梨狀肌綜合征診療方案

1、梨狀肌綜合征診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準。有外傷或受涼史。常發(fā)生于中老年人。臀部疼痛，嚴重者患側臀部呈持續(xù)性"刀割樣"或"燒灼樣"劇痛，多數(shù)伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。臀部梨狀肌部位壓痛明顯，并可觸及條索狀硬結，直腿抬高在60°以內疼痛明顯，超過60°后疼痛減輕，梨狀肌緊張試驗陽性。2、西醫(yī)診斷參照2008年人民衛(wèi)生出版社出版的普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材外科學（第7版）。以坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)，疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足

2、部放射。由于癥狀較劇且影響行走，故病人就診時間也較早，肌力的下降多不太嚴重。檢查時病人有疼痛性跛行，輕度小腿肌萎縮，小腿以下皮膚感覺異常。有時臀部（環(huán)跳穴附近）可捫及索狀（纖維癱痕）或塊狀物（骨癡）?！?”字試驗時予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，臀部壓痛處Tinel 征可陽性。有髖臼骨折病史者X線片上可顯示移位之骨塊或骨癡。（二）證候診斷1、氣滯血瘀證：臀痛如錐，拒按，疼痛可沿大腿后側向足部放射，痛處固定，動則加重，夜不能眠。舌暗紅苔黃，脈弦。2、風寒濕阻證：臀腿疼痛，屈伸受限。偏寒者得寒痛增，肢體發(fā)涼，畏冷，舌淡苔薄膩，脈沉緊。偏濕者肢體麻木，酸痛重著，舌淡苔白膩，脈濡緩。3、濕熱蘊蒸證

3、：臀腿灼痛，腿軟無力，關節(jié)重著，口渴不欲飲，尿黃赤。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4、肝腎虧虛證：臀部酸痛，腿膝乏力，遇勞更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色無華，手足不溫，舌質淡，脈沉細；偏陰虛者面色潮紅，手足心熱，舌質紅，脈弦細數(shù)。二、治療方案（一）手法治療1、松解類手法，包括扌 袞 、按、揉、點、壓、彈撥、擦、振及被動運動等放松肌肉類手法。取穴及部位：環(huán)跳、承扶、風市、陽陵泉、委中、承山、太溪、昆侖、涌泉及臀部、下肢等。2、整復類手法，包括按揉松筋法，彈撥筋絡法，肘尖點按法，理筋整復法，舒筋活血法等。（1）按揉松筋法：患者俯臥，自然放松，術者迭掌按揉患部肌肉，反復按揉使局部肌肉由僵硬變?yōu)樗绍?，且有發(fā)熱

4、感為度。（2）彈撥筋絡法：術者以雙手拇指用力觸及梨狀肌，俯臥位局部點按彈撥揉，然后沿與肌纖維走行方向相垂直的方法來回彈撥10次左右。（3）肘尖點按法：術者屈肘以肘尖在痛點明顯處按壓3min，力量務必由輕到重，再由重到輕緩緩抬起，有較好的解痙止痛之效。（4）理筋整復法：施掌推法或深按壓法，順肌纖維方向反復推壓5-8次，力達深層，再以肘尖深壓梨狀肌2-3分鐘。（5）舒筋活血法：醫(yī)者一手扶髖臀部，一手托扶患側下肢，作屈膝屈髖、外展及旋外等被動運動，反復數(shù)次，使之滑利關節(jié)，松解粘連，最后施擦法擦熱局部。3、特色手法治療：拔伸牽拉彈撥復位法?；颊呷〗扰P位，健側下肢屈曲，患側下肢伸直，第一助手固定患者肩

5、、脊，第二助手雙手握住患側下肢踝部，兩名助手呈對抗性牽引，牽引力在同一直線上。術者位于患者背側，術者以雙手拇指用力觸及梨狀肌，俯臥位局部點按彈撥揉，然后沿與肌纖維走行方向相垂直的方法來回彈撥，可感到梨狀肌肌肉松弛，表明已經(jīng)復位。4、手法治療注意事項：（1）手法操作應由輕到重，循序漸進，忌用蠻力，以防造成新的損傷。（2）急性期應慎用彈撥、推壓等重手法，盡量采取撫摩、按揉等輕手法，待癥狀緩解再逐漸加力。（3）臀部軟組織因手法刺激，易出現(xiàn)不同程度的肢體疲勞感及短時疼痛加重等生理性保護發(fā)應，可酌情服用活血化瘀的中藥。（4）病程較長者，梨狀肌壓迫神經(jīng)干，導致下肢出現(xiàn)廢用性肌萎縮，應囑患者加強肢體功能鍛煉

6、。（二）辨證用藥中藥辨證口服1、氣滯血瘀證：治則：行氣活血，祛瘀止痛。代表方劑：逐瘀止痛湯加減。丹參、當歸、牛膝、枳殼、三七、紅花、沒藥、五靈脂、酒大黃、骨碎補、續(xù)斷、元胡、香附、土鱉蟲等。中成藥：舒筋膠囊、骨筋膠囊、金馬壯骨膠囊（院內制劑）等。2、風寒濕阻證：治則：祛風散寒除濕，活血止痛。代表方劑：獨活寄生湯加減。獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、澤蘭、狗脊、木瓜、五加皮、肉桂、茯苓、細辛、防風、秦艽等。中成藥：虎力散、鎮(zhèn)痛散（院內制劑）等。3、濕熱蘊蒸證：治則：清利濕熱，通絡止痛。代表方劑：加味二妙散。蒼術、黃柏、防己、車前子、扁蓄、蠶砂、澤瀉、忍冬藤、赤芍、伸筋草、地龍、木瓜等。中成藥：二妙散膠

7、囊等。4、肝腎虧虛證：治則：滋補肝腎，舒筋通絡，強筋壯骨。陽虛證：推薦方藥：右歸飲加減。山藥、杜仲、萸肉、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、川芎、當歸、牛膝、狗脊、桑寄生、川斷、菟絲子等。陰虛證：推薦方藥：左歸飲加減。熟地、山藥、枸杞子、女貞子、炙甘草、茯苓、補骨脂、杜仲、骨碎補、當歸等。中成藥：虎潛丸、藤黃健骨片、蛇王腰突膠囊（院內制劑）等。（三）針灸療法1、針刺法：患者呈側臥位，屈曲患肢，伸直健肢，在梨狀肌表面投影處由髂后上棘至尾骨尖作連線，在距髂后上棘3cm處作一標點，該點至股骨大轉子的連線即是，沿肌纖維走向順序排列針3針，深度約2-3寸，再刺患側大腸俞、秩邊、居髎、承扶、三陰交等穴。氣滯血瘀

8、型腰痛病配肝俞、血海、大椎、支溝、陽陵泉；風寒濕型腰痛病配陰陵泉、地機、華佗夾脊穴、腰陽關、委陽、阿是穴；肝腎虧虛型腰痛病以腎陽虛為主配太溪、命門，以肝腎陰虛為主配太溪、志室、承山等。根據(jù)不同證型采取補瀉手法，達到盡快緩解疼痛的目的。急性期以瀉法，慢性期以平補平瀉法，以有酸麻感向遠端放射為宜。針灸一天1次，每次30min。還可選取電針治療以解痙止痛。2、灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、火針等。（四）其他外治法：1、中藥熏藥、中藥涂擦、中藥熱奄包治療：（1）氣滯血瘀證選用傷科洗藥1號方（香附、地骨皮、透骨草、紅花、五加皮、申姜等）治療。（2）風寒痹阻證選用傷科洗藥2號方（烏蛇、木瓜、伸筋草、丁香、

9、紅花、川烏等）治療。（3）腎氣虧虛證選用傷科洗藥3號方（牛膝、肉桂、土蟲、川烏、附子、炙馬錢子等）治療。2、刺絡拔罐法：委中、環(huán)跳用三棱針深刺1寸，并在其周圍點刺數(shù)針放血、拔罐5min，吸出5-10mL血性分泌物或血液。3、針刀療法：（1）定位：患者取側臥患肢屈曲位，皮膚常規(guī)消毒鋪巾，選2個標記點在髂后上棘與尾骨尖連線中點和股骨頭大轉子頂部連線的外1/3為一點，此點與股骨大轉子頂連線中點為另一點處進針。用龍膽紫定位，后消毒；（2）定向：使針刀的刀口線與大血管、神經(jīng)及肌纖維走向平行，若肌纖維方向不與神經(jīng)血管平行，以神經(jīng)、血管方向為準；（3）加壓分離：右手拇食指捏住針柄，其余三指托住針體，稍加壓力

10、而不刺破皮膚，使進針點處形成一個長形凹陷，使刀口下的神經(jīng)、血管分離到刀口兩側；（4）刺入：繼續(xù)加壓，感到堅韌時，說明刀口下組織已接近病變處，稍加壓即可刺透皮膚，刺到需要深度，施行剝離手法。針刀直刺至髖臼上緣和股骨頸關節(jié)囊處；（5）起針后用苯扎氯胺貼外敷。治療7天一次。4、封閉療法：常規(guī)皮膚消毒，選取1%利多卡因注射液6mL，維生素B12注射液500mg和醋酸曲安奈德注射液15mg混合液，用7號針頭經(jīng)梨狀肌解剖投影部位刺入梨狀肌肌腹，病人訴有酸麻脹感時緩慢注入。5、穴位注射：在穴位上注射藥物的一種療法，通過穴位刺激和藥物較長時間持續(xù)性刺激穴位的雙重作用直接作用于穴位局部。常用治療梨狀肌綜合征的注

11、射藥物有三類：（1）活血祛瘀藥物，如復方丹參注射液 、當歸注射液等；（2）神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如維生素B1、B12注射液等；（3）激素、局麻藥等，如地塞米松、強的松龍、曲安奈德注射液、利多卡因注射液及普魯卡因注射液等。6、銀質針療法（1）患者取俯臥位。髂后上棘與坐骨結節(jié)下緣連線的上1/3與下2/3交界處，選準軟組織壓痛點為進針點，無菌操作下在每個進針點作0.2%利多卡因注射液皮內注射，皮丘直徑約1cm。根據(jù)患者胖瘦在進針點選擇12cm長度的銀質針緩緩垂直進針約4-8cm達梨狀肌部，出現(xiàn)下肢放射麻木感時退針5mm。并向一側偏斜25°-30°，再進針10mm，縱行分離松解坐骨神經(jīng)一側

12、3次。然后以同樣方法松解坐骨神經(jīng)另一側，最后橫行彈撥2-3次。坐骨結節(jié)上部（6枚，針距為1.0-1.5cm）分2行呈弧形直刺達骨膜。（2）梨狀肌在股骨大粗隆尖部附著處選準軟組織壓痛點（單側約4枚）。無菌操作下在每個進針點作0.2%利多卡因注射液皮內注射，皮丘直徑約1cm。選擇10-12cm。長度的銀質針分別刺人皮丘，向病變方向作直刺或斜刺，經(jīng)過軟組織病變區(qū)，直達大粗隆尖端部附著處，引出較強針感。（3）在每一支銀針的圓球形針尾上裝一艾球點燃，艾球直徑2cm，燃燒時患者自覺有來自深層組織的溫熱感。若艾球燃燒加熱值高峰時，因針體選擇欠長會使針眼周圍皮膚產(chǎn)生灼痛難忍，此時可用備好的生理鹽水的20mL注

13、射器將水從針頭噴出直至高熱的針柄，瞬間即可降溫而消除灼痛。但切勿使用酒精代替生理鹽水，以免引燃酒精發(fā)生燙傷。（4）艾火熄滅后，待針身余熱冷卻后方可起針，針眼涂以2%碘酒讓其暴露，3天內不接觸水和不潔物，在同一個病變治療區(qū)僅作1次熱灸治療。多個病變區(qū)域的治療，間隔時間以2-3周為宜。（五）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等。（六）運動療法1、做髖關節(jié)的內外旋、內收外展的被動鍛煉。在做鍛煉的時候患者仰臥床上，患肢屈膝屈髖，亦可做雙手推膝關節(jié)及患側髖的內旋活動，每日5-10min。2、患側下肢力量鍛煉。如空蹬練習法，患者仰臥位，先做踝關節(jié)跖屈背伸活動，然后屈髖屈膝用力向斜上方進行蹬

14、腿動作，每日3-5次，每次15-20下。3、腰背肌功能鍛煉。如五點支撐法、三點支撐法、燕飛法等鍛煉應遵循循序漸進的原則，以不勞累和額外增加痛苦為度，禁止做蛙跳動作。（七）其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療（如甘露醇注射液、注射用七葉皂苷鈉注射液等）。（八）手術治療：可采用梨狀肌松解術治療。（九）護理1、一般護理 患者入院后給予常規(guī)檢查，了解全身情況。保持病區(qū)內的安靜、清潔、溫度適宜，給患者提供舒適的休息環(huán)境。急性期患者應臥床休息，保持患肢在外展外旋位，避免髖關節(jié)的旋轉動作，使梨狀肌處于放松狀態(tài)，有利于水腫的消除和疼痛的盡快緩解。向患者詳細介紹治療

15、的目的、方法及注意事項，取得配合。2、疼痛護理 觀察患者疼痛性質、部位及規(guī)律，做好疼痛評估。注意臀部及下肢的防風、保暖，避免不良刺激。必要時遵醫(yī)囑給予通絡止痛、活血化瘀的藥物。用藥時應向患者說明藥物的功效、注意事項及不良反應。3、心理護理 深入病房主動與患者溝通，鼓勵患者提出疑問，及時解除心理障礙。向患者講解有關于梨狀肌綜合征的相關知識，耐心、細致地幫助患者正確地對待疾病，消除個別患者因疾病引起的恐懼或對治療效果的疑慮。也有患者對治療的期望值過高，護士也應因人而異地進行心理護理，使患者保持正確、良好的心態(tài)，積極地配合治療。4、治療后的護理囑患者平臥休息后，適度下床活動。觀察治療處是否干燥、清潔，周圍皮膚有無紅腫、