 心理變化:由于患者住院不適應(yīng)以及對疾病不了解，加強心理護理2. 皮膚觀察：手術(shù)區(qū)的皮膚清潔，備皮3. 做好藥物過敏試驗，各類檢查（血常規(guī)CT等）4. 備血：以備手術(shù)時出血過多時使用5. 術(shù)前注意保溫，以防感冒6. 術(shù)前需情緒穩(wěn)定,以防血壓過高，影響手術(shù)術(shù)后觀察要點:1. 臥位:全麻患者未清醒者,應(yīng)采取去枕平臥位,頭偏一側(cè)，口角

6、置彎盤,使口腔分泌物或嘔吐物易于流出，防止分泌物吸入氣管或污染傷口，引起患者窒息或吸入性肺炎。；局麻術(shù)后給予半臥位，以利于減輕頭部充血、局部腫脹,有利于傷口分泌物、積血、積液的引流2. 生命體征：術(shù)后嚴密觀察患者生命體征,術(shù)后立即測體溫與血壓情況，1小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、氧飽和等，如有血壓過高遵醫(yī)囑給予降壓藥，氧飽和過低遵醫(yī)囑給予吸氧，體溫過高給予物理降溫等措施.3. 傷口觀察:注意傷口的出血，滲血情況,術(shù)后注意觀察傷口敷料滲血性質(zhì)及量，保持傷口及周圍皮膚的清潔,做好記錄，觀察局部腫脹情況,質(zhì)地軟硬，如果腫脹明顯并且質(zhì)硬，通知醫(yī)生察看是否血腫。麻醉清醒后取半臥位有利于減輕水腫，保證傷口敷料

7、包扎的正確與松緊適度，以免影響恢復的速度，隨時觀察患者面部血供及循環(huán)是否正常。4. 傷口疼痛的護理：因手術(shù)創(chuàng)傷、加壓包扎所致。若包扎過緊,可適當放松；術(shù)后取半臥位,減輕頭部充血、組織水腫、減輕疼痛。給予心理護理，減輕患者焦慮。必要時,遵醫(yī)囑給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。5. 皮膚觀察:特別是臥床后骶尾部,足底,肩部，枕部的皮膚,有無紅暈，輕柔受壓部位，防治壓瘡。病情允許情況下每兩小時翻身、拍背6. 飲食護理:術(shù)后傷口加壓包扎,導致患者傷口疼痛，張口及咀嚼困難，因此減少進食，告知患者這是暫時的,松開包扎后可逐漸恢復。在此期間進高熱量、高蛋白、無渣不含纖維素的溫涼流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食,勿食刺激性食物，盡量減

8、少咀嚼，少食多餐。囑患者多漱口，保持口腔清潔。7。 面部鍛煉:術(shù)后可做鼓氣運動，加強面神經(jīng)的恢復，防止口角歪斜. 責任護士簽名：、護理計劃單（一）護理診斷/問題（列出相關(guān)因素)(二）預期效果（三)護理措施（理論依據(jù))(四)效果評價疼痛（與病人心里煩躁不安、疾病部位有關(guān)）疾病部位在出院后除傷口縫線處略微疼痛外,無其他不適.（1） 開導患者，使其對治療有信心（2） 家人支持，積極溝通患者無明顯疼痛營養(yǎng)失調(diào)(與長期口腔疾患難以進食有關(guān)）患者出院前體重無明顯變化（1） 遵醫(yī)囑,靜脈滴注給予營養(yǎng)類藥物（vitC、vitB等）（2） 營養(yǎng)液流質(zhì)飲食（3） 指導高維生素、高蛋白、高纖維飲食患者出院前體重無下

9、降焦慮（與術(shù)前緊張、對該疾病缺乏一定認識有關(guān)）患者2日內(nèi)焦慮情況減輕介紹疾病相關(guān)知識，介紹病例成功的效果,積極配合治療2日后評估患者焦慮減輕,能積極配合治療睡眠形態(tài)紊亂（與環(huán)境改變、焦慮有關(guān))患者3日內(nèi)睡眠質(zhì)量得到改善（1） 安排有助于睡眠的環(huán)境（2） 減少睡前活動量,提供促進睡眠的措施（熱水泡腳、睡前聽輕柔的音樂等)（3） 提供心理護理，減輕焦慮3日后評估患者已無失眠現(xiàn)象，能持續(xù)睡眠3小時有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床有關(guān))患者出院前皮膚黏膜完整（1） 病情允許，每兩小時翻身、拍背、輕揉受壓部位一次（2） 勤更換床單、被套,保持床單位清潔,病衣褲干燥整潔無壓瘡，皮膚無紅腫，無硬結(jié)和破損有

10、感染的危險(與營養(yǎng)不良導致機體抵抗力下降有關(guān)）患者在院內(nèi)無感染發(fā)生（1） 嚴密監(jiān)測病人傷口復原情況（2） 遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素類藥物無傷口感染,體溫維持在正常水平，白細胞在正常范圍內(nèi)知識缺乏(與對該疾病不能正確認識有關(guān)）患者對該疾病有一定的認知度（1） 及時做健康宣教（2） 及時糾正患者對該疾病不正確的護理方法（3） 鼓勵患者及家屬多看一些有關(guān)此類疾病的資料患者能了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，能更好的配合治療 、護理病程記錄（動態(tài)記錄）日 期時 間護 理 記 錄 （PIO）簽 名學生老師20130112 8AMP1:焦慮（與術(shù)前緊張、對該疾病缺乏一定的認識有關(guān)) 20120112 9AMI1：介紹疾病

11、有關(guān)知識，介紹案例成功的效果，積極配合治療201201-12 8AMO:焦慮減輕，能積極配合治療201201-13 8AMP2：疼痛，與病人心里煩躁不安、疾病部位有關(guān)） 2012-0113 9AMI1:開導患者，使其對治療有信心2012-0113 9AMI2：家人支持，積極溝通20120115 8AMP3：營養(yǎng)失調(diào)(與長期流質(zhì)飲食有關(guān))2012-0115 9AMI1:指導高維生素，高蛋白,高纖維飲食2012-0115 9AMI2:營養(yǎng)液流質(zhì)飲食2012-0118 8AMO：患者出院前無體重下降201201-18 9AMO：傷口無感染,體溫維持在正常水平護理小結(jié)患者以“右腮腺區(qū)腫物(混合瘤？）&

12、quot;收治入院.入院后，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行“右腮腺腫物切除術(shù)”。由于患者術(shù)后流質(zhì)飲食,故遵醫(yī)囑鼻插管。鼻飼管的護理:1、每日更換交換膠布,每日口腔護理兩次。做口腔護理時觀察口腔黏膜的變化，防止口腔真菌感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2、鼻飼液的選用,可選擇混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米湯、豆?jié){等，我院可配腸內(nèi)營養(yǎng)制劑.3、鼻飼的方法：多進高熱量、高蛋白、高維生素的食物，勿食刺激性食物,少食多餐。每次200300ml，每次時間間隔23小時或根據(jù)患者需求進食。鼻飼液的溫度應(yīng)保持在3840，滴速不宜過快或過慢以免引起不適。長期留置胃管者每日應(yīng)在鼻腔內(nèi)滴入少量石蠟油,防止鼻粘膜干燥損傷,每兩周至一個月更換一次。由于鼻插管對病人身心傷害較大，所以在插管前給病人做心理護理,解除緊張恐懼心理，耐心解釋鼻飼的目的和方法,并向患者示范如何配合插管，有效與患者溝通，解釋鼻飼對疾病康復的重要性及操作可能出現(xiàn)的意外，以取得家屬的理解和配合。健康教育1. 多進高熱量、高蛋白、高維生素的食物，勿食刺激性食物，少食多餐.每次200300ml，每次時間間隔2-3小時或根據(jù)患者需求進食。鼻飼液的溫度應(yīng)保持在3840，滴速不宜過快或過慢以免引起不適。囑患者多漱口,保持口腔清潔。2. 告知患者注意口腔清潔，預防感染.遵醫(yī)囑服用抗生素,防止傷口感染