小腸淋巴管擴(kuò)張癥

1、窗體頂端窗體底端小腸淋巴管擴(kuò)張癥作者：上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院消化內(nèi)科 劉懿 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2011-04-27此文章小腸淋巴管擴(kuò)張癥（IL）是一種臨床上少見(jiàn)的疾病，由瓦爾德曼（Waldmann）于1961年首次報(bào)告。該疾病是一種蛋白丟失性腸病，其發(fā)病機(jī)制未完全明確。在IL患者中，由于各種原因致局部淋巴管狹窄，使得淋巴液回流受阻，淋巴管頂端擴(kuò)張甚至破裂，富含蛋白質(zhì)及淋巴細(xì)胞的淋巴液漏入腸腔或胸腹腔，在造成胸腹腔積液及乳糜瀉的同時(shí)，還可造成低蛋白血癥和低淋巴細(xì)胞血癥。因而，低蛋白血癥、漿膜腔積液及外周血淋巴細(xì)胞數(shù)下降等是其臨床特征。發(fā)病機(jī)制該疾病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性IL常發(fā)

2、生于兒童和青少年，目前發(fā)病機(jī)制不明確，一般認(rèn)為可能與先天性淋巴管發(fā)育不良有關(guān)。有報(bào)告稱，一些調(diào)節(jié)因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）3、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞透明質(zhì)酸受體（LYVE）-1等在局部黏膜內(nèi)表達(dá)改變可能與IL發(fā)病有關(guān)。繼發(fā)性IL的發(fā)病年齡通常較原發(fā)性晚，常由其他原發(fā)病所導(dǎo)致，例如肝硬化、腫瘤、縮窄性心包炎、感染（如結(jié)核或絲蟲(chóng)?。?、腹外傷或手術(shù)及自身免疫性疾病等，另有報(bào)告稱，神經(jīng)母細(xì)胞瘤亦可繼發(fā)IL。臨床表現(xiàn)IL患者可有慢性腹瀉、腹痛、腹脹、腸梗阻、浮腫及電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)，典型特征為外周血淋巴細(xì)胞數(shù)減少伴低蛋白血癥。該低蛋白血癥表現(xiàn)為白蛋白、球蛋白水平同時(shí)降低，球蛋白中以IgG下降最明

3、顯，故不同于肝、腎、皮膚相關(guān)疾病或慢性消耗性疾病引起的單純性低白蛋白血癥。輔助檢查手段腹部CT可見(jiàn)小腸黏膜彌漫性水腫、增厚伴腹水，亦可通過(guò)隨訪其變化來(lái)觀察療效；腹部磁共振成像（MRI）可見(jiàn)腸系膜水腫，腸系膜血管及門(mén)靜脈周?chē)后w積聚征象，敏感度高于CT；放射性核素淋巴管造影或核素標(biāo)記白蛋白顯影，可幫助發(fā)現(xiàn)淋巴管的異常形態(tài)及找到淋巴液滲漏部位，方便手術(shù)定位；小腸鏡可發(fā)現(xiàn)腸黏膜水腫肥厚，絨毛形態(tài)改變伴大小不一的結(jié)節(jié)，組織活檢病理可見(jiàn)黏膜下層及固有層明顯擴(kuò)張的淋巴管，有報(bào)告稱在檢查前給與患者高脂飲食有助于發(fā)現(xiàn)典型病變；電子膠囊內(nèi)鏡因其方便、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，亦可用來(lái)協(xié)助該疾病的診斷。診斷IL的診斷主要依靠

4、臨床表現(xiàn)、低淋巴細(xì)胞血癥、低蛋白血癥和內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)，確診有賴于腸黏膜活檢病理結(jié)果。治療原發(fā)性IL目前尚無(wú)特效療法，以飲食治療為主，可采用低脂飲食，亦可選用中鏈甘油三酯（MCT），因其通過(guò)門(mén)靜脈吸收，無(wú)須經(jīng)過(guò)淋巴管，故不會(huì)引起淋巴管負(fù)荷增大。若飲食療法效果欠佳，國(guó)外有學(xué)者報(bào)告可給予奧曲肽治療，該藥通過(guò)減少消化液的分泌及淋巴液的吸收而發(fā)揮作用。此外，還可輔以補(bǔ)充白蛋白、利尿及調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥處理，抗纖溶及皮質(zhì)激素治療在國(guó)外亦有報(bào)告。外科治療可行淋巴管靜脈吻合術(shù)，病變局限者還可行局部腸段切除。對(duì)于繼發(fā)性IL，應(yīng)以治療原發(fā)病為主，并輔以對(duì)癥處理。圖1、2 膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果 腸

5、黏膜水腫伴局部片狀充血，絨毛形態(tài)異常呈白色結(jié)節(jié)或臘桿樣改變，以空腸末端及空回腸交界處最明顯。圖3 小腸鏡檢查結(jié)果 空腸黏膜絨毛白色結(jié)節(jié)樣改變。圖4 活檢病理結(jié)果 黏膜層淋巴管局限性擴(kuò)張。 病例患者男性，45歲。因“腹脹、腹瀉伴下肢浮腫2個(gè)月”入院。病歷簡(jiǎn)介患者入院前2個(gè)月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉水樣便，56次/日，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛及惡心嘔吐，自行服用止瀉藥物后癥狀無(wú)明顯改善。之后，患者逐漸出現(xiàn)明顯的腹脹不適，伴活動(dòng)后胸悶、氣促及全身乏力感，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液，為明確診斷，收入我院。患者自訴于二十余歲起即有反復(fù)間斷性的腹部不適感，并伴大

6、便不成形等表現(xiàn)。否認(rèn)傳染病、腹部手術(shù)及疫水、疫地接觸史。入院檢查患者皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右下肺叩診濁音，伴聽(tīng)診呼吸音減低，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹部膨隆，見(jiàn)腹壁靜脈顯露，無(wú)肌衛(wèi)及壓痛點(diǎn)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音略亢進(jìn)。雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)檢查提示，白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)6.14×109/L，中性粒細(xì)胞比例78%, 淋巴細(xì)胞比例9.9%，紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)5.53×1012/L，血小板（PLT）計(jì)數(shù)327×109/L；尿、便常規(guī)檢查正常；肝腎功能檢查提示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 67 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移

7、酶（AST）115 U/L，白蛋白（Alb） 26g/L，球蛋白 23 g/L，血清肌酐（Scr） 61 mol/L；乙肝二對(duì)半檢查提示HBsAb、HBeAb及HBcAb陽(yáng)性；甲狀腺功能正常；便培養(yǎng)、人免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）、腫瘤標(biāo)志物、寄生蟲(chóng)抗體及自身免疫抗體均陰性。心臟超聲提示極少量心包積液，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 70%；門(mén)靜脈、下腔靜脈B超未見(jiàn)異常；胸部CT檢查提示右側(cè)大量胸腔積液，伴右肺下葉不張；腹部CT檢查提示腹水伴腸管積氣積液，腸壁增厚；行胸膜腔穿刺檢測(cè)胸水，提示Rivalta試驗(yàn)（

8、±），腺苷脫氨酶（ADA） 6 U/L，乳酸脫氫酶（LDH） 108 U/L，蛋白 24 g/L， 細(xì)菌及抗酸桿菌培養(yǎng)陰性，涂片未找到腫瘤細(xì)胞；胸水及血結(jié)核菌素酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（Elispot）檢測(cè)陽(yáng)性。診治過(guò)程給予患者頭孢哌酮/舒巴坦及奧硝唑抗炎，還原型谷胱甘肽及復(fù)方甘草酸苷保肝，以及輸注白蛋白與利尿劑等對(duì)癥支持治療，患者胸悶腹脹感及下肢浮腫表現(xiàn)有所改善，但腹瀉次數(shù)仍較多。分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果后，行外周血淋巴細(xì)胞分類，結(jié)果提示CD3+ T細(xì)胞36%，CD4+T細(xì)胞17%，CD8+T細(xì)胞15%，CD4+/CD

9、8+1.13，自然殺傷（NK）細(xì)胞54%；免疫球蛋白分析提示，IgG 5.5 g/L，IgA與IgM正常。行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，膠囊內(nèi)鏡示空腸黏膜水腫伴局部片狀充血，絨毛形態(tài)異常呈白色結(jié)節(jié)或臘桿樣改變，以空腸末端及空回腸交界處最明顯（圖1、2）；小腸鏡示空腸黏膜絨毛白色結(jié)節(jié)樣改變（圖3），活檢病理結(jié)果示黏膜層淋巴管局限性擴(kuò)張（圖4）；先后復(fù)查兩次胸水乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，其余結(jié)果同第一次。最終診斷及治療綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及活檢病理結(jié)果，診斷為小腸淋巴管擴(kuò)張癥。給予低脂飲食、補(bǔ)充白蛋白及利尿、補(bǔ)充腸道有益菌等治療后，患者腹瀉癥狀有所緩解。復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔積液明顯減少，右肺尖見(jiàn)一鈣化灶，考慮陳舊性肺結(jié)核可能。告訴患者該病預(yù)后較差，囑其出院后改善飲食結(jié)構(gòu)，注意補(bǔ)充日常所需能量，加強(qiáng)隨訪。病例評(píng)析本病例入院后通過(guò)檢查排除了引起胸腹水的常見(jiàn)原因，如心、肝、腎、血管源性，以及黏液性水腫、腫瘤及結(jié)締組織病等后，發(fā)現(xiàn)血CD3+、CD4+ T淋巴細(xì)胞數(shù)減低、血白蛋白和球蛋白水平均下降及結(jié)核菌素Elispot檢測(cè)陽(yáng)性等特點(diǎn)，從而猜測(cè)： 患者可能為結(jié)核菌感染，如肺結(jié)核、腸結(jié)核； 可能為蛋白丟失性腸病中的小腸淋巴管擴(kuò)張癥。通過(guò)進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查及活檢病理結(jié)果明確IL