致命性急性胸痛的診斷和鑒別ppt課件

1、 致命性胸痛有臨床變異性大、治療時(shí)效性強(qiáng)、致死致殘率高的特點(diǎn)。早期識(shí)別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。急性胸痛是急診科常見就診癥狀，由于涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼與神經(jīng)等多個(gè)器官系統(tǒng)疾病，常需診斷及鑒別診斷。 致命性胸痛致命性胸痛包括： 急性冠脈綜合征（ACS） 肺栓塞 主動(dòng)脈夾層 張力性氣胸 心包填塞等等 致命性胸痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。診斷及鑒別依賴一、病史二、體格檢查三、輔助檢查 心電圖檢查 、超聲心動(dòng)圖 、胸部放射線檢查 、肌鈣蛋白、D-二聚體、血?dú)鈾z測(cè) 、CT檢查 等急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS） 發(fā)作性胸部悶痛、壓迫感

2、或憋悶感，向上肢、后背部或頸部放散，勞累及情緒激動(dòng)后誘發(fā)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或硝酸甘油可緩解。應(yīng)高度懷疑ACS，尤其是既往高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、冠心病家族史的患者。如持續(xù)時(shí)間超過20 min未緩解，需考慮心肌梗死的可能性。 肺栓塞肺栓塞 胸痛伴活動(dòng)后氣短或咯血，休息后緩解，需考慮肺栓塞的可能。尤其是具有長(zhǎng)途飛行史、下肢靜脈炎、骨折、手術(shù)后下床活動(dòng)史、臥床、服用避孕藥病史的患者。 主動(dòng)脈夾層及大血管疾病主動(dòng)脈夾層及大血管疾病 持續(xù)性劇烈撕裂樣胸痛，伴后背部疼痛，血壓明顯升高者，考慮主動(dòng)脈夾層或其他大血管疾病的可能。尤其是具有大血管疾病家族史的患者。 主要通過血壓數(shù)值及四肢血壓是否

3、對(duì)稱、有無心臟雜音、肺動(dòng)脈第二音是否亢進(jìn)、雙肺呼吸音是否對(duì)稱、胸腹部有否異常血管雜音、下肢周徑是否存在不對(duì)稱、有否靜脈炎或水腫等情況，對(duì)大血管疾病及肺栓塞、心包填塞、氣胸等進(jìn)行鑒別。 心電圖檢查心電圖檢查 1、對(duì)于心電圖典型的ST段抬高或壓低的改變易于識(shí)別。但需注意的是，心電圖的改變一定要結(jié)合病史進(jìn)行解讀，避免“就圖論圖”。2、就診時(shí)心電圖正常者，需入院6h或胸痛后612 h復(fù)查心電圖。如患者持續(xù)胸痛, 或需應(yīng)用硝酸甘油緩解，應(yīng)盡早復(fù)查心電圖。 心電圖ST段抬高的改變可見于典型急性心肌梗死患者，也可見于急性心肌炎、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等少見情況。心肌炎引起廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，多表現(xiàn)為ST-

4、T凹面向下抬高或壓低的表現(xiàn)，少數(shù)心肌炎可呈現(xiàn)類似典型ST段抬高心肌梗死樣改變及其演變過程，發(fā)生機(jī)制不詳。故上述疾病的鑒別不僅要關(guān)注心電圖變化，還需結(jié)合病史、危險(xiǎn)因素及其他輔助檢查。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙有助于缺血性心臟病的診斷。升主動(dòng)脈根部的增寬及內(nèi)膜片狀影有助于大血管疾病的診斷。右心負(fù)荷的增重、肺動(dòng)脈高壓有助于肺栓塞的診斷。 胸部放射線檢查胸部放射線檢查 胸部放射線檢查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外縱膈增寬、肺動(dòng)脈段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的診斷。 肌鈣蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白檢測(cè)1、已成為心肌梗死診斷的必要條件。2、對(duì)就診時(shí)肌鈣蛋白正常者，仍需6 h或胸 痛后6

5、12h重復(fù)觀察肌鈣蛋白變化。肌鈣蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白檢測(cè)3、肌鈣蛋白升高并不意味著一定發(fā)生心肌梗死，血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌梗死，非血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌損傷。4、急性心肌梗死引起的肌鈣蛋白升高，多存在短時(shí)間內(nèi)的起落變化。而其他原因所致肌鈣蛋白的升高起落變化不典型。主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、腎功能不全、快速及緩慢性心律失常等均可導(dǎo)致肌鈣蛋白升高，需與心肌梗死鑒別。D-二聚體二聚體 升高主要提示體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、ACS均可導(dǎo)致D-二聚體升高，此外，炎癥、腫瘤等也可致其升高。D-二聚體陰性排除診斷價(jià)值高，陰性有助于除外急性肺栓塞。 血?dú)夥治鰴z測(cè)血?dú)夥治鰴z測(cè) 對(duì)于肺栓塞的診斷具有一定幫助。 CT檢查檢查 1、對(duì)于高度懷疑大血管疾病及肺栓塞的患者應(yīng)行大血管CT及肺血管CT檢查。2、冠脈CT /血管成像（CTA） 冠脈CTA對(duì)診斷冠脈管腔狹窄的靈敏度（91%99%）及特異性（74%96%）均很高，平均陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)97%。由于其較高的冠心病陰性排除診斷價(jià)值，除用于可疑冠心病的篩查以外，逐漸引入對(duì)可疑ACS患者的早期診斷中。尤其用于發(fā)生冠心病或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)中低危人群。有研究顯示，應(yīng)用CTA作為篩查ACS工具，