異丙腎上腺素在食道心房調(diào)搏術(shù)誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速中的應(yīng)用

1、    異丙腎上腺素在食道心房調(diào)搏術(shù)誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速中的應(yīng)用作者：蔣勇,向芝青,田君華作者單位：湘西自治州人民醫(yī)院，湖南 吉首市【摘要】目的：對比觀察食道心房調(diào)搏術(shù)中基礎(chǔ)刺激與基礎(chǔ)刺激加異丙腎上腺素誘發(fā)室上性心動過速的誘發(fā)率。方法：302例臨床擬診陣發(fā)性室上性心動過速的患者被隨機分成兩組：基礎(chǔ)刺激組(A組)151例，基礎(chǔ)刺激加用異丙腎上腺素組(B組)151例，然后進(jìn)行食道心房調(diào)搏檢查。結(jié)果：B組的誘發(fā)成功率明顯高于A組的(72.8%41.1%，P<0.01)。同時B組患者中，房室結(jié)雙徑路的誘發(fā)成功率明顯大于房室旁道(76.8%57.5%，P

2、<0.05)。結(jié)論：異丙腎上腺素能顯著提高食道心房調(diào)搏術(shù)中陣發(fā)性室上性心動過速的誘發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】 心動過速,室上性,異丙腎上腺素,電生理技術(shù)Abstract：Objective:To study the effect of isoprenaline in esophagcal atrial pacing induced paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT).Methods:A total of 302 PSVT patients were randomly divided into underlying exita

3、tion group (group A,151 cases)and underlying exitation +isoprenaline group(group B,151 cases),then esophagcal atrial pacing was performed.Results:Induced achievement rate of PSVT in group A was 41.1%, it was significant low compared with that of group B(72.8%), P<0.01.The induced achievement rate

4、 of PSVT in dual A-V nodal pathways was 76.8%, it was significant more than that of accessory atrioventricular pathweys(57.5%) in group B, P<0.05.Conclusion:Isoprenaline can significantly increase induced rate of PSVT in esophagcal atrial pacing, it is deserve generalization.Key words：Tachycardia

5、, supraventricular; Isoproterenol; Electrophysiological technique食道心房調(diào)搏術(shù)作為一種無創(chuàng)心臟電生理檢查,已廣泛應(yīng)用于臨床。它在誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)，闡明PSVT形成機制及類型方面有重要臨床價值，可作為導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療快速性心律失常前的篩選及術(shù)后療效評價的常規(guī)檢查。但常規(guī)方法PSVT的誘發(fā)率往往較低。近年來，我們對臨床疑為PSVT的患者經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查未能誘發(fā)PSVT的部分患者應(yīng)用異丙腎上腺素(Iso)，提高了誘發(fā)率。現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取我院1998年3月2009年5月在門診就診，臨

6、床擬診為PSVT的患者302例，其中男142例，女160例，年齡1376，平均(38.6±12)歲。病程1個月15年，平均4.6年。其中體表心電圖提示房室結(jié)雙徑路的22例，典型預(yù)激綜合征106例，間歇性預(yù)激綜合征12例，既往心電圖記錄到PSVT發(fā)作56例，體表心電圖正常者106例。均排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、心肌梗塞、心絞痛、糖尿病、高血壓病等。1.2 方法302例患者被隨機分成兩組，基礎(chǔ)刺激組(A組)151例，基礎(chǔ)刺激加用Iso組(B組)151例。所有患者檢查前停用抗心律失常藥物5個半衰期。采用蘇州東方電子儀器廠產(chǎn)DF-5A型心臟電生理刺激儀，將4極食管電極導(dǎo)管經(jīng)鼻插入食管

7、，至竇性心律時食管心電圖記錄到振幅最大的正負(fù)雙向P波為最佳定位點，平均深度(37±2)。采用分級遞增刺激S1 S1法，以快于自身心率1015次/min的頻率刺激心房，每級遞增20次/min，每次刺激定時1030s，至檢測出2：1阻滯點或誘發(fā)PSVT為止。再采用程控期前刺激S1 S2法或S1S2S3法，設(shè)定好S1 S2間期、S2 S3間期后以10ms步長逐次遞減刺激(反掃)至誘發(fā)PSVT或遇心房不應(yīng)期終止刺激。B組患者經(jīng)基礎(chǔ)刺激未能誘發(fā)PSVT的患者，予以Iso 0.5mg加入5%葡萄糖250ml中，以13g/min速度靜脈滴注，當(dāng)竇性心率較基礎(chǔ)心率提高30%50%，或心率升至1201

8、40次/min時再行心房調(diào)博，方法同前。1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)兩組患者誘發(fā)出的PSVT發(fā)作持續(xù)時間30s者計為持續(xù)性PSVT，然后用程序或超速刺激終止之，不能發(fā)作PSVT或僅出現(xiàn)數(shù)個折返回波者為未誘發(fā)成功。PSVT的分類按文獻(xiàn)1判定。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n(%)表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。2 結(jié) 果2.1 兩組誘發(fā)率的比較A組151例患者中，誘發(fā)PSVT的62例，誘發(fā)率41.1%。 B組151例患者中，誘發(fā)PSVT的110例，誘發(fā)率72.8%。B組的誘發(fā)率顯著高于A組的(P<0.01)。2.2 B組的兩亞組誘發(fā)PSVT的比

9、較B組患者中，房室結(jié)雙徑路占56例，誘發(fā)43例，誘發(fā)率76.7%，房室旁道40例,誘發(fā)23例，誘發(fā)率57.5%，房室結(jié)雙徑路的誘發(fā)率顯著高于房室旁道的(P<0.05)。2.3 不良反應(yīng)A組除食道刺激不適外，無其他不良反應(yīng);B組中發(fā)生頻發(fā)室性早搏2例(1.3%)，偶發(fā)性室性早搏5例(3.3%)，竇性心動過緩2例(1.3%)，竇性停搏1例(0.66%);誘發(fā)心絞痛者6例(4.0%)，一過性高血壓2例(1.3%)。3 討 論房室結(jié)雙徑路及房室旁道是食道心房調(diào)搏術(shù)中較常見的電生理現(xiàn)象，特別是前者在正常人群中發(fā)生率可達(dá)10%30%1,但只有并發(fā)心律失常才有臨床意義。房室結(jié)雙徑路所致的PSVT多為慢

10、-快型房室結(jié)折返性心動過速，其形成和維持尚須滿足以下條件1：適時的心房期前刺激;快徑路要有逆向傳導(dǎo)功能，并且逆向不應(yīng)期較短;慢徑路的前向傳導(dǎo)速度要慢，才能使激動脫離快徑路，逆向不應(yīng)期形成折返;遠(yuǎn)端共同徑路;快徑路有反復(fù)逆向傳導(dǎo)的能力，慢徑路有反復(fù)前向傳導(dǎo)的能力;雙徑路之間的傳導(dǎo)時間與不應(yīng)期必須有協(xié)調(diào)的臨界關(guān)系。當(dāng)快、慢徑路的不應(yīng)期非常接近、基礎(chǔ)刺激周期較短、心房不應(yīng)期長于或等于快徑路不應(yīng)期時，在電生理檢查中均不能顯示房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，亦無法誘發(fā)室上速。本組通過靜滴Iso后房室結(jié)雙徑路誘發(fā)率達(dá)76.7%?？赡芘cIso通過改善快徑逆?zhèn)骷?或慢徑前傳，快慢徑路之間的傳導(dǎo)時間與不應(yīng)期更加協(xié)調(diào)，從而促進(jìn)

11、房室結(jié)折返，誘發(fā)房室結(jié)折返心動過速有關(guān)2。房室旁道誘發(fā)的心動過速多為順向型房室折返性心動過速，其發(fā)生和維持亦須要滿足一定的條件。當(dāng)適時的心房期前激動進(jìn)入旁道有效不應(yīng)期時，便沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前向傳導(dǎo)。只要房室結(jié)-希浦系統(tǒng)、心室肌這些部位的任何一處發(fā)生傳導(dǎo)延緩，逆行激動脫離旁道和心房有效不應(yīng)期后就可形成逆行P波。如果此時房室結(jié)-希浦系統(tǒng)已脫離不應(yīng)期恢復(fù)傳導(dǎo)，即可形成一次房室折返。當(dāng)折返激動波長小于折返環(huán)路長度時，折返激動就能維持下去，形成順向型房室折返性心動過速。B組經(jīng)基礎(chǔ)刺激未能誘發(fā)PSVT后加用Iso的患者中，房室旁道的誘發(fā)率明顯提高，達(dá)57.5%?？赡芘cIso縮短了房室結(jié)-希浦系統(tǒng)及心房的

12、有效不應(yīng)期，改善了房室旁道的逆?zhèn)鞴δ?，縮短了折返波長有關(guān)。此外，一部分“條件性旁道”在血漿Iso濃度較低時無傳導(dǎo)功能，當(dāng)Iso濃度達(dá)到一定水平時，則具有興奮傳導(dǎo)功能而易形成房室折返性心動過速3。B組房室結(jié)雙徑路的誘發(fā)率大于房室旁道，兩者比較差異有顯著性，表明Iso在鑒別診斷PSVT的發(fā)生機制方面有一定的價值。Iso系-腎上腺素受體興奮藥, 通過興奮1受體，使心肌收縮力增強，心率加快，傳導(dǎo)加速。但在極少數(shù)情況下，表現(xiàn)為心率減慢或傳導(dǎo)阻滯，即Iso給藥后表現(xiàn)為“負(fù)性頻率”和“負(fù)性傳導(dǎo)”的意外作用。B組有2例發(fā)生竇性心動過緩、1例發(fā)生竇性停搏，分別占1.3%及0.66%。Iso的這種反常作用機制推測

13、是給藥后誘發(fā)了神經(jīng)介導(dǎo)的高迷走反射，并引起心臟的抑制反應(yīng)，發(fā)生機理類似直立傾斜試驗中使用Iso的反應(yīng)4。另外，B組有6例患者誘發(fā)心絞痛，ST-T呈缺血型改變，占3.9%，2例誘發(fā)一過性高血壓，占1.3%。可能與Iso興奮心臟受體，使心率增快，心肌收縮力加強、心肌糖原分解增加，從而使心肌耗氧量明顯增加有關(guān)。食道心房調(diào)博術(shù)中應(yīng)用Iso，明顯提高了PSVT的誘發(fā)成功率，簡便易行，相對安全，有一定的推廣價值。但該方法亦有一定的不良反應(yīng)，應(yīng)引起注意，在操作中要加強觀察，及時處理?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1李忠杰.實用食管法心臟電生理學(xué)M.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：66，105-106，131.2陳 新，孫

14、瑞龍，王方正.臨床心電生理學(xué)和心臟起搏M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：368.3張豐富，陳紹良，羅 駿，等.依賴異丙腎上腺素逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速J.心電學(xué)雜志，2003，22(1)：8.4王云兆.異丙腎上腺素靜滴后的反常作用J.臨床心電學(xué)雜志，2006，15(1)：72.                    考試寶典-高分練兵場                揭秘論文“低價”根源