打破利益藩籬阻撓推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展——來自齊魯大地的啟示

1、打破利益藩籬阻撓推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展來自齊魯大地的啟示作者手記 ：我國的山東省，因是古代齊國、魯國所在之故，人們將這方物華天寶、人杰地靈的沃土，親切地稱為齊魯大地。齊魯大地上不僅有令人神往的 “一山一水一圣人”，而且有讓人稱道的“該出手時就出手、風風火火闖九州”的英雄好漢。山東人的豪情、膽識、勤勉、智慧與擔當， 聞名遐邇，也使得他們在推進中國特色的社會保障體系建設(shè)中敢攻難關(guān)、涉險灘，敢啃硬骨頭，敢為天下先。他們率先劃轉(zhuǎn)國有企業(yè)部分資產(chǎn)充實社?；穑?在全國開風氣之先； 他們按照黨的十八大和十八屆三中全會精神， 果敢地理順醫(yī)保管理體制， 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度； 他們?nèi)嫦到y(tǒng)地深化醫(yī)保支付制度與支付方

2、式改革；他們從實際出發(fā)建立健全重特大疾病保障和救助機制； 他們積極探索建立長期照護保險制度以化解新的社會風險， 等等。盡管在推行這些改革舉措過程中，遭遇到陳舊觀念、利益藩籬的阻撓，來自上下左右的干擾和指責，但他們硬是“咬定青山不放松，任爾東西南北風” “大膽地往前走，不回頭”，實現(xiàn)了新的突破，開創(chuàng)了新的局面，創(chuàng)造了新的經(jīng)驗。在不少地方對上述改革還在東張西望、舉棋不定、 裹足不前的背景下， 山東省這一系列改革舉措顯得更加突出， 更具有現(xiàn)實意義。為了探究所以，增進教益，今年 5 月 19 日至 22 日，醫(yī)療保險評估專家組部分成員和山東省人社廳、 山東省醫(yī)療保險研究會的同志一道赴青島、 東營兩市進

3、行專題評估調(diào)研。 專家組在聽取了省廳綜合情況介紹后，在青島市和東營市分別召開座談會，與市政府領(lǐng)導、人社部門和經(jīng)辦機構(gòu)的負責同志討論交流，搞清楚了許多在媒體報道中尚未說清講透的內(nèi)在緣由和核心問題，獲益匪淺，不虛此行。 筆者愿將來自齊魯大地的啟示與廣大讀者分享， 于是欣然命筆， 擬此拙文。關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合制度與統(tǒng)一管理必須統(tǒng)籌謀劃、 同步推進，不能各唱各的調(diào)，各吹各的號整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）是黨的十八大和十八屆三中全會作出的重大決策和明確要求。 表面上，相關(guān)部門對 “整合”都是贊成的，但為什么又遲遲整合不了呢？山東的同志告訴我們， 如果單講整合

4、，相關(guān)部門的積極性都很高，而問題的關(guān)鍵是怎么整合，往哪里整合？ 一方堅持管理體制必須適應(yīng)制度模式的原則，整合到人社部門，即由“第三方” 管理 （這也是國際通行做法）； 一方卻堅持 “一手托兩家的大健康”理論，整合到衛(wèi)生部門，即由醫(yī)療服務(wù)的提供方既當運動員又當裁判員，既是“會計”，又是“出納”。據(jù)介紹，后者在上級領(lǐng)導的支持下已擬好了方案，準備施行。 但是，東營、 青島、 淄博、 威海等市人社部門的同志據(jù)理力爭，由于他們理由充足、 管理精細，相關(guān)數(shù)據(jù)全面、 完整、 準確等，贏得了發(fā)改委、 財政、編辦等十幾個部門的認可與支持。 于是，東營市政府順理成章地作出決定，從 2012 年起，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和

5、新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保， 以人力資源社會保障部門管理為主，衛(wèi)生部門配合。 在東營等幾個市開展整合實踐并取得良好效果的基礎(chǔ)上，山東省政府以堅定的政治信念和勇于擔當?shù)木?，果敢地作出決定，從2014 年起，全面實施整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并由人社部門負責管理（由于有關(guān)部門的干預，他們只好在“紀要”中的“由人社部門”之前加上一個“暫”字以應(yīng)對，而整合照樣進行）。實踐是檢驗真理的唯一標準。到 2014 年底，山東省、 市、 縣三級全部完成了新農(nóng)合管理職能、編制機構(gòu)、工作人員、基金資產(chǎn)等的移交工作，全省人社系統(tǒng)共接收新農(nóng)合工作人員2134 名。 收到 “665 ”的良好效果，達到了整合的預期目的。具體地講就

6、是：“6 個統(tǒng)一”：統(tǒng)一管理體制，統(tǒng)一保障范圍，統(tǒng)一籌資辦法，統(tǒng)一待遇標準，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，統(tǒng)一基金管理政策；6 個規(guī)范：規(guī)范了參保登記、 繳費流程、 就醫(yī)結(jié)算、 定點管理、 基金監(jiān)督、 平臺建設(shè)； 5 個方面的成效： 一是解決了人員重復參保、系統(tǒng)重復建設(shè)問題。 據(jù)統(tǒng)計，全省共剔除重復參保 253.96 萬人，減少財政重復補助 8.3 億元 /年（東營剔除 8.2 萬人，減少補助 2952 萬元/年； 青島剔除 25.41 萬人，減少補助 1.12 億元 /年，同時還清理新農(nóng)合基金潛虧 1 億多元）。 二是打破了城鄉(xiāng)戶籍壁壘，提高了保障水平，增強了制度的公平性。 原新農(nóng)合的藥品目錄品種只有 11

7、00余種，整合后增加到 2400 多種，診療項目和門診大病病種也有所增加，保障水平大大提高。 東營市整合后城鄉(xiāng)居民住院報銷水平提高了 9.3% ，普通門診提高了 10.6% ，門診慢性病提高了 22.1% ； 青島市總體比原新農(nóng)合提高了 3 個百分點，其中在三級醫(yī)院就醫(yī)提高了11 個百分點。三是全部實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，增強了基金的共濟能力和抗風險能力。四是方便了群眾就醫(yī)，特別是農(nóng)村居民就醫(yī)有了更大的選擇空間。五是促進了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，杜絕了過去城鄉(xiāng)重復建設(shè)造成的巨大浪費。實踐雄辯地證明，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是大得人心、大快人心的善政、德政，盡管有的部門在年終考評投票中給人社部門投了 “0 分”，然而

8、在政府的民意調(diào)查中， 群眾對人社部門負責的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的滿意率高達 98% 。 有句話說得好，“群眾心里有桿秤”，“民心是最大的政治”。當初給人社部門工作投 “0 分”的官員，如果公道良心未泯，在民意面前，該是多么不堪?。∩綎|在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面的做法和經(jīng)驗， 給我們的啟示是多方面的，也是極其深刻的， 任何不抱偏見的人都會從中獲得推進這項改革的正能量：啟示一：整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是大勢所趨，整合的要害是由誰管理。 因此，整合制度與統(tǒng)一管理必須統(tǒng)籌謀劃、同步推進。不然還會各唱各的調(diào)，各吹各的號，結(jié)果必然是“整”而不“合”。啟示二： 社會保障部門管理基本醫(yī)療保險雖然是社會保險法上明確規(guī)定的，

9、但社保部門必須主動作為、奮發(fā)有為。 有為才有位，有為才會得到各部門的支持，有為才會為領(lǐng)導決策提供堅實的依據(jù)。啟示三 ： 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順管理體制的關(guān)鍵取決于黨政主要領(lǐng)導的政治定力和勇于擔當?shù)呢熑我庾R。啟示四 ： 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅是必要的，而且是可行的。早整合早主動，早整合早受益，越拖越被動，越拖給國家和人民造成的浪費損失就越大。（如若不信，不妨到山東實地走一走、聽一聽、看一看，準保你狐疑頓消）。關(guān)于醫(yī)保支付制度與支付方式的改革這一改革是確保醫(yī)保制度平穩(wěn)運行、可持續(xù)發(fā)展的總抓手山東省從上到下都十分重視醫(yī)保支付制度與支付方式的改革。全省全面推行總額預算管理基礎(chǔ)上的“總額控制”制度，不斷完

10、善按病種、按床日、按人頭等復合式支付方式，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費用過快增長和促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展方面發(fā)揮了重要作用。目前，全省醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，醫(yī)?；鹗罩胶?、 略有結(jié)余。 2014 年，全省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入 306 億元，支出 252 億元，當期結(jié)余 54 億元； 居民醫(yī)?；鹗杖?269 億元，支出 262 億元，當期結(jié)余 7 億元。東營市按照 “以收定支、 總額控制” 的原則，建立了以病種分值結(jié)算為主，按人頭付費、 床日付費、 定額付費、 項目付費為輔的復合式付費機制。 其中，普通門診按人頭付費，精神病按床日付費，腎透析按病種定額付費，腫瘤放化療按項目付費。 職工住院按定額

11、標準結(jié)算，居民住院實行病種分值結(jié)算。在按病種分值結(jié)算中，重點抓住三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)： 一是根據(jù)本市近三年定點醫(yī)療機構(gòu)出院病人的病種和費用， 參照國際標準分類擬定了 病種分值表，確定病種分值及醫(yī)院等級系數(shù)。 二是組織醫(yī)療專家進行科學評估，合理確定分值。 三是醫(yī)療機構(gòu)之間開展互審，既加強相互監(jiān)督，又促進公平競爭。 支付制度與方式的改革，使醫(yī)療機構(gòu)主動控費的意識明顯增強， 過度醫(yī)療得到了較好控制， 虛高的費用得到壓縮，醫(yī)療總費用明顯下降。 據(jù)測算，改革前的 2008 年2012 年，全市醫(yī)療費用年增長平均為 28% 左右， 2013 年、 2014 年兩年基金出險，分別虧空 8265 萬元、 1.63 億

12、元。 今年一季度，基金結(jié)余 1112 萬元，實現(xiàn)了收支平衡、 略有結(jié)余的目標。 該市針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后參保居民 （特別是農(nóng)村居民） 醫(yī)療需求空前釋放、 給基金造成巨大壓力的新情況，打算通過深化、 細化醫(yī)保支付方式改革，化解新的風險，確保全民醫(yī)保制度穩(wěn)健運行。青島市經(jīng)濟實力強，醫(yī)療保障水平高。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用平均報銷比例達到90.64% ，居民為69.54% ，基金運行總體平穩(wěn)。同樣是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后醫(yī)療需求的大量釋放，給基金平衡帶來新的壓力和風險。該市人社、衛(wèi)計、 財政、 物價等部門聯(lián)合出臺了關(guān)于深化醫(yī)療保險支付方式改革的意見，按照醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，

13、以基金預算管理為基礎(chǔ)，實行總額控制下的按人頭付費、病種付費、項目付費等多種方式相結(jié)合的復合式結(jié)算辦法，并與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績效考核掛鉤，建立 “結(jié)余獎勵、 超支分擔” 的激勵約束機制，以此化解新的風險，確保新制度平穩(wěn)運行、持續(xù)健康發(fā)展。山東省在醫(yī)保支付制度與方式方面的改革， 給我們的啟示同樣是深刻的：啟示一 ： 必須把醫(yī)保支付制度與方式的改革作為確保制度平穩(wěn)運行、可持續(xù)發(fā)展的總抓手、 總閘門，作為發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用，促進醫(yī)療機構(gòu)降低成本、 提高效率的重要杠桿牢牢抓在手上，任何時候都不可有絲毫放松和懈怠。啟示二 ： 醫(yī)保支付制度與方式的改革必須以堅守醫(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩胶?、 略有結(jié)余為主線和底

14、線，以總額預算管理為基礎(chǔ)，多種付費方式相結(jié)合，打好 “組合拳”，建立起激勵約束機制，激發(fā)起醫(yī)療機構(gòu)降成本、提效率的內(nèi)在動力。啟示三 ： 醫(yī)保支付制度與方式的改革是永恒的主題，是一個不斷博弈的過程，不可能一勞永逸，要不斷根據(jù)制度運行的新情況、給基金帶來的新風險，研究新對策、新辦法。啟示四 ： 醫(yī)保支付制度與方式改革是對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（隊伍）能力與智慧的挑戰(zhàn)和考驗， 只有不斷深化經(jīng)辦機構(gòu)自身改革，提高經(jīng)辦隊伍的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，同時加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn) “數(shù)字醫(yī)?！?，這項改革才能收到實效。關(guān)于重特大疾病保障和救助機制基本點是“雪中送炭”，而不是“錦上添花”山東省高度重視重特大疾病保障和救助機制的

15、建設(shè)。各地普遍建立了職工大額醫(yī)療補助制度， 對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用再給予補償。山東省出臺了關(guān)于開展居民大病保險工作的意見，在全省建立了覆蓋城鄉(xiāng)的居民大病保險制度，在一定程度上減輕了居民的大病醫(yī)療負擔。青島市的重特大疾病保障和救助很有特色， 它不是單一的 “大病保險制度”，而是一個多種辦法相結(jié)合，共同解決居民因病致貧、 因病返貧的保障救助機制體系。 以前主要由大額醫(yī)療補助和大病醫(yī)療救助構(gòu)成，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保后，該市將制度進行了合并、 梳理，現(xiàn)在主要通過大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助兩項制度保障重特大疾病。資金來源有以下渠道： （1） 職工大病醫(yī)療保險資金，一部分按每人每月 5 元的標準從職

16、工個人賬戶中代扣代繳， 另一部分按職工月繳費總額的 0.2% 的標準，從職工醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)，全市每年最多可籌集 3.4 億元。（2） 居民大病保險資金，按不超過當年居民醫(yī)保籌資總額的10% ，從居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)，全市每年最多可籌集3億元。 （3） 大病醫(yī)療救助由財政預算安排資金，市、 區(qū) （市） 兩級按 11 的比例分擔，另外接受社會捐助和贊助， 每年可籌集 3 億元。保障與救助方式：（ 1）超限補助，即超過基本醫(yī)保封頂線以上的費用，職工補助 90% ，居民 80% 。一個年度內(nèi)最高補助 40 萬元。（2） 大額補助，即在一個年度內(nèi)職工個人自付費用超過 1.5 萬元，居民超過 2 萬元以上的

17、部分， 分別補助 75% 、60% 。（3）特病補助，對尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等特病患者， 職工補助 75% ，居民補助 60% 。一個年度內(nèi)最高補助 20 萬元。此外，還有特藥特材救助、大額救助和特殊救助等。從 2012 年 7 月施行至今，該市大病救助累計支出 2.4 億元，共救助 8950 人次（ 3193 人），平均每人 3萬多元，重特大疾病患者的個人負擔從幾十萬元降至目前平均不足2萬元。東營市重特大疾病保障和救助機制主要包括大病保險、大病救助和臨時救助、應(yīng)急救助和道路交通事故社會救助基金等。資金來源和補助標準包括：（ 1）大病保險制度按照全省每人每年35 元的統(tǒng)一標準，由

18、居民醫(yī)?；鸷拓斦餐袚?，分檔、分病種、分段給予補償，一年最高補償20 萬元。截至目前，為 2.28 萬人次補償 6463.95萬元 （商保公司已報出虧空2018.26萬元）。（ 2）大病救助主要由財政安排，對城鎮(zhèn) “三無”人員、農(nóng)村“五?！睂ο蟆⒐聝旱日叻秶鷥?nèi)的住院醫(yī)療費用全部免除，最高限額 3 萬元，對低保對象按 70% 救助，最高限額 2 萬元。（3） 臨時救助，主要針對因病、因災人員給予臨時救助，最高救助限額 2 萬元。（4）由市衛(wèi)生部門聯(lián)合財政、人社、民政、公安等部門審核撥付醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急救助基金和道路交通事故社會救助基金，確保傷者得到及時救治。山東省重特大疾病保障和救助機制建設(shè)，

19、既有“規(guī)定動作”（如居民大病保險），又有“自創(chuàng)動作”（如青島、東營的一些舉措），雖然還不夠規(guī)范， 甚至有“疊床架屋”或“大餅卷手指自己咬自己”之虞，但同樣能給人以深思和啟示：啟示一 ： 基本醫(yī)保是解決“大眾”的基本醫(yī)療需求，重特大疾病保障是解決“小眾”的特殊醫(yī)療需求。前者是普惠的制度安排，后者是對特定群體的舉措，基本點是“雪中送炭”，而不是“錦上添花”。因此，不能以簡單的“二次報銷”異化重特大疾病保障和救助。啟示二 ： 重特大疾病保障和救助是社會政策的底線。政府應(yīng)負托底的責任，而不能通過從基本醫(yī)?；鹬袆潛苜Y金的辦法，把責任轉(zhuǎn)嫁給全體參保者，而這樣劃撥醫(yī)?；鸬淖龇ㄅc社會保險法 和社保基金管理

20、辦法都是相悖的。啟示三 ： 重特大疾病保障和救助的經(jīng)辦 （實施） 主體，應(yīng)該根據(jù)成本效益原則選擇， 可以是現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)， 也可以購買商保服務(wù)，而不要強行推行某種 “模式”。啟示四 ： “突破在地方，規(guī)范在中央”，這是我國既往改革的一條重要經(jīng)驗。 在建立健全重特大疾病保障和救助機制中仍然具有現(xiàn)實意義。 坊間有句話說得好，“下邊盼上邊出文件，上邊等下邊出經(jīng)驗”。中國特色的重特大疾病保障和救助機制到底應(yīng)建成什么樣子，現(xiàn)在已經(jīng)到了 “規(guī)范”“出文件”的時候了。關(guān)于建立長期照護保險制度走以社區(qū)為依托、以家庭為主體、機構(gòu)為輔的路子山東省為了應(yīng)對人口老齡化帶來的新的社會風險，出臺了 關(guān)于開展職工長期護理

21、保險工作試點的指導意見 ，在東營、 濰坊、 日照、 聊城 4 市開展試點，以解決失去生活自理能力的老年人的護理為重點，以基層醫(yī)療機構(gòu)和老年護理機構(gòu)為依托， 采取多渠道籌資方式，探索建立社會化的職工長期護理保險制度。 目前，東營等市已按計劃啟動了試點工作。青島市對長期照護保險制度的探索起步比較早，現(xiàn)已基本成型。早在 2006 年，他們就依托社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老護理機構(gòu)，開展家庭病床和老年醫(yī)療護理試點， 后來又擴大試點，建立醫(yī)療“專護”。2012年 7 月，市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了人社局等部門 關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行） 的通知，正式啟動了建立長期護理保險制度的工作。 2015 年 1 月

22、，又以 235 號政府令的形式，正式實施建立長期護理保險制度。青島市長期護理保險制度有四個基本點： 一是著眼于公平、 公正，強調(diào)制度的全覆蓋； 二是著眼于可持續(xù)，建立來源穩(wěn)定且相對獨立的護理保險基金； 三是著眼于?；?，合理確定護理保險待遇標準和結(jié)算方式； 四是著眼于專業(yè)化服務(wù)， 建立嚴格的護理服務(wù)機構(gòu)準入制度。 該市這項制度的最大特點是，既依托醫(yī)保，又與基本醫(yī)保制度相對分離，即單獨的制度架構(gòu)、 基金單獨管理、 保障內(nèi)容相對獨立。青島市長期護理保險制度實施兩年多來，取得了良好的社會效果： 一是切實保障了失能、 半失能老人的醫(yī)療護理權(quán)益。 該制度以集中解決失能、 半失能老人的醫(yī)療護理需求為重點， “醫(yī)、養(yǎng)、 康、護”相結(jié)合，分級分類實施，建立起醫(yī)療機構(gòu)、 社區(qū)、 家庭等多層次醫(yī)療護理體系，既有專業(yè)護理，又有養(yǎng)老機構(gòu)護理，還有家庭護理和巡回護理。 二是通過搭建以社區(qū)為依托、 家庭為主體的 “醫(yī)養(yǎng)康護”四位一體護理平臺，有效緩解了住院難、看病貴的問題。