金匱要略治濕探微

1、金匱要略治濕探微This manuscript was revised by the office on December 22, 2012金匱要治濕探微濕為六淫之一,感人從皮毛而入先犯太陽，為陰邪易傷陽氣,此為外所 致;其在內(nèi)多因脾運失司，水濕不運,或濕困脾胃致水濕內(nèi)停蘊致其他 臟腑病變，日久化熱形成濕熱。其為病經(jīng)久纏綿難愈。與風、寒、暑 形成風濕、寒濕、暑濕等病癥，與臟腑為病形成濕困脾胃，寒濕困脾, 脾虛濕阻,濕熱郁結肝膽,濕濁阻肺,濕阻腎虛等,與痰形成痰濕阻滯 之濕痰癥;與毒形成濕毒癥,與血形成濕阻血瘀癥?，F(xiàn)代很多疾病與 濕有關,如風濕性心臟疾病,風濕與類風濕性關節(jié)炎,皮膚病,帶狀皰 疹

2、,中風,肥胖,糖尿病,感冒,結石,急慢性肝炎,急慢性胃炎,幽門彎 曲桿菌感染,急慢性支氣管炎，腎病,尖銳性濕疣,泌尿系感染,陽痿， 不孕,性機能衰退等多種病患與濕邪為患相關聯(lián)，而臨床采用祛濕、 化濕、除濕之法治之而湊效。追探濕的病因病理,主證、治法、方藥 對這些疾病的防治有著重要的臨床參考價值和指導意義。病因病機 濕病,有外濕和內(nèi)濕之別，外濕多因陰雨連綿,或久居 濕地,或霧露曉行感而得之，內(nèi)濕則因脾虛不運,水濕內(nèi)停所致。金 匱云：“太陽病,關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”，“濕家之 為病，一身盡痛”，“風濕相抽，一身盡痛”，均說明外感風濕互相技 結作用于人體而出現(xiàn)上述癥狀。內(nèi)濕則因脾虛不運

3、,水濕內(nèi)停所致， 因外濕和內(nèi)濕,互相影響,素有內(nèi)濕之人，易感受外濕,而外濕傷人又 可影響脾的運化，腎的溫煦而生內(nèi)濕。尤在涇日：濕為六淫之一,故其 感人多如風寒先在太陽，但風寒傷于肌媵，而濕則流入關節(jié)。風脈浮, 寒脈緊，而濕脈則沉而細,濕性濡滯而氣重著,故亦名痹。痹者閉也， 其人平日土德不及而濕動于中，由是氣化不速而濕侵于外,外內(nèi)合邪 為關節(jié)疼痛,為小便不利,大使反快治之者,必先逐內(nèi)濕，而后可以除 外濕，故曰"當利其小便”。總之，外邪侵犯是發(fā)病的重要條件，金 匱要略認為濕邪入侵是成痹之主因，在金匱中所論及痹證的文 中有三分之二己明確指出痹證之成因與濕（水、汗）有密切關系,其次 認為風與

4、濕關系密切,濕性粘膩,風濕之邪每易復合,在原文中多次提 及的“風濕相接”“汗出當風”等。寒濕困脾,脾陽虛不運化水濕腎 陽不足不能溫化水濕則是本虛標實，濕邪病形成的又一病因病理特 點。證治耍覽1金匱為后世治濕確立了大法。在治濕方面金 匱見解獨到?！帮L濕相技，一身盡痛，但當汗出盡解”，“若治風濕者發(fā)其汗，但微久似欲汗出者，風 濕俱去也，”“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便?！敝赋隽酥委煗裥盀榛贾委煼椒?，即治 療風濕可以汗而解，但應微微汗出，以使風濕俱出，若出汗過多，隨風 氣去,而濕邪尤存,故病不得愈,可用利小便之法，小便得利,則里濕自 去，陽氣通濕痹可除。2依照患者體質強弱，感邪性質及病

5、變位置的深淺，闡述主證特點及 具體方法。2.1寒濕證治 2. 1. 1寒濕侵犯肌表一一用通竅法主證:濕家病，身疼發(fā)熱，面 黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食,腹中和無病,病在頭中寒濕, 故鼻塞。治法:宣通鼻竅散寒除濕。用藥納于鼻內(nèi)。以宣泄上焦寒濕, 使肺氣通利邪除而病自愈，此法后世用之較少，值得借鑒，金匱雖 未告知藥味，以臨床體會，應選用蒼術、皂角、細辛、羌活、蕾香、 白芷、川茍、甘松等。香散風濕從竅而除。2. 1. 2寒實在表屬表實證一一用發(fā)汗法主證:濕家身煩疼。治法： 發(fā)其汗為宜，發(fā)汗解表，散寒除濕。方藥：“可與麻黃加術湯”治之。 提出了風寒濕為患可微發(fā)汗從表而解。2. 1. 3寒濕歷

6、節(jié)一一用溫陽散寒法 主證:病歷節(jié)不可屈伸,疼痛, 腳氣痛。治法:溫陽散寒扶正止痛。方用：烏頭湯治之。該條指出了 寒濕為病及風濕性關節(jié)炎,可用扶正通陽散寒止痛之法治之,該條川 烏用蜂蜜煎值得效法,后世好多不注意此方法而忽之。2. 1. 4寒濕陰黃一一健脾溫陽除濕法主證:腹?jié)M，舌痿黃,躁不得 睡。治法：金匱雖未在該條提出，但后世依據(jù)其癥候特點提出了 溫陽散寒，除濕退黃，健脾的治療方法,在臨床運用中收到較好效果。 方藥:茵陳術附湯,茵陳理中湯,茵陳四逆湯等,濕邪為病與寒同侵肌 體,不但形成近代的寒濕到關節(jié)炎,黃疸病也有因寒濕合而為致故為 黃疸病提出了辨證用方的又一條路徑。2.2風濕證治:2. 2.

7、1風濕在表證治 主證:一身盡痛，發(fā)熱，日脯所劇者，名風濕, 此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也。治法:解表除濕,宣利肺氣。 方藥:麻杏位甘湯治之。以解表除濕,宣肺利氣,使風濕之邪從微汗而 解。2. 2. 2風濕表虛證治 主證:風濕脈浮，身重汗出惡風。治法:益 氣固表，驅逐風濕。方藥:防己黃黃湯治之2. 2. 3風濕表陽虛證治一一溫經(jīng)散寒，祛風除濕。主證:傷寒八九 日，風濕相技,身體疼煩,不能自轉側,不嘔不喝,脈浮虛而澀,或大便 堅，小便自利。治則:溫經(jīng)散寒，祛風除濕。方藥:桂枝附子湯主之，去 桂枝加白術湯主之。桂枝附子湯主治的風濕,其病位在于肌表,去桂 枝加白術湯治濕,其病位在里。桂枝附子湯即

8、用桂枝湯去芍藥之酸斂 以防留邪,加附子以振陽氣,桂附相合則助表陽以散寒，陽盛則濕化， 姜棗甘草則調(diào)和營衛(wèi),共達溫經(jīng)散寒祛風除濕之力。當表陽虛病勢趨 里則免再用桂枝徒傷其表,加白術配合附子助里陽以勝濕，使?jié)駨睦?解。本條論述了風濕病兩種不同病理變化的證治。2. 2. 4風濕表里陽虛證治一一溫經(jīng)除濕達表主證:風濕相傳，骨 節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣，小便不利,惡風不欲去 衣,或身微腫者。治法:祛表濕，勝里濕。方藥:甘草附子湯治之用附 子合白術以助勝濕,桂枝去風和營祛表之濕,共湊扶正祛邪表里同治 之功。2. 2. 5風濕歷節(jié)證治一一祛風除濕，通陽行痹。主證:諸肢節(jié)疼痛, 身體贏瘦,腳

9、腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐。治法:祛風除濕,通陽行 痹。方藥:桂枝芍藥知母湯治之方中以桂枝通陽氣達四肢,芍藥定痛， 知母消腫，佐麻黃、防風祛風逐濕，生姜和胃降逆止嘔，附子得桂枝通 陽散寒止痛通絡效加，白術健脾勝濕,甘草和中，桂麻配白術能除表里 之濕，白術、附子相合,溫經(jīng)除濕止痛,重用白術以健脾,利水除濕治 腳刖如脫,重用生姜使在里的濕毒達表而解,從而治溫溫欲吐。2.3濕熱證治 治法:清熱利濕。濕與熱在體內(nèi)形成濕熱證相互蘊 釀為患在臨證多見。金匱原著雖未明確提出該型的證治,但在病 證形成及用方上己指出濕熱證治的特點和方法,為后世濕熱證治的特 點和方法,為后世濕熱病的形成和發(fā)展奠定了基礎。體現(xiàn)在黃

10、疸并脈 證治中。主證:谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩，心胸不安,久久發(fā)黃 為谷疸。治則:清熱利濕退黃。方藥:茵陳蒿湯主之，方中以茵陳為主 藥,清熱利濕,利膽退黃，山桅子為輔藥,清熱利尿,瀉三焦之火熱濕邪, 使?jié)駸釓男”愣?，臨床證實藥有顯著利膽作用。佐以大黃清熱瀉下, 蕩滌積滯,使?jié)駸釓拇蟊愣?，三藥相配共奏清熱利?利膽退黃之效, 濕熱黃疸從二便而解。后世醫(yī)家對該病有所發(fā)展，如濕溫、濕毒等。用藥特點 金匱在濕病的臨床診治中，治療用藥精煉，恰到 好處,配伍上寒熱并用，祛邪扶正緊密結合。解表散濕從上而解,用藥 塞鼻值得臨床借鑒,在方中藥味一般只有45味,最多的是桂枝芍藥 知母湯，但也只有9味,在

11、用藥頻率上,其中選用3次以上的藥物有： 桂枝、麻黃、白術、附子、芍藥,黃黃、甘草、生姜,這些藥物大都 有祛風散寒，除濕之效，緊扣主證和治療大法，同時從白術、芍藥、黃 黃、甘草的運用上體現(xiàn)出仲景治痹祛邪不忘扶正的辨證思想。其個 性體現(xiàn)在仲景組方用藥的靈活配伍,一藥多效，謹守病機，臨證時發(fā)揮 藥物最佳功效的辨證論治思維。如桂枝在前方中出現(xiàn)5次之多,在不 同的方劑中發(fā)揮不同的效用。在麻黃加術湯中桂麻相配取其發(fā)汗增 強之功,甘草附子湯中桂附同用，取其通陽化氣助附子溫陽散寒,且有 固表止汗之效,桂枝芍藥知母湯中桂芍并用發(fā)揮其調(diào)和營衛(wèi),調(diào)中健 脾作用。還有在治寒濕里，善用麻黃配白術，以取其“微微欲汗出”

12、濕從表解,且汗不太過，值得臨床借鑒。在濕熱黃疸中，茵陳,用水一 斗煮至六升,再配清熱利尿，使?jié)駨男”愣?并用有利膽作用的桅子, 再配清熱瀉下,蕩滌積滯，使?jié)耠S大便而出的大黃，服后二便通利,濕 熱從二便而解,藥僅三味，配伍洽到好處，后世在治黃疸性肝炎中使用頗具療效?？傊疂裥盀椴?，纏綿難愈， 金匱從臨床角度給醫(yī)者提供了寶貴經(jīng)驗。“濕為陰邪”易傷陽氣,濕性粘滯重著,在臨床上多兼挾,少單獨出現(xiàn)。醫(yī)家魏荔彤指出 “濕為無住著之邪,必依附于物而后行感之邪,沖附于風寒不能中于表；內(nèi)蘊之濕,非附于寒熱不能中于里?！备杏诤畡t為“寒濕”，挾風 寒則為“風濕”，兼熱家則為“濕熱”。張景岳說：“濕與陰者為寒 濕,濕從陽者為濕熱”。顧松園說“天之濕霧露雨雪是也,地之濕，冰 水泥濘是也;人之濕也，汗出沾衣是也。飲