呼吸機相關肺炎(VAP)預防與控制規(guī)范

1、呼吸機相關肺炎（VAP）預防與控制規(guī)范一 范圍本規(guī)范規(guī)定了呼吸機相關肺炎預防與控制的基本要求、 醫(yī)務人員管理、患者管理、氣道管理、器械的消毒或滅菌管理、環(huán)境管理以及監(jiān)測管理等。二、術語和定義1 呼吸機相關肺炎（ ventilator-associated pneumonia, VAP）：建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h 內曾經使用人工氣道進行機械通氣者。2人工氣道（ artificialairway, AA ）：為保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，下人工氣道包括氣管插管

2、和氣管切開等。3機械通氣（ mechanicalventilation,MV）：借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。根據機械通氣是否建立人工氣道分為無創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)正壓通氣。4無創(chuàng)正壓通氣（ non-invasive positive pressure ventilation, NIPV）：無需建立人工氣道，通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩 (fullfacemask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣的方式。5 有創(chuàng)正壓通氣（ invasivemechanical ventilation,I

3、MV）：需建立人工氣道，經鼻或經口氣管插管、 氣管切開等有創(chuàng)方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣的方式。6 聲門下分泌物吸引氣管導管（ Endotracheal tube with subglottic secretion drainage ）：一種在氣囊上方帶側腔的氣管導管，可用于氣管插管患者定時或持續(xù)吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物。7 選擇性消化道脫污染（selectivedecontaminationof the digestivetract,SDD）：局部使用抗菌藥物以殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物。8 加熱濕化器（heatedhumidifier, HH）：將無菌水加熱，

4、產生水蒸汽，與吸入氣體混合，使吸入氣體加溫、加濕的裝置。9熱濕交換器（heat-moistureexchanger, HME）：將呼出氣中的水分和熱量吸收，使吸入氣體加熱、加濕的裝置。又稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制做而成的，由數層吸水和親水材料制成的細孔網紗結構，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。三、基本要求1 、醫(yī)院應將呼吸機相關肺炎的預防與控制工作納入醫(yī)療質量管理。2、呼吸機使用部門應制定呼吸機使用指征、使用過程、醫(yī)院感染相關預防與控制工作的各項規(guī)章制度和標準操作規(guī)程，并有相應的管理責任制。3、從事呼吸機相關工作的醫(yī)務人員， 應當掌握呼吸機相關肺炎預防與控制方面的知識，落實醫(yī)

5、院感染管理規(guī)章制度、標準操作規(guī)程和要求。4、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門及其它醫(yī)療質量管理部門應督促臨床科室嚴格執(zhí)行呼吸機相關肺炎的各項預防與控制措施。四、醫(yī)務人員1、開展呼吸機相關診療工作的有關部門，應配備足夠數量、受過專門訓練，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。2、醫(yī)務人員應嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。3、醫(yī)務人員應在實施標準預防的基礎上， 掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應隔離措施的知識和技能，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。4、醫(yī)務人員出現呼吸道感染綜合征，應避免直接接觸患者。5、從事呼吸機相關診療工作的醫(yī)務人員，每年宜接種流感疫苗。五、患者管理1、若無禁忌癥，患者床頭應抬高，以30- 4

6、5°為宜。2、應定時進行口腔衛(wèi)生護理，至少每6-8h 一次，尤其對經口氣管插管的患者。3、宜使用含有 0.1%-0.2%氯己定的消毒劑漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗。4、實施腸內營養(yǎng)時，應避免胃過度膨脹，宜采用遠端超過幽門的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度；條件許可時應盡早拔除鼻飼管。5、應積極預防深靜脈血栓形成。6、多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（ MRSA）、多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌 （ CRE）等感染或定植者，應采取接觸隔離措施。7、應規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預防性使用。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進行選擇性消化道脫污染。

7、避免為預防呼吸機相關肺炎而常規(guī)給予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥物。六、氣道管理1、嚴格掌握氣管插管指征。 對于需要輔助通氣患者， 應盡量采用無創(chuàng)正壓機械通氣（ NIPV）。2、宜選擇經口氣管插管，經鼻氣管插管可增加肺炎的風險。短期內（ 2 周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開。3 、應選擇型號合適的氣管插管，并常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測，氣囊壓力應保持在25-30cmH2O。4、插管時間可能超過72h 的患者，宜選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導管。5、盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評估是否可以撤機或拔管。同時要盡量避免拔管后再插管。6、應定時抽吸氣道分泌物。 當轉運患者、

8、 改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時，應及時吸引氣道分泌物。7、可采用開放式吸痰。對于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌如 MRSA、MDR/PDRAB、CRE的感染或定植， 以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者， 宜采用密閉式吸痰裝置。8、 抽吸氣道分泌物時，醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，每次吸引應充分。氣道分泌物抽吸方法見附錄。9、連續(xù)使用機械通氣的患者， 不應頻繁更換呼吸機管路， 宜每周更換 1 次。如有明顯污染或功能出現障礙，則應及時更換。10、呼吸機管路集水杯中的冷凝水，應及時傾倒，操作時要謹慎，避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機管路上的濕化器或霧化器內。冷凝水應倒入下水道，不應隨意傾倒

9、在室內地面上。11、應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置，但不應常規(guī)使用微量泵持續(xù)泵入濕化液進行濕化。加熱濕化器內添加用水，應為無菌水。12、使用熱濕交換器可減少或避免冷凝水形成。熱濕交換器的更換頻率不宜短于48h，除非有明顯污染和功能出現障礙。13、霧化器應一人一用一消毒。霧化器內不宜添加抗菌藥物。14、不應常規(guī)使用細菌過濾器預防呼吸機相關肺炎。呼吸道傳染性疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細菌過濾器防止病原體污染呼吸機內部。七、醫(yī)用物品的清潔、消毒管理1、 應遵循醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒、滅菌基本要求。2、使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時應消毒。3

10、、無菌物品應一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品應一人一用一消毒。中度和高度危險性醫(yī)用物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，宜由消毒供應中心（ CSSD）集中處理。4、 對呼吸機內部不必進行常規(guī)消毒，除非有明顯污染。5 、麻醉機應使用細菌過濾器防止病原體污染麻醉機內部，應按照生產廠家的產品說明進行適當的衛(wèi)生處理。 加熱濕化器和活瓣應一人一用一更換， 管道應一周一更換，污染或功能出現障礙時應隨時更換。 當感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前應更換過濾器和管道。八、環(huán)境管理 :患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，應常規(guī)清潔消毒。九、監(jiān)測管理1、應開展呼吸機相關肺炎

11、的目標性監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素和常見病原體等，定期對監(jiān)測資料進行分析、總結和反饋。2、 應定期開展呼吸機相關肺炎預防與控制措施的依從性監(jiān)測、分析和反饋，并有對干預效果的評價和持續(xù)質量改進措施。3、 不宜常規(guī)進行空氣、物體表面等環(huán)境微生物監(jiān)測，但潔凈病房應按照國家相關規(guī)定進行相應指標的監(jiān)測。4、出現疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，特別是多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌、真菌感染暴發(fā)以及發(fā)生軍團菌醫(yī)院感染時， 應針對特定環(huán)境進行目標微生物監(jiān)測，以尋找感染源和評價控制措施的效果。附錄 :氣道分泌物抽吸方法：1、 抽吸氣道分泌物時醫(yī)務人員應戴無菌手套或清潔手套， 不宜使用鑷子等替代方式。2 、吸引氣道分泌物時，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻 - 喉腔和口腔分泌物，一次操作可僅使用一根吸痰管。3 、每次吸引應充分。4 、沖洗吸痰管分泌物的無菌溶液，應分別注明“口鼻腔”、“氣管內”的字樣，不應交叉使用，一日一更換。5、 清除氣囊上滯留物的方法：需2 人配合操作，使患者取頭低腳高位或平臥位。（1） 將簡易呼吸器與氣管插管連接， 在患者吸氣末時， 輕輕擠壓簡易呼吸器， 以充分換氣。（2） 在患者開始吸氣時， 用力擠壓簡易呼吸器， 使肺充分膨