脛骨平臺骨折治療分型

1、脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折 分型及治療分型及治療脛骨平臺應用解剖特點： 脛骨平臺亦稱脛骨髁，內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)脛骨平臺亦稱脛骨髁，內(nèi)側(cè)較外側(cè)大，關節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)側(cè)高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約側(cè)高且較小，形似馬鞍，呈凸形。從前向后有大約1010的傾斜的傾斜 。 平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。平臺正中的髁間隆突，為交叉韌帶附著點。 成人脛骨近端主要為松質(zhì)骨。成人脛骨近端主要為松質(zhì)骨。 脛骨平臺的關節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)脛骨平臺的關節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨較股骨髁薄弱，外側(cè)骨皮質(zhì)較內(nèi)側(cè)薄弱。薄弱。致傷原因1 1、外翻應力、外翻應力 外髁骨折外髁

2、骨折2 2、垂直壓力、垂直壓力 T T型或型或Y Y型骨折型骨折3 3、內(nèi)翻應力、內(nèi)翻應力 內(nèi)髁骨折內(nèi)髁骨折 輕微創(chuàng)傷輕微創(chuàng)傷 老年人老年人 高能量創(chuàng)傷高能量創(chuàng)傷 中青年中青年后果后果1 1、單側(cè)髁骨折下陷，致膝關節(jié)向該側(cè)傾斜，為外翻或內(nèi)翻畸形、單側(cè)髁骨折下陷，致膝關節(jié)向該側(cè)傾斜，為外翻或內(nèi)翻畸形2 2、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性、髁骨折劈裂下陷，使脛骨平臺關節(jié)不平滑，繼而可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)炎3 3、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側(cè)副韌帶亦、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷，以及髁下陷后，該側(cè)副韌帶亦相對松弛，造成膝關節(jié)不穩(wěn)定相對松弛，造成膝關節(jié)不穩(wěn)定4

3、 4、關節(jié)內(nèi)出血，出血與髕上囊粘連，使膝關節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙、關節(jié)內(nèi)出血，出血與髕上囊粘連，使膝關節(jié)屈伸功能發(fā)生障礙脛骨平臺骨折分類：以骨折的以骨折的x x線表現(xiàn)為分型依據(jù)：線表現(xiàn)為分型依據(jù)：脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：脛骨平臺骨折的分類多種多樣，如：HohlHohl和和MooreMoore分型，分型，SchatzkerSchatzker分型，分型，AOAO分型，分型，SchulakSchulak和和GunnGunn分型等。最常用分型等。最常用的為的為SchatzkerSchatzker分型。分型。Schatzker分型型（單純劈裂型）：典型的楔形骨折，向外下移位型（單純劈裂型）：典型的楔

4、形骨折，向外下移位型（劈裂合并壓縮骨折）型（劈裂合并壓縮骨折）: :側(cè)方的楔形骨折移位，并有關節(jié)面的側(cè)方的楔形骨折移位，并有關節(jié)面的向下移位向下移位型（單純中央壓縮骨折）：皮質(zhì)完整，關節(jié)面壓縮型（單純中央壓縮骨折）：皮質(zhì)完整，關節(jié)面壓縮型（內(nèi)髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨型（內(nèi)髁骨折）：可以是單純楔形骨折，也可以是粉碎或壓縮骨折折型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好型（雙髁骨折）：干骺端和骨干連續(xù)性良好型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離型（伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折）：干骺端和骨干分離關節(jié)鏡下分型關節(jié)鏡下分型 Schatzker Schatzker

5、 分型適合作為術前診斷分型適合作為術前診斷, ,明確骨折基本情況明確骨折基本情況, ,制訂治制訂治療方案療方案 關節(jié)鏡下分型適合作為術中和術后的最終診斷關節(jié)鏡下分型適合作為術中和術后的最終診斷, ,對術前診斷對術前診斷起補充和糾正作用起補充和糾正作用, ,尤其對一些尤其對一些X X 平片上無法發(fā)現(xiàn)的損傷平片上無法發(fā)現(xiàn)的損傷, ,有很好的有很好的診斷作用診斷作用, ,便于手術醫(yī)師更有針對性地進行骨折的復位和固定便于手術醫(yī)師更有針對性地進行骨折的復位和固定, ,提高提高術后康復的效果。術后康復的效果。 ( (一一) ) 裂紋型裂紋型 平臺軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細線狀裂縫平臺軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細線狀裂縫

6、, ,探針很難插入縫隙內(nèi)。探針很難插入縫隙內(nèi)。 有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋有時縫隙表面由少量血性纖維素滲出物覆蓋, ,觀察較困難。觀察較困難。 因骨折無移位因骨折無移位, ,不需復位不需復位, ,直接將骨折塊采用直接將骨折塊采用1 12 2 枚帶墊圈枚帶墊圈的松質(zhì)骨拉力螺釘固定。的松質(zhì)骨拉力螺釘固定。 ( (二二) ) 邊緣型邊緣型 骨折線處于平臺邊緣骨折線處于平臺邊緣, ,常被半月板覆蓋常被半月板覆蓋, ,需用探針牽開觀察。需用探針牽開觀察。 骨折無明顯移位骨折無明顯移位,X ,X 片上往往難以發(fā)現(xiàn)。片上往往難以發(fā)現(xiàn)。 由于平臺邊緣的骨折處于非負重區(qū)由于平臺邊緣的骨折處于非負重區(qū)

7、, ,骨折塊較小骨折塊較小, ,可不作內(nèi)可不作內(nèi)固定固定, ,不影響術后的不負重功能訓練。不影響術后的不負重功能訓練。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022 2:21:21 AM11、人總是珍惜為得到。2022-2-52022-2-52022-2-5Feb-225-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。2022-2-52022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 202213、

8、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月5日星期六2022-2-52022-2-52022-2-515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-52022-2-52022-2-52/5/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-52022-2-5February 5, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-5 ( (三三) ) 裂隙型裂隙型 多見于多見于X X線分

9、型的劈裂型骨折線分型的劈裂型骨折, ,骨折線較寬骨折線較寬, ,深達皮質(zhì)下松質(zhì)深達皮質(zhì)下松質(zhì)骨。骨。 手術時與關節(jié)面平行鉆入導針固定骨塊手術時與關節(jié)面平行鉆入導針固定骨塊, ,沿導針用空心自攻沿導針用空心自攻拉力螺釘固定拉力螺釘固定, ,螺釘應位于關節(jié)面下螺釘應位于關節(jié)面下5mm5mm。 ( (四四) ) 塌陷型塌陷型 累及平臺負重區(qū)域累及平臺負重區(qū)域, ,有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉, ,猶如陷猶如陷阱阱 , ,探針有時無法觸及其底部。探針有時無法觸及其底部。 撬撥復位恢復關節(jié)面平整撬撥復位恢復關節(jié)面平整, ,使塌陷骨塊與周圍高度差不超過使塌陷骨塊與周圍高度差不超過2

10、mm2mm，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固定，植骨或骨水泥充填缺損，螺釘或支撐鋼板固定 ( (五五) ) 劈裂塌陷型劈裂塌陷型 塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時存在。塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時存在。 處理時先通過牽引、撬撥或?qū)б魍祈攺臀弧Ｊ褂弥武撎幚頃r先通過牽引、撬撥或?qū)б魍祈攺臀弧Ｊ褂弥武摪逡詧詮姽潭ò逡詧詮姽潭? ,或使用外固定支架固定。或使用外固定支架固定。 ( (六六) ) 粉碎型粉碎型 整個平臺關節(jié)面被分為若干碎骨塊整個平臺關節(jié)面被分為若干碎骨塊, ,松質(zhì)骨暴露松質(zhì)骨暴露, ,多數(shù)伴有多數(shù)伴有半月板或其它結構損傷。半月板或其它結構損傷。 處理時只能將主要負重面的骨塊撬撥

11、復位處理時只能將主要負重面的骨塊撬撥復位, ,再在脛骨上端再在脛骨上端作有限切開作有限切開, ,采用支持鋼板和松質(zhì)骨拉力螺釘作堅強內(nèi)固定采用支持鋼板和松質(zhì)骨拉力螺釘作堅強內(nèi)固定, ,或用外或用外固定支架固定。關節(jié)面下的脛骨缺損用自體松質(zhì)骨或同種異體骨植固定支架固定。關節(jié)面下的脛骨缺損用自體松質(zhì)骨或同種異體骨植骨填充。骨填充。 ( (七七) ) 脛骨棘骨折脛骨棘骨折 關節(jié)鏡下可見前交叉韌帶關節(jié)鏡下可見前交叉韌帶(ACL) (ACL) 充血充血, ,探針探查可見探針探查可見ACL ACL 松松弛弛, ,其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉(zhuǎn)其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉(zhuǎn), ,撕脫骨塊大小、方向不一撕脫

12、骨塊大小、方向不一, ,骨折處有鮮血溢出骨折處有鮮血溢出 治療時可自脛骨前下方偏內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)治療時可自脛骨前下方偏內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì), ,向脛骨棘方向鉆通隧向脛骨棘方向鉆通隧道道, ,在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過在鏡下以鋼絲或不可吸收縫線穿過ACL ACL 及骨片接合部或橫穿骨及骨片接合部或橫穿骨片片, ,再穿過隧道再穿過隧道, ,至脛骨前下方骨孔處打結固定至脛骨前下方骨孔處打結固定 ( (八八) ) 合并骨折型合并骨折型 少數(shù)病例可在鏡下發(fā)現(xiàn)股骨或髕骨骨軟骨骨折少數(shù)病例可在鏡下發(fā)現(xiàn)股骨或髕骨骨軟骨骨折, ,損傷部位在損傷部位在骨折的脛骨平臺對應的股骨髁或髕骨側(cè)方骨折的脛骨平臺對應的股骨髁或髕骨側(cè)方,

13、 ,較表淺較表淺, ,在一般在一般X X 片上不片上不易發(fā)現(xiàn)。易發(fā)現(xiàn)。如發(fā)生在髕骨或股骨髁面如發(fā)生在髕骨或股骨髁面, ,損傷較小損傷較小, ,僅作刨削處理。若骨折較大僅作刨削處理。若骨折較大, ,有明顯裂隙有明顯裂隙, ,不處理將影響關節(jié)面的整合性不處理將影響關節(jié)面的整合性, ,則可選用可吸收螺釘或則可選用可吸收螺釘或同種異體骨螺釘同種異體骨螺釘, ,在關節(jié)鏡下作有限切開內(nèi)固定在關節(jié)鏡下作有限切開內(nèi)固定1 1、詢問病史、詢問病史2 2、查體查體3 3、x x光檢查光檢查4 4、MRIMRI、螺旋、螺旋CTCT及三維重建及三維重建5 5、動脈造影、動脈造影 診斷查體查體 判斷局部軟組織損傷的最精

14、確的方法：應重點注意軟組織判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷深深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。圖圖 評價肢體神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側(cè)副韌帶損傷，評價肢體神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷血管損傷和側(cè)副韌帶損傷，檢查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽檢查足背動脈、判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。拉痛。 踝肱動脈指數(shù)踝肱動脈指數(shù) 小于小于0.90.9，提示動脈損傷（正常大于，提示動脈損傷（正常大于1.11.1）診斷診斷脛骨

15、平臺骨折的治療目標脛骨平臺骨折的治療目標： 1 1、獲得平整的關節(jié)面、獲得平整的關節(jié)面 2 2、正常的力線、正常的力線 3 3、穩(wěn)定的關節(jié)、充分的軟組織愈合、穩(wěn)定的關節(jié)、充分的軟組織愈合 4 4、功能范圍的活動、功能范圍的活動 5 5、最終避免繼發(fā)退行性骨關節(jié)炎、最終避免繼發(fā)退行性骨關節(jié)炎非手術治療：非手術治療：1 1、骨牽引、骨牽引 少用少用2 2、手法復位石膏、支具固定、手法復位石膏、支具固定手術治療：手術治療：1 1、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內(nèi)固定、切開精確復位螺釘或螺釘、鋼板內(nèi)固定2 2、外固定架治療、外固定架治療3 3、關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折復位內(nèi)固定、關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折

16、復位內(nèi)固定治療方法治療方法關節(jié)鏡輔助下復位內(nèi)固定術 優(yōu)點優(yōu)點： 1 1、手術創(chuàng)傷小、手術創(chuàng)傷小, ,能直接觀察到關節(jié)內(nèi)結構的損傷能直接觀察到關節(jié)內(nèi)結構的損傷 2 2、監(jiān)視關節(jié)軟骨與骨的復位、監(jiān)視關節(jié)軟骨與骨的復位, ,提高復位的準確性提高復位的準確性, ,避免或減輕創(chuàng)避免或減輕創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生傷性關節(jié)炎的發(fā)生; ; 3 3、 確保內(nèi)固定可靠合理確保內(nèi)固定可靠合理, ,允許早期不負重的功能訓練允許早期不負重的功能訓練, ,防止關防止關節(jié)僵直節(jié)僵直, ,有助于關節(jié)功能的恢復有助于關節(jié)功能的恢復手術指征手術指征 目前爭論較多，無統(tǒng)一標準目前爭論較多，無統(tǒng)一標準 任何導致關節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要

17、切開復位內(nèi)固定任何導致關節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要切開復位內(nèi)固定 HokonenHokonen提出：提出： 關節(jié)面塌陷關節(jié)面塌陷2mm2mm，或平臺增寬，或平臺增寬5mm5mm 還需考慮：患者年齡、既往生活質(zhì)量、生活能力、合并內(nèi)科疾病及還需考慮：患者年齡、既往生活質(zhì)量、生活能力、合并內(nèi)科疾病及患患者期望值，醫(yī)生經(jīng)驗、器械條件。者期望值，醫(yī)生經(jīng)驗、器械條件。手術時機手術時機 急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。 一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于三型骨折，均為高能量損傷，

18、手術時機必須進行調(diào)整，比較復三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調(diào)整，比較復雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。 如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發(fā)生縮短或者移位。此型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引，最好應用外固定架進行跨關節(jié)固定，直時，應對骨折進行牽引，最好應用外固定架進行跨關節(jié)固定，直到手術為止。到手術為止。 術前準備術前準備術前注意了解肢體神經(jīng)和血管是否受損，排除身體其

19、它部位骨折術前注意了解肢體神經(jīng)和血管是否受損，排除身體其它部位骨折術前常規(guī)攝患膝前后位與側(cè)位術前常規(guī)攝患膝前后位與側(cè)位X X線片線片三維三維CTCT重建有助于手術入路、復位和內(nèi)固定方案的確定重建有助于手術入路、復位和內(nèi)固定方案的確定膝關節(jié)膝關節(jié)MRIMRI檢查，有助于了解關節(jié)內(nèi)組織結構的損傷檢查，有助于了解關節(jié)內(nèi)組織結構的損傷患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術患肢妥善固定，并適當抬高，閉合性骨折宜腫脹減輕后手術手術方法手術方法 神經(jīng)阻滯麻醉下行膝關節(jié)鏡的前方內(nèi)外側(cè)標準切口進行關節(jié)神經(jīng)阻滯麻醉下行膝關節(jié)鏡的前方內(nèi)外側(cè)標準切口進行關節(jié)腔探查、全面了解膝關節(jié)腔內(nèi)情況腔探查、全面了解

20、膝關節(jié)腔內(nèi)情況 詳細探查骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以詳細探查骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度，以及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷及是否存在半月板和前后交叉韌帶損傷 根據(jù)鏡下觀察進行相應的關節(jié)腔內(nèi)處理，如半月板部分切除，根據(jù)鏡下觀察進行相應的關節(jié)腔內(nèi)處理，如半月板部分切除，骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等骨或軟骨碎片、血凝塊的取出等手術方法手術方法 對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關節(jié)屈曲磨合，初對移位骨折，牽引下，推擠骨折塊和關節(jié)屈曲磨合，初步復位骨折塊，若關節(jié)面仍欠平整時，可進行撬撥復位步復位骨折塊，若關節(jié)面仍欠平整時，可進行撬撥復位 復位滿意后，轉(zhuǎn)入復位滿意后，轉(zhuǎn)入

21、克氏針數(shù)枚暫時固定骨折塊，克氏針數(shù)枚暫時固定骨折塊，“C”C”臂臂正正側(cè)位透視確認，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區(qū)側(cè)位透視確認，順著克氏針旋入空心螺釘，亦可鋼板固定，缺損區(qū)植骨或骨水泥填充植骨或骨水泥填充 鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關節(jié)面，更不可進入關節(jié)腔，螺釘鏡下監(jiān)視螺釘不能侵及關節(jié)面，更不可進入關節(jié)腔，螺釘加壓要恰當，既要達到關節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂，若骨加壓要恰當，既要達到關節(jié)面平整，又不致發(fā)生骨折塊碎裂，若骨骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺骺未閉合時螺釘還不能通過骨骺手術方法手術方法 對交叉韌帶撕脫性骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂一期修復對交叉韌帶撕脫性骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂一

22、期修復 對合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術對合并半月板損傷，可一期行半月板切除或縫合術 對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，對合并交叉韌帶的處理，對交叉韌帶挫傷而非完全斷裂時，可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進行二期韌可不予處理，若交叉韌帶完全斷裂，則骨折愈合后進行二期韌帶重建帶重建 術畢常規(guī)留置關節(jié)腔負壓引流裝置，再次術畢常規(guī)留置關節(jié)腔負壓引流裝置，再次“C”C”臂機透視證實臂機透視證實骨折復位位置正確，固定良好骨折復位位置正確，固定良好撬撥復位的原理病例病例1 1術前術前病例病例1 1 術后術后病例病例2 2術前術前病例病例2 2術后術后處理彈力繃帶適

23、度加壓，并結合患膝冰敷彈力繃帶適度加壓，并結合患膝冰敷48 h關節(jié)腔負壓引流裝置于術后關節(jié)腔負壓引流裝置于術后2448 h拔出拔出抬高患肢，并根據(jù)術中情況決定是否加用外固定以及應用時間抬高患肢，并根據(jù)術中情況決定是否加用外固定以及應用時間堅持堅持“早鍛煉、晚負重早鍛煉、晚負重”的原則的原則其它，包括術后常規(guī)靜脈抗炎、止血治療和及時復查其它，包括術后常規(guī)靜脈抗炎、止血治療和及時復查X線平片等線平片等并發(fā)癥并發(fā)癥 早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成早期：軟組織壞死、感染、下肢深靜脈血栓形成 晚期：內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、晚期：內(nèi)固定物性疼痛、固定失效、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、畸形愈合、不愈合、關節(jié)纖維化、強直等畸形愈合、不愈合、關節(jié)纖維化、強直等脛骨平臺骨折手術療效不佳的分析一、一、手術適應證及時機選擇不當手術適應證及時機選擇不當二、二、術前檢查不完善術前檢查不完善三、三、內(nèi)固定選擇不當內(nèi)固定選擇不當四、四、未充分植骨未充分植骨五、五、術中復位不佳術中復位不佳六、六、合并側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶修復不確實合并側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶修復不確實七、七、膝關節(jié)鍛煉及負重不適度