護士變更注冊申請審核表(同名4421)

1、附件 3士變更注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3 本表的第 1 、 23、4 四項由申請人填寫，第5、6 項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第 7 項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理護理行政管理預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士護師主管護師副主任護師主任護師未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期：年 月 日原工作單位名

2、稱單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年月日至年月日3 .申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4 .申請人簽名5 .申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）準(zhǔn)予變更注冊口不準(zhǔn)予變更注冊口不準(zhǔn)予變更注冊理由:注冊機關(guān)蓋章填寫日期工作單位意見：單位蓋章同意/、同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字填寫日期年月日6.申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：單位蓋章同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字填寫日期年月日7.注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）護士健康

3、體檢表姓名性別出生日期近期 一、免旭： 止面半身 彩色照片 （加蓋體檢 醫(yī)院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史裸眼視力醫(yī)師意見：眼矯正視力左右眼疾色覺簽名：聽力醫(yī)師意見：耳耳疾左右鼻喉鼻及鼻竇嗅覺咽喉簽名：口粘膜醫(yī)師意見：月空牙及牙齦舌簽名：呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：發(fā)育及營養(yǎng)內(nèi)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管科肝、脾、雙腎腹部包塊其他簽名：外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：乙肝兩對半檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)結(jié)果：（請在以下項目序號前打表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明