多發(fā)傷并創(chuàng)傷性休克患者的病情觀察及護(hù)理

1、20152015新年鐘聲即將新年鐘聲即將敲響的上海外灘踩敲響的上海外灘踩踏事件踏事件汶川地震房屋倒塌埋壓汶川地震房屋倒塌埋壓及交通事故及交通事故 概概 述述1多發(fā)傷的特點多發(fā)傷的特點2護(hù)理觀察要點護(hù)理觀察要點3護(hù)理措施護(hù)理措施4授課內(nèi)容授課內(nèi)容 多發(fā)傷指人體在受到意外機械力作用下，同多發(fā)傷指人體在受到意外機械力作用下，同時或相繼造成兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到時或相繼造成兩個或兩個以上解剖部位或臟器受到創(chuàng)傷。創(chuàng)傷。概述概述顱腦損傷顱腦損傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等面部傷面部傷 開放性骨折伴大出血開放性骨折伴大出血頸部傷頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、頸椎損傷頸部外傷伴大血管損

2、傷、頸椎損傷軟組織損傷軟組織損傷 軟組織損傷擠壓綜合征軟組織損傷擠壓綜合征骨折傷骨折傷 骨盆骨折、四肢骨折等骨盆骨折、四肢骨折等 腹部傷腹部傷 如肝脾破裂、腎破裂等如肝脾破裂、腎破裂等胸部傷胸部傷 肋骨骨折、血氣胸等肋骨骨折、血氣胸等 常由高處墜落、交通事故、埋壓、爆炸等因素常由高處墜落、交通事故、埋壓、爆炸等因素引起。嚴(yán)重多發(fā)傷常伴隨一系列復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)。引起。嚴(yán)重多發(fā)傷常伴隨一系列復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)。創(chuàng)傷后發(fā)生血容量急劇減少、組織低灌注狀態(tài)、缺創(chuàng)傷后發(fā)生血容量急劇減少、組織低灌注狀態(tài)、缺氧等一系列危及組織生存的病理生理變化，可能長氧等一系列危及組織生存的病理生理變化，可能長時間難以得到改善，這

3、些嚴(yán)重紊亂使傷情變化快時間難以得到改善，這些嚴(yán)重紊亂使傷情變化快, ,常常迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命, ,死亡率比較死亡率比較高。高。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 由于受傷部位多，在發(fā)生骨折的同時常伴有由于受傷部位多，在發(fā)生骨折的同時常伴有多部位、多臟器的組織結(jié)構(gòu)的損傷，明顯外傷與多部位、多臟器的組織結(jié)構(gòu)的損傷，明顯外傷與隱蔽傷共存，從而增加傷情的復(fù)雜性和隱匿性，隱蔽傷共存，從而增加傷情的復(fù)雜性和隱匿性，容易造成診斷困難、漏診和誤診。漏診率高，占容易造成診斷困難、漏診和誤診。漏診率高，占 12%12% 15%15%。 臨床特點臨床特點傷情復(fù)雜，診斷困難

4、傷情復(fù)雜，診斷困難 易發(fā)生多器官衰竭易發(fā)生多器官衰竭 器官衰竭順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎，器官衰竭順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎，衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高，據(jù)統(tǒng)計，一衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高，據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為個臟器衰竭死亡率為25%25%，兩個臟器衰竭死亡率，兩個臟器衰竭死亡率為為50%50%，三個臟器衰竭死亡率為，三個臟器衰竭死亡率為75%75%，四個以上無，四個以上無一生存。一生存。臨床特點臨床特點 死亡率高死亡率高 三個死亡高峰三個死亡高峰: : 第一死亡高峰第一死亡高峰: :傷后數(shù)分鐘內(nèi)為即時死亡傷后數(shù)分鐘內(nèi)為即時死亡 第二死亡高峰第二死亡高峰 : :傷后傷后6

5、 68 h8 h，稱為搶救的，稱為搶救的 “ “黃金時間黃金時間 ” ”。 第三死亡高峰第三死亡高峰 : :傷后數(shù)日至數(shù)周。死亡原因為傷后數(shù)日至數(shù)周。死亡原因為嚴(yán)重的感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能的衰竭。嚴(yán)重的感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能的衰竭。 臨床特點臨床特點 低氧血癥發(fā)生率較高低氧血癥發(fā)生率較高 ，多發(fā)創(chuàng)傷的早期低氧，多發(fā)創(chuàng)傷的早期低氧血癥發(fā)病率高達(dá)血癥發(fā)病率高達(dá)90%90%，常常表現(xiàn)為呼吸困難，躁動，常常表現(xiàn)為呼吸困難，躁動不安等。不安等。 臨床特點臨床特點 傷情復(fù)雜傷情復(fù)雜 處理矛盾處理矛盾 ，出現(xiàn)治療矛盾最常，出現(xiàn)治療矛盾最常見的為顱腦損傷合并休克的患者。見的為顱腦損傷合并休克的

6、患者。并發(fā)癥和感染發(fā)病率較高。并發(fā)癥和感染發(fā)病率較高。 臨床特點臨床特點擴容擴容降顱壓降顱壓 迅速、及時、準(zhǔn)確的進(jìn)行傷情評估，為搶救患迅速、及時、準(zhǔn)確的進(jìn)行傷情評估，為搶救患者的生命贏得寶貴時機。嚴(yán)重多發(fā)傷容易發(fā)生不同者的生命贏得寶貴時機。嚴(yán)重多發(fā)傷容易發(fā)生不同程度的休克，休克是多發(fā)傷患者死亡的主要原因。程度的休克，休克是多發(fā)傷患者死亡的主要原因。首先要密切觀察首先要密切觀察T T、P P、R R、BPBP的變化。的變化。 病情觀察病情觀察 要隨時觀察患者意識、表情、皮膚和黏膜及周圍要隨時觀察患者意識、表情、皮膚和黏膜及周圍循環(huán)灌注情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生實施急救循環(huán)灌注情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報

7、告醫(yī)生實施急救處理，有頭部外傷者應(yīng)同時監(jiān)測瞳孔和意識的改處理，有頭部外傷者應(yīng)同時監(jiān)測瞳孔和意識的改變。變。病情觀察病情觀察 尿量的觀察：尿量是腎臟灌注狀況的反應(yīng)，也尿量的觀察：尿量是腎臟灌注狀況的反應(yīng)，也是判斷休克極為重要的指標(biāo)。休克患者常規(guī)留置尿是判斷休克極為重要的指標(biāo)。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量、顏色。如發(fā)現(xiàn)患者尿量減少、管觀察每小時尿量、顏色。如發(fā)現(xiàn)患者尿量減少、顏色異常，及時報告醫(yī)生，給予對癥處理。顏色異常，及時報告醫(yī)生，給予對癥處理。病情觀察病情觀察 全面動態(tài)觀察全面動態(tài)觀察 創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有復(fù)創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有復(fù)合性損傷，觀察病情時不能只顧受傷部位，必須把合性損傷

8、，觀察病情時不能只顧受傷部位，必須把它作為一個整體進(jìn)行全面動態(tài)觀察。它作為一個整體進(jìn)行全面動態(tài)觀察。病情觀察病情觀察 迅速準(zhǔn)備好一切急救物品，將患者安排在搶救室迅速準(zhǔn)備好一切急救物品，將患者安排在搶救室，平臥硬板床，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，測量，平臥硬板床，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，測量T T、P P、R R、BPBP，每，每5 53030分鐘測量分鐘測量1 1次，并做好記錄或應(yīng)用心電監(jiān)次，并做好記錄或應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀實行動態(tài)監(jiān)測和血氧飽和度監(jiān)測。護(hù)儀實行動態(tài)監(jiān)測和血氧飽和度監(jiān)測。 護(hù)理護(hù)理 迅速補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。立即建立迅速補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。立即建立兩條以上通暢的靜脈通路，使用兩條以

9、上通暢的靜脈通路，使用16161818靜脈留置針選靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液，而不宜擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液，而不宜用下肢靜脈。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液用下肢靜脈。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液后輸入全血或代血漿。后輸入全血或代血漿。護(hù)理護(hù)理 保持呼吸道通暢，及時改善缺氧癥狀。采用鼻保持呼吸道通暢，及時改善缺氧癥狀。采用鼻導(dǎo)管充分給氧，糾正缺氧對機體造成的損傷，對煩導(dǎo)管充分給氧，糾正缺氧對機體造成的損傷，對煩躁、神志不清者給予及時清除呼吸道分泌物，必要躁、神志不清者給予及時清除呼吸道分泌物，必要時行氣管插管。時行氣管插管。護(hù)理護(hù)理 常規(guī)留置導(dǎo)

10、尿管，導(dǎo)尿過程中若插管困難或有常規(guī)留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿過程中若插管困難或有血性液體溢出應(yīng)懷疑有尿道損傷或膀胱破裂，及時血性液體溢出應(yīng)懷疑有尿道損傷或膀胱破裂，及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，切忌反復(fù)插管加重尿道損傷報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，切忌反復(fù)插管加重尿道損傷和患者痛苦。和患者痛苦。護(hù)理護(hù)理 積極排除一切導(dǎo)致休克的因素：創(chuàng)傷引起的積極排除一切導(dǎo)致休克的因素：創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛、出血是加重休克的因素，應(yīng)及早采取劇烈疼痛、出血是加重休克的因素，應(yīng)及早采取措施，以利于患者休克的糾正。措施，以利于患者休克的糾正。護(hù)理護(hù)理 有效的控制活動性大出血是早期進(jìn)行急救護(hù)理有效的控制活動性大出血是早期進(jìn)行急救護(hù)理的重要手段。最

11、常用和最有效的辦法就是用手指壓的重要手段。最常用和最有效的辦法就是用手指壓迫出血傷口或肢體指端的主要血管，迅速用敷料加迫出血傷口或肢體指端的主要血管，迅速用敷料加壓包扎傷口，抬高傷部，根據(jù)具體情況及時給以清壓包扎傷口，抬高傷部，根據(jù)具體情況及時給以清創(chuàng)縫合。并在創(chuàng)縫合。并在30min30min內(nèi)輸入內(nèi)輸入200020003000mL3000mL的平衡鹽水的平衡鹽水，保證患者重要器官重新得到充足的血液灌注。，保證患者重要器官重新得到充足的血液灌注。護(hù)理護(hù)理 合并胸部傷的主要護(hù)理要點是呼吸道阻塞的合并胸部傷的主要護(hù)理要點是呼吸道阻塞的緊急排除，有血氣胸情況者，及時做胸腔閉式引緊急排除，有血氣胸情況

12、者，及時做胸腔閉式引流，解除心胸受壓。流，解除心胸受壓。護(hù)理護(hù)理 合并腹部傷的主要護(hù)理要點積極防治休克，保合并腹部傷的主要護(hù)理要點積極防治休克，保護(hù)心肺功能。采取休克臥位，給予止血、補液、留護(hù)心肺功能。采取休克臥位，給予止血、補液、留置導(dǎo)尿，觀察血壓、尿量的變化，并記錄置導(dǎo)尿，觀察血壓、尿量的變化，并記錄2424小時出小時出入量。入量。護(hù)理護(hù)理 合并顱腦損傷患者的護(hù)理：患者出現(xiàn)昏迷及合并顱腦損傷患者的護(hù)理：患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，立即靜推或靜滴瞳孔不等大，立即靜推或靜滴20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，15153030分鐘內(nèi)輸完；抬高床頭，備吸痰用物。分鐘內(nèi)輸完；抬高床頭，備吸痰

13、用物。護(hù)理護(hù)理 合并脊柱損傷及四肢骨折的多發(fā)傷患者的護(hù)合并脊柱損傷及四肢骨折的多發(fā)傷患者的護(hù)理要點監(jiān)測生命體征變化，注意有無發(fā)生脊髓休理要點監(jiān)測生命體征變化，注意有無發(fā)生脊髓休克及有無肢體截癱情況?？思坝袩o肢體截癱情況。護(hù)理護(hù)理主動關(guān)心、同情患者主動關(guān)心、同情患者樹立時間就是生命的觀念樹立時間就是生命的觀念做好說服開導(dǎo)工作做好說服開導(dǎo)工作護(hù)士對傷員的焦躁行為善于忍耐和克制護(hù)士對傷員的焦躁行為善于忍耐和克制心理護(hù)理心理護(hù)理 做好術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前準(zhǔn)備 及時采血，進(jìn)行各種實驗室檢查，準(zhǔn)確記錄及時采血，進(jìn)行各種實驗室檢查，準(zhǔn)確記錄結(jié)果，向醫(yī)師提供有效的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，同時做好交結(jié)果，向醫(yī)師提供有效的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)

14、，同時做好交叉配血、備血等各項術(shù)前準(zhǔn)備工作。叉配血、備血等各項術(shù)前準(zhǔn)備工作。護(hù)理護(hù)理案例分析案例分析 1.1.一男性患者，一男性患者，3737歲，墜落傷，以腰椎爆裂性歲，墜落傷，以腰椎爆裂性骨折急診入院，入院時生命體征正常，煩躁，不能骨折急診入院，入院時生命體征正常，煩躁，不能具體回答問題。這位患者合并了哪個部位的損傷？具體回答問題。這位患者合并了哪個部位的損傷？ 2. 2.一中年男性患者，智障，交通事故傷，凌晨一中年男性患者，智障，交通事故傷，凌晨以左脛腓骨骨折急診入院，急診化驗各項指標(biāo)正常，以左脛腓骨骨折急診入院，急診化驗各項指標(biāo)正常，當(dāng)天下午血壓、氧飽和度下降。這位患者合并了哪當(dāng)天下午血壓、氧飽和度下降。這位患者合并了哪個部位的損傷？個部位的損傷？ 休克是多發(fā)性創(chuàng)傷患者死亡的主要原因，休克是多發(fā)性創(chuàng)傷患者死亡的主要原因，搶救要做到分秒必爭，讓患者在最短時間內(nèi)獲搶救要做到分秒必爭，讓患者在最短時間內(nèi)獲得救治，爭取在得救治，爭取在“黃金一小時黃金一小時”內(nèi)使患者的生內(nèi)使患者的生命體征平穩(wěn)是提高搶救成功率和降低病死率的命體征平穩(wěn)是提高搶救成功率和降低病死率的關(guān)鍵。關(guān)鍵。 熟練的業(yè)務(wù)技能是搶救成功的基礎(chǔ)熟練的業(yè)務(wù)