臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度

1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度第一章 總 那么第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，指導(dǎo)各科室更好的開展臨床路徑工作，根據(jù)衛(wèi)生部?臨床路徑管理指導(dǎo)原那么?等文件要求，特制定本管理制度。 第二條 各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。 第二章 臨床路徑的組織管理第三條 臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主任及專家委員會成員任成員。 第四條 管理委員會履行以下職責(zé)： 一臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度； 二協(xié)調(diào)臨床路

2、徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；三確定實(shí)施臨床路徑的病種； 四審核臨床路徑文本； 五組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； 六審核臨床路徑的評價結(jié)果與改良措施。 第五條 臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財務(wù)部主任任成員。指導(dǎo)評價小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。 第六條 指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：一對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；二制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序； 三對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析； 四根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改良措施。 第七條

3、 各科室成立實(shí)施小組，由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，護(hù)理長任副組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)： 一負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； 二負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科、財務(wù)部等制訂臨床路徑文本； 三結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； 四參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 第八條 各科室實(shí)施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室科秘書擔(dān)任。個案管理員履行以下職

4、責(zé)： 一負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)； 二牽頭臨床路徑文本的起草工作； 三指導(dǎo)每日臨床路徑診療工程的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通； 四根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章 臨床路徑的選擇與制訂第九條 各科室應(yīng)當(dāng)按照以下原那么選擇實(shí)施臨床路徑的病種： 一外科專業(yè)以衛(wèi)生部?外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑?并結(jié)合本院實(shí)際情況選擇5個以上病種進(jìn)入臨床路徑。 二內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病12個病種進(jìn)入臨床路

5、徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎包括1歲以上的兒童、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個病種，每一病種至少年收治總數(shù)達(dá)20例以上。 三治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少； 第四章 臨床路徑的實(shí)施第十條 各科室在臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反應(yīng)情況、開展例數(shù)上報醫(yī)務(wù)部,培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： 一臨床路徑根底理論、管理方法和相關(guān)制度； 二臨床路徑主要內(nèi)容包括具體用藥、輔助檢查等、實(shí)施方法和評價制度。 第十一條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照

6、以下流程實(shí)施： 一經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估,并經(jīng)科室臨床路徑實(shí)施小組討論后實(shí)施；二符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療工程，向患者介紹住院期間為其提供診療效勞的方案，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組； 三相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療效勞方案含術(shù)前考前須知以及需要給予配合的內(nèi)容； 四經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療工程完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； 五臨床路徑表中的診療工程完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)

7、在相應(yīng)的簽名欄簽名。 第十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療工程。 第十三條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： 一在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； 二在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 三發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； 四其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第十四條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療效勞的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路

8、徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 一記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。 二分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。 三報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。 四討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行

9、重點(diǎn)討論。 第五章 醫(yī)、護(hù)、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工 第十五條、醫(yī)療分工：  一負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。二負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。  三結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。 四參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 五及時反應(yīng)臨床路徑運(yùn)行情況。  第十六條 護(hù)理分工：   一協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工

10、作，負(fù)責(zé)采取各種檢驗標(biāo)本。  二認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理制度，護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地完成各項護(hù)理工作，做好查對及交接班工作防止過失、事故的發(fā)生。  三做好根底護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理和服藥護(hù)理。在護(hù)師指導(dǎo)下努力掌握運(yùn)用護(hù)理程序，實(shí)施整體護(hù)理。  四經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告。   第十七條 檢驗科分工：  一遵醫(yī)囑認(rèn)真做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。 二嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與制度，認(rèn)真履行技術(shù)操作規(guī)程

11、，核對檢驗結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗的技術(shù)操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴(yán)防過失事故。 三負(fù)責(zé)劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領(lǐng)、報銷等工作。  四認(rèn)真做好收集和采取標(biāo)本、登記發(fā)送報告單工作認(rèn)真核對，做到正確無誤。 五做好檢驗登記工作，擔(dān)任一定的檢驗器材的洗刷、做好消毒隔離工作。  第十八條 放射科分工： 一認(rèn)真做好路徑病人的檢查和登記工作。 二負(fù)責(zé)路徑病人X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。 三參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會。 四加強(qiáng)與臨床

12、科室密切聯(lián)系不斷提高診斷符合率。  第十九條 B超、心電圖室分工： 一負(fù)責(zé)日常路徑病人“B超及心電圖的臨床診斷、體檢工作并認(rèn)真做好登記。 二參加臨床路徑相關(guān)會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。 三加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，協(xié)助整理資料， 負(fù)責(zé)病例隨訪。 四經(jīng)常對本科的儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作。  第二十條 藥房分工： 一根據(jù)臨床需要編制藥品采購方案，做好藥品采購、保管、供給工作。  二指導(dǎo)和參加藥品的調(diào)配、制劑工作，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作

13、規(guī)程，嚴(yán)防過失事故。 三按分工負(fù)責(zé)藥品的預(yù)算、清領(lǐng)、分發(fā)、保管、采購、報銷、回收、登記、統(tǒng)計工作。 四檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理，并向上級報告。  第六章 臨床路徑的信息平臺管理第二十一條 完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實(shí)時監(jiān)測。  一 按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)。  二協(xié)助臨床科室制作臨床路徑模板及維護(hù)模板。 三注意平安，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)平安和設(shè)備正常運(yùn)行。 四按時完成處方結(jié)算。 &#

14、160;五負(fù)責(zé)各科室微機(jī)維護(hù)保養(yǎng)工作 第七章 臨床路徑評價與改良第二十二條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)開展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等，并上報指導(dǎo)評價組。指導(dǎo)評價組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改良建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改良建議制訂質(zhì)量改良方案，并及時上報指導(dǎo)評價組。 第二十三條 臨床路徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。 第二十四條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：

15、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非方案重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 第二十五條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 第二十六條 醫(yī)務(wù)科每月完成?臨床路徑管理檢查小結(jié)?臺帳； 每季度召開相關(guān)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財務(wù)等科室負(fù)責(zé)人會議，查找存在問題、提出改良措施，并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成?臨床路徑管理綜合評估小結(jié)?臺帳； 第二十七條 社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理的相關(guān)人員分別進(jìn)行滿意度調(diào)查，完成?執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務(wù)人員滿意度小結(jié)?和?執(zhí)行臨床路徑管