巴州母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目巴州母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)申請(qǐng)單位 :地址：機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：婚前醫(yī)學(xué)檢查節(jié)育手術(shù)、終止妊娠手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印本及正、副本；有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)；法定代表人證書(shū)復(fù)印件；申請(qǐng)單位：（章）年月日巴州母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)巴州衛(wèi)生局制申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）核準(zhǔn)登記號(hào)申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式全民集體私人中外合資合作其他（）隸屬中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟

2、）屬省轄市區(qū)、關(guān)系地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于村屬其他（）主管單位名稱1/10服務(wù)對(duì)象社會(huì) 內(nèi)部境外人員社會(huì) +境外人員（）機(jī)構(gòu)地址分支機(jī)構(gòu)名稱地址電話傳真郵政編碼法姓名性別 男女主姓名性別 男 女定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表責(zé)人最高學(xué)歷人最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床巡診 其他床位數(shù)張建筑面積業(yè)務(wù)用房面積備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)科室設(shè)置情況表在中劃 “”代碼診療科目備注代碼診療科目備注2/10 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01 青春期保健 01.02 圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.03 更年期保健 01.04 婦女心理行為 08.眼科

3、01.05 婦女營(yíng)養(yǎng) 01.06 女職工職業(yè)保健 09.耳鼻咽喉科 01.07 其他 10.口腔科 02. 兒童保健科 02.01集體兒童保健 11.皮膚科 02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育 02.03兒童營(yíng)養(yǎng) 12.精神科 02.04兒童心理行為 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06 兒童康復(fù) 02.07其他 14.麻醉科（手術(shù)室） 03.婚檢?？?15.01常規(guī)檢驗(yàn) 03.01男性婚檢 15.02生化檢驗(yàn) 03.02女性婚檢 15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn) 04.婦產(chǎn)科 15.04臨床免疫 04.01婦科 15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)分子檢驗(yàn) 04.02 產(chǎn)科 04.03 計(jì)劃生育 15.06其它

4、 04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 16.病理科 04.06 其他 17.醫(yī)學(xué)影像科 05.兒科 17.01X 線診斷專業(yè) 05.01新生兒急救 17.02超聲診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 17.03心電診斷專業(yè) 05.03小兒消化 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.04小兒呼吸 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.05小兒心臟病 17.06其它 05.06 小兒腎病 05.07 小兒血液病 05.08 小兒神經(jīng)病學(xué) 18.中醫(yī)科 05.09 小兒內(nèi)分泌 05.10 小兒遺傳病 19.其它 05.11 小兒免疫 05.12 小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治 05.13 其它人員 (人數(shù) )

5、情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)3/10婦 女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保 健科兒 童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保 健科婚 檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專 科女 男女 男女 男女男女男婦主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士產(chǎn)科兒主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科遺 傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科 室沁 尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專 科檢主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員驗(yàn)科醫(yī) 技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科 室護(hù) 理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專 業(yè)母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)

6、前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)（ 1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（ 1） B 型超聲診斷儀備4/10項(xiàng)（ 2）男、女婚檢常規(guī)器械（ 2）普通雙目、三筒研究顯微目鏡名（ 3）聽(tīng)診器、血壓、體重（ 3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥稱計(jì)箱（ 4）化驗(yàn)和 X 光機(jī)輔助設(shè)（ 4）普通電冰箱、普通離心機(jī)備（ 5）其它（ 5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（ 6）超凈工作臺(tái)（ 1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（ 7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（ 2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)（ 8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱備（ 3）照明燈、紫外線消毒（ 9）低壓、高壓電泳儀燈（ 4）常用消毒藥品或制劑（ 10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（ 5）必備搶救設(shè)施及物品（ 11）普通天平、分析天平（ 6）手術(shù)包（ 12）PCR 熱循環(huán)儀、液體混合器（ 7）供血、配血、輸血設(shè)（ 13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾備器（ 8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（ 14）三用紫外分析儀（ 9）消毒設(shè)施（高壓滅菌（ 15）紫外分光、熒光分光光度鍋）計(jì)（