江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(2016版)【精選文檔】

1、江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)(2016版)【精選文檔】江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2016版)科室: 患者姓名： 病案號(住院號）： 經(jīng)治醫(yī)生：項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由基本規(guī)則（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名重度缺陷(2)病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤重度缺陷（3)病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整1處（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等1/項(xiàng)（5）使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷重度缺陷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度

2、缺陷（7)入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院(死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成5/項(xiàng)（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外31條內(nèi)容)2/項(xiàng)（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單2/項(xiàng)（10)缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單5/項(xiàng)（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名,或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名2/次病案首頁（12）門(急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷2/項(xiàng)（13)出院主要診斷選擇錯(cuò)誤5（14)藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤或漏填2（15)手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填3/項(xiàng)（16）疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確、缺編碼員簽名2/項(xiàng)

3、住院病歷病史(17）主訴記錄不完整,不能導(dǎo)致第一診斷5（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清2/項(xiàng)（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料2（21)既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）1/項(xiàng)（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項(xiàng)體格檢查（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全5（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征3（25)缺專科情況記錄,?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄

4、有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）2診斷（26）診斷不確切，依據(jù)不充分重度缺陷（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項(xiàng)（28)其它主要疾病誤診、漏診5病程記錄（29）首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、或診療計(jì)劃空洞無針對性、無主治及以上醫(yī)師審簽等3/項(xiàng)（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）10（31)主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽重度缺陷（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情

5、分析、進(jìn)一步診療意見及審簽重度缺陷(33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄3/次（34)缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄3（35)病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄3/次(36）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄5（37)缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄2(38）缺會診記錄或會診記錄不規(guī)范2（39）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄2（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄3（41）缺重要治療措施的記錄3(42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄5(43)已輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果5（44

6、)缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外)5（45）搶救記錄書寫不規(guī)范3(46)缺交（接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整3/項(xiàng)（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價(jià)分析記錄3/次(48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見,僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷(50）疑難病例討論

7、記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整,缺主持者總結(jié)發(fā)言3/項(xiàng)（51）缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單2/項(xiàng)(52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄,或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤，重度缺陷(53）缺有創(chuàng)診療操作記錄5/項(xiàng)（54）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范3/項(xiàng)（55)缺手術(shù)安全核查記錄重度缺陷（56）缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整2(57)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全重度缺陷（58）缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄，或術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄

8、2(59）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療重度缺陷(60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄5（61）缺傳染病疫情報(bào)告記錄2（62)缺上級醫(yī)師同意患者出院記錄2（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄;無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄,僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷知情同意書(64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人)簽名重度缺陷（65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書(術(shù)前已告知的除外）或缺患者(被委托人）簽名重度缺陷(66)特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名5/項(xiàng)（67）非患者本人簽字的知情同意書

9、，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復(fù)印件重度缺陷(68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄5（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書5（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范2/次(71）應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄2/項(xiàng)（72)將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書擅自更改為“志愿書"“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權(quán)委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等)3/項(xiàng)出院（死亡）記錄（73)出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2（74）缺出院（死亡）記錄重度缺陷

10、(75)死亡原因和死亡診斷混淆,填寫不規(guī)范;出院(死亡）記錄不完整、不規(guī)范5其他（76）醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學(xué)查房記錄（可另頁）2(77）記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致;同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不規(guī)范2/項(xiàng)（78)醫(yī)囑開立和停止時(shí)間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況2/項(xiàng)（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損;排序有誤、報(bào)告單張貼錯(cuò)誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）2/項(xiàng)（80）病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符合規(guī)范者酌情扣15說明:1.住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)包括七個(gè)部分80個(gè)條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng).2.住院病歷質(zhì)量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）：(1)每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷;扣分達(dá)1630分為中度缺陷,等同為乙級病