慢性心衰的臨床評

1、慢性心衰的臨床評估及治療判斷心臟病的性質及程度 1.病史： 呼吸困難就診者，詳細詢問何種情況下發(fā)生的。 A.體力勞動還是休息狀態(tài)下發(fā)生。 B.是否存在陣發(fā)性夜間呼吸困難，有無熟睡后突然胸悶、氣急而被迫坐起的表現。 C.是否伴有夜間陣發(fā)性咳嗽，咳泡沫痰或氣急；是否伴有食欲不振、惡心嘔吐，腹脹、便秘及上腹疼痛（如疼痛，繼續(xù)詢問既往有無肝炎病史）等癥狀。 D.詢問病人最近的尿量情況。 E.詢問近期是否有發(fā)熱，咳嗽，情緒激動，過度的體力勞累，鈉鹽攝入過多，靜脈補液過多，過快，不恰當停用利尿劑或降血壓藥物等一些誘因。 F.還應詢問患者是否有房顫等心律失常，既往是否有心臟病（冠心病、風濕性心瓣膜病等）。

2、2.接診時了解患者有無水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸心衰的常規(guī)檢查1.實驗室檢查：肝功能（淤血性肝病時，有血清球蛋白、轉氨酶增高）；電解質（長期利尿，可至低鉀、低鈉）等檢查。2.心臟超聲：可用于（1）.診斷心包，心肌及心臟瓣膜病。（2）.定量分析心臟的結構及功能指標（室壁厚度，室壁運動，瓣膜狹窄、關閉不全程度；左室射血分數 LVEF，左室舒張末期容積LVEDV和左室收縮末期容量 LVESV）。（3）.區(qū)別舒張功能不全和舒張功能不全，LVEF40%提示左室收縮功能不全。（4）.估測肺動脈壓。（5）.為評估治療效果提供客觀指標。3.心電圖：心衰本身無特異性心電圖改變。可提供既往心肌梗死，左心

3、室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等信息。還可判斷是否心臟不同步（房室，室間和室內運動不同步）。4.X線胸片：提示心臟增大，肺淤血，肺水腫等及原有肺部疾病的征象。5.生物學標志物：（1）.血漿利鈉肽 BNP可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。（2）.心肌損害標志物：肌鈣蛋白可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可對心衰病人作進一步危險分層。心衰的特殊檢查1.心臟磁共振（CMR）：CMR檢測心腔，心肌質量和室壁運動準確性和可重復性較好。經心超不能做出診斷時，CMR為最好的替代影像檢查。對于復雜的先天性心臟病患者為首選檢查。2.冠狀動脈造影：適用于心絞痛，MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性和非缺

4、血性心肌病。3.核素心室造影及核素心肌灌注：前者可準確測定左室容量，LVEF及室壁運動；后者可鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。4.經食道超聲心動圖：適用于經胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌癥時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者慎用。判斷心衰的程度1.NYHA（美國紐約心臟學會）心功能分級：心衰癥狀的嚴重程度與心室功能的相關性較差，但與生存率明確相關，輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡風險。I級：活動不受限，日常體力活動不引起明顯氣促，心悸。II級：活動輕度受限，休息無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@氣促，心悸。III級：活動明顯受限，休息可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促，心

5、悸。IV級：休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均引起不適。如無靜脈給藥，可在室內或床邊活動為IVa級；不能下床并需要靜脈給藥為IVb級。6分鐘步行試驗：評定患者運動耐力。6分鐘步行距離450為輕度心衰。慢性HF-REF（射血分數下降心衰）的治療一、一般治療（一）：去除誘發(fā)因素：各種感染（尤其上呼吸道感染和肺部感染）、肺梗死、心律失常、電解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及損害心肌功能的藥物均可引起心衰，應及時處理或糾正。（二）監(jiān)測體質量：每日測定體質量以早期發(fā)現液體潴留非常重要。如在3d內體質量突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉，水潴留（隱性水腫

6、），需要利尿或加大利尿劑的劑量。（三）：調整生活方式：1.限鈉：對控制NYHAIIIIV級心衰患者充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重患者，限制鈉攝入2g/d。一般不主張將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。2.限水：嚴重低鈉血癥（130mmol/L）患者液體攝入量應265.2umol/L，血鉀5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓30%，應減量，如仍持續(xù)升高，應停用。4.不良反應：常見兩類：（1）：與血管緊張素II抑制有關，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；（2）：與緩激肽積聚有關，如咳嗽和血管性水腫。（三） 受體阻滯劑：研究表明，長期應用（3個月）可改善心功能，提高LVEF；治療

7、412個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就能顯著降低猝死率。1.適應癥：結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可使用。有癥狀或曾經有癥狀的NYHAIIIII級、LVEF下降、不全穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者必須終身應用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHA Iva級心衰患者在嚴密監(jiān)護和專科醫(yī)師指導下也可使用。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。2.應用方法：LVEF下降的心衰患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用受體阻滯劑。起始劑量宜小，一般目標劑量的1/8，每隔24周劑量遞增1次，

8、滴定的劑量及過程需個體化。這樣用于方由治療心衰發(fā)揮的生物學效應所決定的。初始用藥主要產生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量需慢。靜息心率是評估心臟的指標之一，通常心率降至5560次/分的劑量為應用的目標劑量或最大可耐受劑量。3.不良反應：（1）低血壓：一般出現于首劑或加量后2448h內，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮影響血壓的藥物，如減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注癥狀，則應將減量或停用。（2）液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰輕度或中度加重應加大利尿劑的用量。如病情惡化，且與應用和加量有關，宜暫時減量或退回

9、至前一劑量。如病情惡化與無關，則無需停用，應積極控制加心衰加重的誘因。（3）心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次/分，或伴有眩暈等癥狀?；虺霈F二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。（四）地高辛：洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內鈉離子水平升高，促進鈉離子和鈣離子交換，提高細胞內鈣離子水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認為其有益作用可能是通過降低神經內分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。 一些早期臨床試驗結果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導致血液動力學和臨床癥狀惡化。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室律房顫患者，地高辛

10、可減慢心室律。1.適應癥：適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF=45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室律，劑量可增加至0.3750.5mg/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。（五）醛固酮受體拮抗劑：醛固酮對心肌重構，特別是心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響獨立和重疊于AngII（血管緊張素II）的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現“逃逸現象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。1.適應癥：LVEF=35

11、%、NYHAIIIV級的患者；已使用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后，LVEF5.0mmol/L、腎功能受損患者不宜使用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能。如血鉀5.5mmol/L，應減量或停用。（六）：伊伐布累定：該藥是心臟竇房結起搏電流的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴方式抑制竇房結起搏電流，降低竇房結發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減慢，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。1.適應癥：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然=70次/分，

12、并持續(xù)有癥狀（NYHAIIIV級），可加用伊伐布雷定。不能耐受受體阻滯劑、心率=70次/分的癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。2.應用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據心率調整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反應：心動過緩、光幻證、視力模糊、心悸、胃腸道反應等。（七）神經內分泌抑制劑的聯合應用：（1）ACEI和受體阻滯劑的聯用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產生相加或協同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大益處，受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。與ACEI可在1d中不同時段服用。（2）ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯用：臨床研究證實，兩者聯合進一步降低慢性心衰患者的病死率，又較為安全，但要嚴