幕上腦動(dòng)靜脈畸形(CAVM)破裂出血的顯微外科治療

1、幕上腦動(dòng)靜脈畸形(CAVM)破裂出血的顯微外科治療                     作者：趙曉勇，肖華,王國(guó)興,趙振林,黃富,劉康峰【摘要】   目的 通過(guò) 總結(jié) 腦動(dòng)靜脈畸形并出血顯微外科 治療 患者的 臨床 資料和術(shù)后隨訪，探討腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)并出血的顯微外科治療的手術(shù)方法及效果，提高AVM的診治水平。方法 回顧性分析85例腦動(dòng)靜脈畸形并出血病人的臨床資料，并

2、結(jié)合 文獻(xiàn) 進(jìn)行分析。 結(jié)果 本組病例存活85例，死亡0例。療效：優(yōu)49例，良29例，差7例。隨訪85例，隨訪時(shí)間為出院后1個(gè)月2年，恢復(fù) 工作 68例，自理生活28例，需要他人照顧7例。結(jié)論 根據(jù)病情選擇合適的顯微外科手術(shù)方式能夠改善預(yù)后，血腫清除加AVM切除是該病首選治療方法。 【關(guān)鍵詞】   腦動(dòng)靜脈畸形; 顱內(nèi)出血;顯微外科治療Abstract Objective We summarized the clinical data and follow-up of arteriovenous malformations (AVM) and intracranial hemorrh

3、age patients treated by microsurgical treatment，to explore the microsurgical methods and effects of AVM and intracranial hemorrhage，to raise the diagnosis and treatment of AVM.Methods Retrospective analysis were employed to analyze the clinical data about 85 cases of AVM and intracranial hemorrhage，

4、combined with analysis of the literature.Results In this group，85 cases survived，without death. Superior effect were in 49 cases，general effect in 29 cases，poor effect in 7 cases. We have followed-up 85 cases for one months to two years after discharge from hospital. 68 cases was back to work，28 cas

5、es can live by themselves，7 cases needs to take care of by others.Conclusions According to the patients condition to choose a suitable microsurgical method can improve the prognosis，hematoma cleaning and AVM resection is the preferred treatment for the disease.Key words arteriovenous malformations;

6、intracranial hemorrhage; microsurgical treatment腦動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)是指腦血管發(fā)育障礙引起的腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并對(duì)正常腦血流產(chǎn)生影響1。我院自2007年3月-2010年1月對(duì)腦AVM并出血的患者進(jìn)行開(kāi)顱顯微手術(shù)治療85例,現(xiàn) 報(bào)告 如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 本組85例，男51例，女34例;年齡2166歲，平均47.5歲。58例無(wú)明顯誘因，劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)下誘發(fā)20例，7例有高血壓病史。病程15天，平均3天。1.2 臨床表現(xiàn) (1)均為急性起病，主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛70例

7、(頭痛加劇伴嘔吐28例)，癲癇15例(均為首次發(fā)作)。(2)術(shù)前昏迷21例，其中入院時(shí)一側(cè)瞳孔散大并腦疝形成5例，嗜睡35例，一側(cè)肢體癱瘓13例，意識(shí)清楚31例，85例患者均有頸抵抗。(3)入院查體：GCS評(píng)分：38分13例，911分12例，1214分29例，15分31例。1.3 影像學(xué)檢查 所有病例均行頭顱CT掃描檢查。血腫位于幕上85例，其中頂葉32例，顳葉28例，額葉17例，枕葉8例。85例患者中血腫破入腦室13例。根據(jù)多田公式 計(jì)算 血腫量2：血腫量(m1)=(長(zhǎng)×寬×厚)÷2。85例患者顱內(nèi)血腫量<30ml者31例，3060ml者29例，6180m

8、l者25例。術(shù)前除15例因病情不允許未行腦血管造影檢查而改行MRI+MRA檢查，其余70例行腦血管造影檢查，均確診為AVM。Spetzlr Martin分級(jí)：級(jí)33例，級(jí)26例，級(jí)15例，級(jí)11例。1.4 手術(shù)方法 85例患者中31例<3天，血腫量<30ml，生命體征穩(wěn)定的行期血腫清除加AVM切除術(shù);13例<3天，血腫量3080ml，腦室鑄型者，行期腦室外引流術(shù)(引流45天)加大部分血腫清除術(shù)，1周內(nèi)行期AVM切除術(shù);15例<3天，血腫量3080ml，期行血腫清除術(shù)，其中12例術(shù)中見(jiàn)AVM予以手術(shù)切除，另外3例 MRA中見(jiàn)AVM，手術(shù)中未尋找到AVM，雙極電凝徹底止血后

9、過(guò)度換氣，未見(jiàn)明確出血;16例<3天，血腫量3080ml，期行大部分血腫清除術(shù)，1周內(nèi)行期AVM切除術(shù);10例>3天，血腫量3080ml，期行大部分血腫清除術(shù)，1周內(nèi)行期AVM切除術(shù)。1.5 術(shù)后隨訪 85例患者均隨訪1個(gè)月2年，其中恢復(fù)工作68例，生活自理28例，他人照料7例，仍有癲癇發(fā)作9例(生活均能自理)，需口服藥物控制，以上病例均無(wú)顱內(nèi)再發(fā)出血。 2 結(jié)果 2.1 術(shù)后診斷 82例AVM畸形血管團(tuán)切除術(shù)后取畸形血管團(tuán)行病理切片檢查，均證實(shí)為AVM，余3例術(shù)前行MRI+MRA平掃加增強(qiáng)檢查所示為AVM。2.2 術(shù)后效果 療效評(píng)價(jià)采用ADL(activity of daily

10、life)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2。級(jí)：完全恢復(fù)日常生活;級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;級(jí)：需人幫助，扶拐可走;級(jí)：臥床但保持意識(shí);級(jí)：植物生存狀態(tài)。級(jí)為優(yōu)，級(jí)為良,級(jí)為差，死亡的患者作為死亡病例。本組85例患者優(yōu)49例，良29例，差7例，無(wú)死亡。見(jiàn)表1。表1 85例AVM并出血手術(shù)方式及出血量、部位、結(jié)果 統(tǒng)計(jì) 3 討論 3.1 診斷 AVM的診斷主要依賴(lài)腦血管造影(包括DSA、CTA和MRA)3，4。其中DSA的診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，但已有腦疝形成者應(yīng)采取急診手術(shù)，術(shù)前可不行DSA檢查5。CT以及MRI能清晰地顯示血腫的大小、位置、血腫擴(kuò)展方向、時(shí)期和可能伴隨的病變?nèi)缒X積水等。CT圖片上雖然病灶影像常被血腫掩蓋，但

11、部分病人在高密度的血腫影像內(nèi)或周?chē)钥梢?jiàn)有條索狀、不規(guī)則或圓形的低密度影或高密度影，即所謂的NSS(nidus sparing sign)征6，7。MRI因?yàn)橛歇?dú)特的“流空效應(yīng)”對(duì)顱內(nèi)AVM 的顯示優(yōu)于CT。CTA和MRA造影也可以提示病變的大小、范圍，供血?jiǎng)用}和引流靜脈的情況及局部“腦盜血”的程度，而且和DSA相比，CTA和MRA具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)8。此外，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征及其他檢查手段來(lái)全面考慮。3.2 顯微手術(shù)方法及預(yù)后 對(duì)于淺表AVM出血，一般只需剪開(kāi)硬腦膜即可找到畸形血管團(tuán)。深部的小AVM可跟蹤主要供血?jiǎng)用}或引流靜脈去尋找畸形血管團(tuán)9。有出血史的病灶，從局部的黃染或軟化灶部位切入易

12、于找到陳舊性出血腔或瘢痕 組織 ，在其鄰近必有AVM血管團(tuán)。鄰近側(cè)腦室AVM有時(shí)可以進(jìn)入腦室，故術(shù)中應(yīng)打開(kāi)腦室探查以防遺漏畸形血管團(tuán)，盡量采用外科顯微技術(shù)以減少周?chē)M織損傷。預(yù)后與出血量、出血部位、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式關(guān)系密切：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：腦出血67h后腦實(shí)質(zhì)開(kāi)始發(fā)生壞死等病理改變，并使臨床癥狀不斷惡化。因此，手術(shù)宜盡早期進(jìn)行，85例患者均行顯微外科手術(shù)治療，效果滿意。(2)血腫量：本組病例顯示預(yù)后與血腫量呈正相關(guān)。(3)部位：說(shuō)明血腫部位較淺者預(yù)后較好，深在者預(yù)后較差。3.3 手術(shù)適應(yīng)證 由于手術(shù)顯微鏡和雙極電凝器的 應(yīng)用 使不能手術(shù)切除的動(dòng)靜脈畸形越來(lái)越少。除了少數(shù)巨大腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)的

13、危險(xiǎn)性很大以外，其余腦動(dòng)靜脈畸形全切術(shù)的死亡率和致病率小于5%，而且大部分術(shù)后癥狀能夠改善。且手術(shù)適應(yīng)證為: (1)動(dòng)靜脈畸形有大量出血。伴有血腫或者多次小量出血，神經(jīng)功能障礙日趨嚴(yán)重者。(2)頑固性癲癇，保守治療與藥物不能控制者。(3)頑固頭疼不能緩解。(4)精神智力障礙進(jìn)行性 發(fā)展 者。3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) AVM并出血形成血腫導(dǎo)致腦疝是患者死亡及術(shù)后致殘的主要原因。因此手術(shù)前應(yīng)快速靜注甘露醇125ml以降低顱壓，術(shù)中應(yīng)采用控制性低血壓，收縮壓一般控制在6090mmHg，以減少出血。手術(shù)入路與相應(yīng)部分血腫清除術(shù)的手術(shù)相同，幕上選擇相應(yīng)部位骨瓣開(kāi)顱，幕下選擇枕下正中入路骨窗開(kāi)顱。血腫量大形成

14、占位效應(yīng)時(shí)盡可能去骨瓣減壓，術(shù)中應(yīng)分清供血?jiǎng)用}及引流靜脈，先處理供血?jiǎng)用}，再切除畸形血管團(tuán)，方可最后結(jié)扎或電凝引流靜脈。發(fā)現(xiàn)范圍較小的AVM應(yīng)盡可能切除，但若術(shù)前未能行腦血管造影，術(shù)中病灶范圍大，又不能顯示畸形血管團(tuán)范圍者，不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，以免造成難以控制的大出血，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。在清除血腫并阻斷其供血?jiǎng)用}后即可終止手術(shù)，待術(shù)后病情平穩(wěn)再行腦血管造影以期期手術(shù)。如術(shù)中大出血，一方面迅速補(bǔ)充血容量，另一方面常規(guī)使用兩個(gè)吸引器吸除血液，暴露出血點(diǎn)，予明膠海綿壓迫止血或準(zhǔn)確電凝止血。3.5 治療 本組85例患者病灶位于幕上，均以顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀，以往認(rèn)為AVM出血宜先采取非手術(shù)治

15、療12周，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)，結(jié)果大部分重癥病人包括其中一部分經(jīng)手術(shù)能夠搶救生命的病人失去了搶救機(jī)會(huì)。 文獻(xiàn) 10認(rèn)為AVM最致命的一點(diǎn)就是血腫對(duì)周?chē)X 組織 的繼發(fā)性損害，血腫周?chē)X組織水腫，顱內(nèi)壓急劇升高，從而導(dǎo)致腦疝形成。為了遏止上述病理演變應(yīng)盡早手術(shù)，若在繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)損傷之前盡快清除血腫，大部分病例可轉(zhuǎn)危為安。從85例患者手術(shù)治療效果來(lái)看，優(yōu)良率92%，療效滿意，說(shuō)明手術(shù)對(duì)于防止腦繼發(fā)性損害有重要意義。應(yīng)根據(jù)病人的意識(shí)情況、血腫部位、血腫量、影像結(jié)果綜合分析并確定手術(shù)治療的方法。對(duì)血腫量大于30ml、Spetzlr Martin分級(jí)級(jí)者宜盡早行血腫清除術(shù)加AVM顯微切除術(shù)。級(jí)者只宜行

16、期血腫清除術(shù)，待病情穩(wěn)定或3周6個(gè)月后行期AVM切除術(shù)或放射外科治療、血管內(nèi)治療。對(duì)血腫量大，起病至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前腦疝形成者應(yīng)急診行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于此類(lèi)意識(shí)障礙重，腦疝形成者由于采取了急診手術(shù)、清除血腫、控制出血、降低顱內(nèi)壓而挽救了不少的患者。如情況允許，畸形血管表淺或較小可同時(shí)切除AVM，效果較好。對(duì)巨大的腦深部的AVM并出血急診手術(shù)時(shí)可先清除血腫，待病情穩(wěn)定后再行期切除AVM。血腫量幕上超過(guò)30ml，幕下超過(guò)15ml，保守治療中癥狀無(wú)緩解，亦宜手術(shù)治療。結(jié)合文獻(xiàn)和本組 經(jīng)驗(yàn) 分析，筆者的治療 體會(huì) 是最理想的治療是徹底的顯微外科手術(shù)治療，由于病灶血管錯(cuò)綜復(fù)雜，且常常牽涉到腦內(nèi)的

17、重要結(jié)構(gòu)和主要血管，這使得腦AVM的切除變得比較困難，操作不當(dāng)可引起難以制止的大出血、永久性神經(jīng)功能缺失、植物生存甚至死亡。病灶體積較大，尤其是Spetzler分級(jí)級(jí)以上的腦AVM，波及腦內(nèi)重要功能區(qū)的概率較高，所以一旦破裂出血，將造成嚴(yán)重后果。為避免以上的情況出現(xiàn)，要求術(shù)者有清晰的解剖概念、正確的判斷及精巧的顯微操作技術(shù)。術(shù)中能全切的應(yīng)盡可能全切，但涉及到重要的結(jié)構(gòu)及主要腦血管的AVM，應(yīng)在力保功能的前提下操作。另外，對(duì)腦腫脹較嚴(yán)重或術(shù)前已出現(xiàn)腦疝的病人，應(yīng)做去骨瓣減壓術(shù)，避免腦疝形成或加重。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)及器械的進(jìn)步，腦AVM的病變 應(yīng)用 顯微外科技術(shù)進(jìn)行治療已經(jīng)取得顯著的 臨床 效

18、果。腦AVM患者的外科手術(shù)死亡率也隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的不斷 發(fā)展 而變得越來(lái)越低。在本組的85例患者均為應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療的AVM并出血病例，但無(wú)1例顱內(nèi)感染病例，這可能與手術(shù)操作過(guò)程的正確處理與術(shù)后常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抗生素相關(guān)。另外筆者認(rèn)為保持術(shù)后血壓平穩(wěn)、控制顱內(nèi)壓及短期內(nèi)適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑防止患者躁動(dòng)，對(duì)防止術(shù)后再出血有一定的幫助。結(jié)合出血預(yù)測(cè)方程暨YL方程：YL= ( 體積 + 引流靜脈(數(shù)目×分型) /高危系數(shù) )2 2。高危系數(shù)=Vm供/Vm鄰=直接或間接供血?jiǎng)用}的平均血流速度/其相鄰血管血流的平均血流速度。高危系數(shù)>1的不容易出血，<1的容易出血。有無(wú)合并動(dòng)脈瘤

19、;位置：深淺。出血危險(xiǎn)因素概率預(yù)測(cè)方程各指標(biāo)評(píng)分，見(jiàn)表2。表2 出血危險(xiǎn)因素概率預(yù)測(cè)方程各指標(biāo)評(píng)分注：無(wú)動(dòng)脈瘤及位置淺無(wú)需平方;有動(dòng)脈瘤或者位置深二者其一的需平方一次;有動(dòng)脈瘤及位置深則需在第一次平方的基礎(chǔ)上再次平方一次。YL值越大，出血危險(xiǎn)越大，YL值越小，出血風(fēng)險(xiǎn)越小，可得知危險(xiǎn)因素，另外筆者考慮在做動(dòng)靜脈畸形切除手術(shù)中有可能發(fā)生：(1)難以找到病變，因?yàn)橛行┬⌒虯VM并非位于腦淺表而是在腦深部。(2)在分離的時(shí)候過(guò)于靠近AVM或者誤入到畸形血管內(nèi)，可導(dǎo)致出血較多。所以手術(shù)時(shí)機(jī)是比較重要和關(guān)鍵的，85例患者手術(shù)前完善相應(yīng)的腦血管造影檢查能夠保證手術(shù)的安全性增加?！?參考 文獻(xiàn)】   1 周良輔. 現(xiàn)代 神經(jīng)外 科學(xué) .上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001,149;868-869.2 初明，黃正松.Spetzlr Martinm 級(jí)以上腦動(dòng)靜脈畸形綜合治療的臨床研究.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2002，1：300-303.3 Betti OO，Munayl C，Rosier R .Stereotaetic radiosurgery with the linear accelerator：treatment of arteriovenous malformations.Neurosurgeny，19