家庭醫(yī)生式服務(wù)工作內(nèi)容及流程

1、家庭醫(yī)生式服務(wù)工作內(nèi)容及流程（一）“健康狀況早了解”一一個人健康評估及規(guī)劃首先為居民建立健康檔案，根據(jù)居民個人健康信息，每年年初對其進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂 1份目標(biāo)明確、 操作性強的個性化的健康規(guī)劃。使居民不僅知道自己的健康狀況，同 時知道如何自我干預(yù)。并在年底服務(wù)完成后，進行效果評估，并調(diào)整 下一年服務(wù)規(guī)劃。（二）“健康信息早知道”一一健康“點對點”管理服務(wù)。根據(jù)簽約家庭健康狀況，提供有針對性的健教資料，及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份，并做好知識解讀。及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于 1

2、份。根據(jù)居民需求，定期通過電話等肓記入健康檔案根據(jù)民民反饋，提供相關(guān)健康信息式告知居民施時調(diào)整健康14信息內(nèi)容（三）“分類服務(wù)我主動”健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對象，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于 4次。（四）“貼心服務(wù)我上門”對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。上門服務(wù)內(nèi)容可包括：查體、康復(fù)、護理、中醫(yī)適宜技術(shù)?？锩裉岢鲂枨髾C構(gòu)為符合條件的人員提供服勞記入健康檔案（五）“慢病用藥可優(yōu)惠”一對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、 腦卒中的藥品，取消個人先行負(fù)擔(dān)的 10嘯用。以上服務(wù)為基本服務(wù)項目家庭醫(yī)生式服務(wù)工作流程（一）宣傳。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián) 系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。（二）簽約。 按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂北京市 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書并存放于家庭健康檔案 中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下， 選擇具體所需的服務(wù)項目。原則上為一年一簽。（三）服務(wù)。 按照協(xié)議約定，各團隊落實各項服務(wù)承諾，并將各類 服務(wù)詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。（四）評價。 各團隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根 據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進行不斷改進及提高。（五）總結(jié)