醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理不良事件的分析與防范匯報PPT教育資料

1、我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。護(hù)理不良事件的分析與防范主講人：XXX在此輸入您工作的單位名稱我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這

2、以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。護(hù)理不良事件概述1235你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦不良事件案例分析護(hù)理不良事件原因分析預(yù)防護(hù)理不良事件措施目 錄我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本

3、地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。第一部分護(hù)理不良事件概述我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣

4、。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。 是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。何謂護(hù)理不良事件？我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。

5、后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。第二部分不良事件案例分析我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想

6、到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。案例介紹: 分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識不強(qiáng)。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖

7、疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。案例介紹: 一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、

8、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。案例

9、介紹: 2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。原因分析：護(hù)士簡化流程我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的

10、記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。案例介紹: 2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護(hù)士于3月4日23點才解明原因。此時，時

11、間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡.原因分析：工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模

12、樣。案例介紹: 2000年4月9日8點45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。分析原因：(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯誤)我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林

13、，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。案例介紹: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識不強(qiáng)。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過

14、來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。第三部分護(hù)理不良事件原因分析我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一

15、下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。1234人員因素： 主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。技術(shù)因素： 主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。醫(yī)源性因素： 主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過失、用藥時藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果服務(wù)滯后： 不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)

16、患糾紛我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。查對制度不嚴(yán) 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 藥品管理混亂未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗 護(hù)士

17、消極倦怠心理護(hù)理不良事件原因分析我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。第四部分預(yù)防護(hù)理不良事件措施我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以

18、前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION加強(qiáng)各種藥品管理預(yù)防護(hù)理不良事件措施定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備各項護(hù)理措施實施到位嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度提高護(hù)士綜合素質(zhì)我有點疑惑，接著讀了

19、一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。第五部分你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下

20、，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取補(bǔ)救或搶救措施 妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械 當(dāng)事人立即報告值班醫(yī)師、護(hù)士長、主任 當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)過、 原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議 護(hù)士長及時對事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、

21、工作流程及層級 管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實 護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會成員對事件進(jìn)行討論我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。我有點疑惑，接著讀了一下簡介。依稀的記得以前有人跟我提過，沒想到還是真的。原來，這以前是重巖疊嶂的山林，本地人才偶爾走一下，沒別的人過來，蔬菜瓜果賣不出去，這兒便很貧窮。后來有人想整頓一下，人才越來越多了，也漸漸才有現(xiàn)在的模樣。主動上報有何意義？ 鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質(zhì)量