住院部醫(yī)療質(zhì)量控制規(guī)劃方案

1、住院部醫(yī)療質(zhì)量控制方案 一、管理系統(tǒng) （一）院級質(zhì)控管理小組工作職責(zé) 1 1、依據(jù)廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案要求,對醫(yī)療質(zhì)控工作進(jìn)行按期、不按期的監(jiān)察檢查； 2 2、每個月對醫(yī)療工作進(jìn)行監(jiān)察檢查、將所檢查各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)做好登記，按期剖析評論，形成報告資料上交醫(yī)務(wù)科； 3 3、參加全院性的質(zhì)控檢查工作； 4 4、依據(jù)工作需要提出全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案管理制度改正意 見； 5 5、向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會報告醫(yī)療質(zhì)控工作運(yùn)轉(zhuǎn)狀況及質(zhì)控工作改良建議。 （二）科級質(zhì)控管理小組工作職責(zé) 1 1、擬定和改正本科室質(zhì)量控制方案和考評制度，對科室診斷活 動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控； 2 2、實(shí)時請示報告

2、科室質(zhì)控方面的重要問題； 3 3、參加醫(yī)院組織系統(tǒng)性的質(zhì)控工作的監(jiān)察、互查； 4 4、接受質(zhì)控工作反應(yīng)信息，提出整頓建議，敦促落實(shí)； 5 5、對科室質(zhì)控工作進(jìn)行評論剖析，形成報告資料每個月準(zhǔn)時上報到醫(yī)務(wù)科； 6 6、成立質(zhì)控差錯登記制度，對自查存在的各樣缺點(diǎn)進(jìn)行登記。7 7、增強(qiáng)對科室人員特別是新進(jìn)人員全面質(zhì)量管理教育，提升質(zhì) 控意識。 8 8、向院級質(zhì)控管理小組報告科室質(zhì)控工作運(yùn)轉(zhuǎn)狀況及質(zhì)控工作改良建議。 (三)醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控(自控)職責(zé) 1 1、嚴(yán)格依照廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案和各項(xiàng)醫(yī) 療法律、法例要求，仔細(xì)執(zhí)行崗位職責(zé)做好本職質(zhì)控工作。 2 2、在科室質(zhì)控管理小組的指導(dǎo)下，踴躍展開

3、自查自糾，實(shí)時發(fā) 現(xiàn)問題，正確辦理，達(dá)成各項(xiàng)質(zhì)控工作目標(biāo)。 3 3、提升全面質(zhì)控意識，整個工作過程推行全面質(zhì)量管理和全程 質(zhì)量監(jiān)控。 4 4、接受質(zhì)控工作反應(yīng)信息，實(shí)時更正存在的質(zhì)控缺點(diǎn)。 二、1 1.病房住院醫(yī)師 (1)(1)病人住院 3030 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步辦理。 (2)(2)急、危、大病人應(yīng)馬上辦理并向上司醫(yī)師報告。 (3)(3)按規(guī)準(zhǔn)時間達(dá)成病歷書寫(一般病人 2424 小時、危大病人 6 6 小時內(nèi)達(dá)成；初次病程記錄當(dāng)班達(dá)成，急診病人術(shù)前達(dá)成)o o (4)(4)病歷書寫完好、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 (5)24(5)24 小時內(nèi)達(dá)成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情趕快達(dá)成肝、腎功能、胸

4、透和其余所需的?？茩z查。 (6)(6)按?？圃\斷慣例擬定初步診斷方案。 (7)(7)對所管病人，每天起碼上、下午各巡診一次。(8)(8)按規(guī)準(zhǔn)時間及要求達(dá)成病程記錄(會診、術(shù)前議論、術(shù)前小結(jié)、特別治療、病人家眷講話和署名、出院小結(jié)等全部醫(yī)療活動均應(yīng)有詳盡的記錄)。 (9)(9)對所管病人的病情變化應(yīng)實(shí)時向上司醫(yī)師報告。 (10)(10)診斷過程應(yīng)恪守消毒隔絕規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防備醫(yī)院感得病例發(fā)生。如有醫(yī)院感得病例，實(shí)時填表報告。 (11)(11)病人出院時須經(jīng)上司醫(yī)師贊同，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注 意事項(xiàng)。 2 2 .病房東治醫(yī)師 (1)(1)實(shí)時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審察，對下級醫(yī)師的操作

5、進(jìn) 行必需的指導(dǎo)。 (2)(2)新住院的病人要在 2424 小時內(nèi)進(jìn)行初次查房。除對病史和查體的增補(bǔ)外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依照；必需的鑒識診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。 (3)(3)新住院的急、危、大病人隨時檢查、辦理，并向上司醫(yī)師報告病情。 (4)(4)實(shí)時檢查、改正下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量 關(guān)，并在病歷首頁署名。 (5)(5)住院 3 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)實(shí)時舉行科內(nèi)或科間會診。 (6)(6)待診病人在住院 3 3 天內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例議論 或院內(nèi)會診。(7)(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。 (8)(8)手術(shù)前親身檢查病人

6、，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn) 擬定嚴(yán)實(shí)的手術(shù)方案并實(shí)行。術(shù)后馬上達(dá)成術(shù)后記錄，2424 小時達(dá)成手術(shù)記錄。 (9)(9)術(shù)后嚴(yán)實(shí)察看患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 (10)(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上司醫(yī)師報告。 3 3 .病房東任(副主任)醫(yī)師 (1)(1)組織或參加擬定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診 斷和操作慣例。 (2)(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，敦促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各 項(xiàng)制度和診斷慣例。 (3)(3)對新住院的一般病人要求 2424 小時內(nèi)進(jìn)行初次查房；危大病 人起碼每天查房 1 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 2 次。 (4)(4)查

7、房內(nèi)容除對病史和查體的增補(bǔ)外，一般病人應(yīng)有：診 斷及其診斷依照；鑒識診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。 未確診病人應(yīng)有：鑒識診斷；明確的診斷思路和方法；制定相 應(yīng)的治療舉措。危大病人應(yīng)有：目前的主要問題；解決主要問題的方法。 (5)(5)疑難病例及住院 3 3 天未確診病例，組織科內(nèi)議論或院內(nèi)會 診，必需時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\。 (6)(6)指導(dǎo)和監(jiān)察下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7)(7)組織術(shù)前和重要治療前病例議論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、 術(shù)后醫(yī)療工作。重要手術(shù)和重要治療要親身參加。 (8)(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的持續(xù)治療。 (9)(9)審簽主治醫(yī)師審察的轉(zhuǎn)院、

8、出院病歷。 三、病房醫(yī)療質(zhì)量管理： l l、2424 小時內(nèi) (1)(1)病人住院 3030 分鐘內(nèi)應(yīng)賜予初步辦理。 (2)(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診斷建議并達(dá)成病歷書寫。 (3)(3)必需時由主治醫(yī)師提出并請示上司醫(yī)師組織科內(nèi)議論、科間或 院內(nèi)會診。 ( (4)4)急、危、大病人隨時請上司醫(yī)師查察并于 6 6 小時內(nèi)達(dá)成病歷書 2 2 、住院三天內(nèi) (1)(1)確診者按診斷慣例進(jìn)行。 (2)(2)未確診者，做進(jìn)一步檢查，必需時組織科內(nèi)議論、科間會診。 3 3 、住院后 3 3 天未確診者，一定進(jìn)行科內(nèi)病例議論或院內(nèi)會診，確診者按診斷計劃實(shí)行，5 5 天內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會診。 4 4

9、、治療舉措 (1)(1)藥物治療藥物選擇：1 1.擬定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；2.2. 增強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意察看療效；依據(jù)病情、療效 實(shí)時改正、調(diào)整用藥方案。注意察看藥物的不良作用，注意藥物間 的互相作用，注意藥物對其余臟器及其余疾病的影響。(2)(2)手術(shù)治療.術(shù)前按診斷慣例做好術(shù)前準(zhǔn)備， 按手術(shù)分級審批； .按手術(shù)慣例操作；按診斷慣例做好術(shù)后辦理。 (3)(3)特別診斷按各專業(yè)診斷慣例執(zhí)行。 5 5 、轉(zhuǎn)歸：(1)(1)治愈一一出院，?？崎T診隨訪。 (2(2)好轉(zhuǎn)一一?？崎T診隨訪。 (3)(3)未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需執(zhí)行署名手續(xù)。 (三)出院 1 1 、治愈者由主治醫(yī)師審

10、批，向上司醫(yī)師報告后即可出院。 2 2 、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診持續(xù)治療或 返院治療的注意事項(xiàng)，并贊同方可出院。 3 3 、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做持續(xù)治療指導(dǎo)并贊同方可出院。 注：1 1、依據(jù)病情，不受時間限制實(shí)時組織各樣形式的會診， 如院外會診等。 2 2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。 3 3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特別、 緊迫急救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對住院 5 5 天未確診病例應(yīng)書面上報 醫(yī)務(wù)科。 廈門鷺港婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量查核標(biāo)準(zhǔn)（住院部） 入院2424小時內(nèi) 查核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 1 .病人住院30分鐘內(nèi)

11、進(jìn)行檢查并作出初步辦理 2 .24小時內(nèi)應(yīng)有上司醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審察建議 3 .急危大病人馬上辦理并向上司醫(yī)師報告 4 .難危大病人必需時應(yīng)組織科內(nèi)或院 內(nèi)外會診 5 .按規(guī)準(zhǔn)時間達(dá)成病歷書寫（一般病人24小時內(nèi)，病危病人6小時內(nèi), 初次病程記錄當(dāng)班達(dá)成，急診病人術(shù)前達(dá)成） 6 .病歷書寫完好規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描繪正確， 現(xiàn)病史要點(diǎn)突出并與主訴符合，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、署名不得缺漏 7 .病歷書寫用詞規(guī)范，筆跡清楚，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫 14 不合要求扣 不合要求扣 不合要求扣 不合要求扣 不合要求扣 每缺漏一項(xiàng)扣1分 每涂改一處扣

12、 0.5分 8.確診者按診斷計劃進(jìn)行 9,未確診者做進(jìn)一步檢查 10.必需時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診 入建議能否執(zhí)行應(yīng)有記錄 院11.住院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄 三12.查房內(nèi)容詳確 天13.住院3天內(nèi)每天有病程記錄 內(nèi)14.危大病人診治辦理隨時有病程記 錄 15 .重要辦理舉措有上司醫(yī)師的建議記錄 16 .主要用藥及改正應(yīng)有病程記錄 17 .24小時內(nèi)達(dá)成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情趕快達(dá)成肝、 腎功能， 胸透和其余所需的專科檢查 18 .其余有關(guān)檢查能否達(dá)成及準(zhǔn)時報告；各項(xiàng)申請單書寫正確； 異樣結(jié)果有剖析及辦理建議 19 .疑難、待診病人住院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例議論、 院內(nèi)會

13、診， 必需時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和饣蜻h(yuǎn) 入程會診 院20.會診建議應(yīng)在征得主任或副主任 三醫(yī)師贊同后執(zhí)行 天21.特別檢查結(jié)果及異樣查驗(yàn)報告單 以有剖析及辦理建議 上22.住院過程中按規(guī)準(zhǔn)時間及要求完成以下各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗洠g(shù)前小結(jié)， 術(shù)后記錄， 麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視建議及術(shù)后3 天病情察看記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，換班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血贊同書及各樣診斷措施征采家眷建議記錄，特別治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例議論記錄等） 衿23.擬定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行 療 供24.依據(jù)病情、療效實(shí)時調(diào)整頓療方案 措 2不合要求扣2分 2不合要求扣2分 2不合要求扣2分 2不合

14、要求扣2分 3不合要求扣3分 3不合要求扣3分 3每缺一次扣1分 2每缺一次扣1分 3每缺一次扣1分 3每缺一次扣1分 一項(xiàng)不合要求 2 2扣1分 一項(xiàng)不合要求 2扣1分 2不合要求扣2分 每缺漏一項(xiàng)扣1 15 每缺漏一項(xiàng)扣1分 一處不合要求扣1分 一次不合要求 扣1分 一處不合要求 扣1分 一處不合要求扣1分 施一,EkE 25 .藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用正確合理 26 .抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、結(jié)合應(yīng)用及改正使用應(yīng)切合抗生素使用原則的有關(guān)規(guī)定 手術(shù)分級審批及手術(shù)慣例操作。 28 .特別治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療 對象，治療行進(jìn)行病例議論并執(zhí)行操2 作規(guī)程要有署名手續(xù)扣1刀 29 .治愈者由主治醫(yī)師贊同出院 轉(zhuǎn)30.未愈者轉(zhuǎn)院或署名出院工 歸31.緩解、好轉(zhuǎn)者由副高職稱以