冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1、Company Logo 冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理Company Logo 2 是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法. 范疇:經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)球囊成形術(shù)(PTCA)、支架植入術(shù)，冠脈斑塊旋磨、旋切、激光血管成形術(shù)、超聲消融等治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI）Company Logo 3經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)v途徑：橈動脈 股動脈

2、Company Logo 41、冠狀動脈損傷,導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞和瀕臨閉塞, 出現(xiàn)慢血流( slow -flow) 和無再流( no -reflow) 現(xiàn)象。 2、穿刺血管損傷,產(chǎn)生出血、血腫夾層、血栓形成和栓塞等并發(fā)癥。 3、非血管并發(fā)癥,低血壓、腦卒中、心功能損害和造影劑腎病。 PCI 并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制 （經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 ）Company Logo 5PCI 并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制冠狀動脈損傷冠狀動脈損傷： 1、死亡、急診（冠狀動脈旁路移植術(shù)） 2、冠狀動脈穿孔和心包填塞 3、無/再流現(xiàn)象 4、分支閉塞Company Logo 6PC

3、I 并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制并發(fā)癥產(chǎn)生機(jī)制穿刺血管損傷并發(fā)癥穿刺血管損傷并發(fā)癥 因穿刺血管 (包括動、靜脈 )損傷或局部壓迫止血不當(dāng)產(chǎn)生的夾層、血栓形成、栓塞、出血、血腫、假性動脈瘤和動 靜脈瘺等非血管并發(fā)癥非血管并發(fā)癥 是指與血管損傷無關(guān)的全身并發(fā)癥 ,包括低血壓、腦卒中、心功能損害和造影劑腎病Company Logo 7PCI 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)相關(guān)的與手術(shù)相關(guān)的 出血和血腫、迷走神經(jīng)反射、假性動脈瘤、 嚴(yán)重的心律失常、腎功能損傷等與術(shù)后長期臥床相關(guān)的與術(shù)后長期臥床相關(guān)的 下肢深靜脈血栓形成 排尿困難 便秘Company Logo 8引起術(shù)后出血的危險因素引起術(shù)后出血的危險因素 反復(fù)穿刺引起

4、局部滲血/動靜脈損傷 術(shù)后按壓動脈時間過短 壓迫部位不準(zhǔn)確 不同血管徑路對出血事件的影響 患者過早活動 術(shù)中使用肝素過多及患者凝血功能障礙等穿刺部位出血與血腫穿刺部位出血與血腫 最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥Company Logo 9Company Logo 10 高齡、女性、低體重和腎功能不全是較為肯定的預(yù)測因素。l 老年人的血管彈性下降，藥物代謝減慢，合并其他系統(tǒng)病變較多，易發(fā)生出血事件。在REPLACE-2研究（隨機(jī)設(shè)計）中，75歲以上和小于75歲患者的嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%和2.7%。l 女性體重較小，血管較細(xì)，肌酐清除率低，出血并發(fā)癥發(fā)生率高于男性。在GRACE研究（前瞻

5、性設(shè)計）中，女性在住院期間的嚴(yán)重出血風(fēng)險較男性高出了43%。l 在腎功能不全患者體內(nèi)，易出現(xiàn)藥物過量和蓄積現(xiàn)象，此類患者的外周血管病變多較為嚴(yán)重，是出血并發(fā)癥的高危人群。 高?；颊叩淖R別高?；颊叩淖R別Company Logo 11出血增加死亡率出血增加死亡率Company Logo 12 結(jié)結(jié) 論論 出血導(dǎo)致死亡和MI的風(fēng)險增加預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同樣重要輸血有潛在危險（發(fā)生致命性貧血紅細(xì)胞壓積低于25%才應(yīng)輸血）Company Logo 131、減少有創(chuàng)操作：、減少有創(chuàng)操作：術(shù)中應(yīng)用大劑量的肝素，干擾了凝血過程，術(shù)后24小時內(nèi)醫(yī)務(wù)人員操作時動作要輕柔,盡量避免重復(fù)穿刺2、傷口包扎方法傷口包

6、扎方法：采用繃帶“8”字加壓固定，血腫發(fā)生率明顯下降至0.78%，但繃帶包扎方式較為復(fù)雜，患者需多次作挺腰抬臀動作，增加了早期出血的機(jī)會，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握包扎方法，有效指導(dǎo)病人配合，沙袋壓迫。3、活動：、活動：術(shù)后過床時，穿刺側(cè)肢體保持伸直，觀察穿刺處有無出血、滲血、腫脹、雙側(cè)足背動脈搏動情況及皮溫，術(shù)側(cè)肢體制動24h后無出血、滲血和血腫撤除繃帶；有出血、滲血時，延長加壓包扎時間，配合醫(yī)生作必要的凝血功能檢查和采取止血的措施； 咳嗽及大小便時應(yīng)用手壓迫穿刺口以防出血。觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理Company Logo 14 觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理4、傷口觀察：、傷口觀察：v 特別是拔除鞘管后1-2h，

7、每15-20min查看穿刺口一次。如果發(fā)現(xiàn)出血、血腫等及時通知醫(yī)生，并做好記錄v 術(shù)后已有皮下淤血或血腫者，用水筆標(biāo)好淤血或血腫的范圍，觀察有無繼續(xù)出血，做好班班交接班v 出血時患者會感覺到穿刺點附近皮膚潮濕。穿刺點出血后應(yīng)立即壓迫穿刺點上方1處，按壓止血重新加壓包扎，并加強(qiáng)觀察。v 穿刺點局部血腫較小時，觀察較為困難，應(yīng)注意患者穿刺點局部有無明顯脹痛及皮下淤血，以及穿刺點局部有無明顯隆起。一旦形成血腫，應(yīng)立即重新壓迫止血，加壓包扎。局部皮下血腫較小者無須特殊治療，一般可自行吸收Company Logo 15 迷走神經(jīng)反射迷走神經(jīng)反射 Vasovagal reaction發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理： 各

8、種刺激因素，包括疼痛、大血管壓迫、恐懼等作用于皮層中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，迷走神經(jīng)興奮時導(dǎo)致心率傳導(dǎo)減慢，心肌收縮功能減弱等抑制效應(yīng)常見：常見：5-10%表現(xiàn)：表現(xiàn)：穿刺、拔管前后出現(xiàn)BP 、HR 、心悸、胸悶、 出汗、打哈欠、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢發(fā)冷等Company Logo 16觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理 拔鞘管前做好解釋，說明拔管的方法，消除患者焦慮心理，取得積極配合。拔管前排空膀胱，禁止憋尿。 密切觀察病人血壓、心率及心電圖變化、面色及表情，詢問病人有無頭暈、惡心等癥狀，注意神志變化。 建立靜脈通路，備好急救藥品

9、（如升壓、抗心律失常藥物）以及急救設(shè)備備齊。Company Logo 17 年老體弱病人，如禁食時間太長，術(shù)中緊張，術(shù)后輸液量少，入量不足，易發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射。避免誘發(fā)因素。 拔管時動作輕柔，減少疼痛；拔除鞘管后壓迫過程中，主動與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力。 左右兩側(cè)股動脈均有傷口時，避免同時拔鞘管，要先將動脈鞘管拔除，密切觀察10 min，在患者出現(xiàn)心率減緩及血壓降低情況時，需及時靜脈給藥并補(bǔ)液，確定無低血壓后再將其靜脈鞘管拔除，繼續(xù)密切觀察患者面色與表情30 min，注意有無頭暈、惡心等癥狀，盡力避免出現(xiàn)拔管綜合征。觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理Company Logo 18假性動脈瘤假性動脈瘤股動

10、脈假性動脈瘤股動脈假性動脈瘤 是指行經(jīng)皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔），收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。診斷診斷 穿刺部位觸及進(jìn)行性增大搏動的腫塊 聽診血管雜音 超聲確診Company Logo 19假性動脈瘤假性動脈瘤病因病因 1、抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用 2、體形肥胖、性別、年齡 3、高血壓及介入術(shù)中操作因素（穿刺點過高或過低，或穿刺點過高或過低，或 刺破動脈后壁，或誤入股淺動脈刺破動脈后壁，或誤入股淺動脈） 4、術(shù)后制動不佳 5、腹壓增加 6、壓迫止血不佳Company Logo

11、20觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理 術(shù)后至少每小時觀察穿刺部位皮膚周圍有無出血、血腫、皮下瘀斑，繃帶有無移位、松懈；夜間可用約束帶約束術(shù)側(cè)下肢(繃帶綁在床尾)，避免因熟睡中不慎活動術(shù)側(cè)肢體而致繃帶移位 避免腹壓增加：囑患者在術(shù)后2 h內(nèi)勿用力抬頭、咳嗽以免增加腹壓而引起出血。咳嗽時應(yīng)用手按住沙袋或加壓包扎部位。保持大便通暢 定期查血常規(guī)及凝血功能，控制高血壓。 壓迫期間應(yīng)向患者說明正確壓迫的重要性，做好生活護(hù)理。排尿困難者術(shù)后給予導(dǎo)尿。Company Logo 21觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理 作好交接班工作，觀察術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及顏色并與健側(cè)對比，若動脈搏動消失說明有動脈血栓形成 發(fā)生假性動脈瘤后立

12、即給予超聲引導(dǎo)下用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎臥床休息2472 h。并保持繃帶松緊度適中，以能捫及遠(yuǎn)端動脈搏動為標(biāo)準(zhǔn)。同時密切觀察假性動脈瘤的大?。捎谬埬懽蠘?biāo)識）、硬度、局部皮膚及顏色變化、有無搏動感、有無血管雜音等，以及觀察患肢足背或脛后動脈搏動情況，患肢皮膚的色、溫、覺的變化及測量兩大腿的周徑，并復(fù)查超聲多普勒，觀察治療效果。Company Logo 22治治 療療 1、發(fā)生股動脈假性動脈瘤后，采用彈力繃帶加壓包扎修復(fù)或超聲指導(dǎo)下壓迫修復(fù)。在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動脈相通處，使血流及頻譜信號消失，一般壓迫10 min后輕輕松開并觀察，若動脈瘤破口處血流或頻譜信號仍然存在，再次壓迫至破口閉合，

13、然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息24 h以上。23 d后超聲復(fù)查，血管腔及血流頻譜信號消失為有效。 失敗的患者可用選擇超聲指導(dǎo)下局部注射凝血酶，通常瘤體直徑3.5cm 或瘤體體積6cm 的股動脈假性動脈瘤可形成自發(fā)性血栓。 2、壓迫無效需行外科手術(shù)修補(bǔ)Company Logo 23動靜脈瘺動靜脈瘺（AVF）AVF超聲顯示穿刺動脈血液進(jìn)入鄰近的靜脈腔內(nèi)。極少數(shù)患者出現(xiàn)高心輸出量性心衰癥狀。多數(shù)AVF可經(jīng)加壓包扎治療促其閉合。如果經(jīng)過加壓包扎治療無效在（或）合并感染者，考慮行血管修補(bǔ)術(shù)治療。Company Logo 24嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常偶發(fā)早搏可 繼續(xù)觀察頻發(fā)室性早搏 轉(zhuǎn)成致命性心律失常，

14、及時報告醫(yī)生。術(shù)中，術(shù)后嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖、心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。 Company Logo 25急性心包填塞急性心包填塞發(fā)生率0.3%0.5%. 危急并發(fā)癥原因：心臟及血管穿孔所致，是心臟介入治療死亡的主要原因表現(xiàn)：突發(fā)的胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降、頸靜脈怒張、聽診心音遙遠(yuǎn)等 癥狀類似于血管迷走神經(jīng)反射，特別是心率減慢者，如靜脈注射阿托品癥狀類似于血管迷走神經(jīng)反射，特別是心率減慢者，如靜脈注射阿托品 及多巴胺無效，也應(yīng)警惕發(fā)生急性心包填塞及多巴胺無效，也應(yīng)警惕發(fā)生急性心包填塞Company Logo 26急性心包填塞急性心包填

15、塞心臟介入治療導(dǎo)致急性心包填塞的常見原因有：心臟介入治療導(dǎo)致急性心包填塞的常見原因有：（1）射頻消融術(shù)時冠狀靜脈竇破裂或消融導(dǎo)管致心房、心室肌或靜脈穿孔，以及設(shè)置過高的阻抗或溫度且操作時間過長（2）起搏器電極穿破心房或心室壁，或誤入冠狀竇，特別在老年患者易發(fā)生；（3）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)操作粗暴，導(dǎo)致導(dǎo)絲遠(yuǎn)）術(shù)操作粗暴，導(dǎo)致導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿破冠狀動脈，支架選擇過大或球囊擴(kuò)張壓力過高，致冠端穿破冠狀動脈，支架選擇過大或球囊擴(kuò)張壓力過高，致冠脈破裂；脈破裂；（4）房間隔穿刺時穿刺點選擇不當(dāng)，刺破心房壁。Company Logo 27急性心包填塞急性心包填塞護(hù)理護(hù)理 術(shù)前

16、護(hù)士要做好病人的健康教育，消除緊張心理，取得合作 術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)心包填塞先兆，確保靜脈通路通暢，快速輸液、輸血，停用抗凝藥物，嚴(yán)密觀察顏面、血壓、中心靜脈壓、脈搏、心律、尿量的變化，以了解心臟壓塞情況及血容量補(bǔ)充情況，注意引流物的量及顏色，判斷有無繼續(xù)出血，出血量多且持續(xù)出血者需立即做好外科手術(shù)準(zhǔn)備工作；在出血停止、拔除引流管后需繼續(xù)監(jiān)護(hù)23d，并密切觀察體溫的變化。Company Logo 28腎功能損傷腎功能損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 血清肌酐比造影前升高25%50% 多發(fā)生于造影后2448 h 多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰。Company Logo 29腎功能損傷腎功能損傷護(hù)理 1、術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電

17、、血壓監(jiān)測，記錄24小時尿量。及時留取血、尿標(biāo)本，以監(jiān)測腎功能，加強(qiáng)對患者的巡視，認(rèn)真聽取主訴，觀察有無乏力、尿少、水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 2、靜脈補(bǔ)液水化治療 預(yù)防性水化治療可防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，減少腎小管內(nèi)造影劑的濃度，從而減少對腎小管上皮細(xì)胞的損傷。 Company Logo 30下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓誘因誘因 穿刺部位局部壓迫時間過長或過緊 術(shù)側(cè)肢體制動時間過長 血液高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患肢高度腫脹，疼痛、淺靜脈曲張或紅斑以及相應(yīng)的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側(cè)。 Company Logo 31觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理觀察 病人意識的改變，足背動脈搏動情況，下肢血運(yùn)、

18、皮膚顏色及下肢有無腫脹、麻木、無力及活動情況護(hù)理 術(shù)后鼓勵患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄，降低血液粘稠度，指導(dǎo)做足部伸屈活動，按摩下肢比目魚肌和腓腸肌及足踝關(guān)節(jié)活動，每3-4h一次，每次10min，有利于防止下肢深靜脈血栓形成 高度警惕深靜脈血栓引起肺栓塞等并發(fā)癥高度警惕深靜脈血栓引起肺栓塞等并發(fā)癥Company Logo 32觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理 早期臥床休息。抬高患肢，肢體位置高于心臟水平2030cm，膝關(guān)節(jié)微屈15，腘窩處避免受壓，活動踝關(guān)節(jié)。嚴(yán)禁按摩、熱敷，避免血栓脫落。每小時觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度與末梢動脈搏動變化及觀察患肢周徑的變化，分別在髕骨上緣15cm、脛骨結(jié)節(jié)下10cm處逐日