循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與診斷性試驗(yàn)評價(jià)

1、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與診斷性試驗(yàn)評價(jià)    nbsp;【摘要】nbsp;nbsp;隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，臨床實(shí)踐日新月異，新的醫(yī)學(xué)證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，用以填補(bǔ)的空白或迅速更正、替代原有的舊證據(jù)。這也正是開展循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的所在，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是EBM的一個(gè)分支,是一種求證醫(yī)學(xué)實(shí)證醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一種經(jīng)      【摘要】  隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，臨床實(shí)踐日新月異，新的醫(yī)學(xué)證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，用以填補(bǔ)的空白或迅速更正、替代原有的舊證據(jù)。這也正是開展循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的所在，循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是EBM的一個(gè)分支,是一種

2、求證醫(yī)學(xué)實(shí)證醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是數(shù)字醫(yī)學(xué),它將以巨大的動(dòng)力推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和完善。       【關(guān)鍵詞】  循證醫(yī)學(xué);循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué);診斷性試驗(yàn)評價(jià)        當(dāng)今時(shí)代是“證據(jù)的時(shí)代”（evidence era）。醫(yī)療事故，有效而經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保健措施也需要證據(jù)的證明。1972年，循證醫(yī)學(xué)奠基人之一Archie Cochrance教授（19091988），英國著名流行病學(xué)家，內(nèi)科醫(yī)生，出版了極具影響力的著作療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反應(yīng)。他在該書中明

3、確地闡明了一些基本的原理。他主張，由于衛(wèi)生健康資源有限，所以這些資源應(yīng)該合理地運(yùn)用在那些已經(jīng)在適當(dāng)設(shè)計(jì)的評估中表現(xiàn)出有效的衛(wèi)生健康服務(wù)的方式上。國際著名的臨床流行病學(xué)家，加拿大麥克馬斯特大學(xué)的David Sackett教授予1992年正式提出“循證醫(yī)學(xué)”（evidence based medicine, EBM）的概念。       1  循證醫(yī)學(xué)（EBM）       1.1  循證醫(yī)學(xué)的含義  David Sackett將EBM定義為“慎重，準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有臨床研究中的道德最新

4、，最有力的科學(xué)研究證據(jù)來對患者作出的醫(yī)療決策”。故EBM強(qiáng)調(diào)的是對證據(jù)的重視和遵循。近年來醫(yī)學(xué)界不斷爆出驚人的事實(shí)：如“王牌抗心律失常藥物利多卡因的價(jià)值受到質(zhì)疑，此藥能糾正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率?！比纭鞍椎鞍?，常規(guī)低血容量，低血漿白蛋白病人的補(bǔ)充，醫(yī)學(xué)界呼吁禁止盲目使用”等。       1.2  EBM的證據(jù)  證據(jù)是EBM的基礎(chǔ)，是來源于設(shè)計(jì)合理，方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT）及對這些研究所進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析結(jié)果,這些依據(jù)是通過嚴(yán)格篩選和評價(jià)方

5、法從大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中概括出來的，因此它被認(rèn)為是評價(jià)臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。       EBM證據(jù)分級 :級證據(jù)：按照特定病種的特定療法收集的所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果所作的系統(tǒng)評價(jià)（systematic review,SR）或Meta分析。級證據(jù)：單個(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果（RCT）。級證據(jù)：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究，其可分為：-1級設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)，但未用隨機(jī)方法；-2級設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照試驗(yàn)。級證據(jù)：無對照的系列病例觀察，其可靠性較III級高。級證據(jù)：有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)的意見。  

6、     由此看，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)絕非一家之言，一孔之見。EBM強(qiáng)調(diào)不使用陳舊過時(shí)的證據(jù)，而是使用當(dāng)前最好的證據(jù)。新的證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，用以填補(bǔ)證據(jù)的空白，或迅速更正，替代原有的舊證據(jù)。這也是開展循證醫(yī)學(xué)價(jià)值，它將以巨大的動(dòng)力推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和完善。       2  循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)（evidence-based laboratory medicine；EBLM）       2.1  EBLM的含義  是EBM的一個(gè)分支。EBLM是一種求證醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)

7、，是一種尋求和應(yīng)用最好證據(jù)的醫(yī)學(xué)，包括證據(jù)的查詢和新證據(jù)的探索。       EBLM是應(yīng)用大量可到的臨床資料和檢驗(yàn)以及在證據(jù)的基礎(chǔ)上，研究檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用的價(jià)值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實(shí)用的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其組合。EBLM的主要研究方法離不開流行病學(xué)的基本理論與方法。一個(gè)最佳的研究證據(jù)，是由客觀可靠的數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)以及具體分析評價(jià)方法來確定。       2.2  EBLM的研究方法  （1）隨機(jī)對照研究（RCT）；（2）系統(tǒng)評估（systematic review；SR）；（3

8、）臨床指引（clinical guideline；CG）       2.3  EBLM與質(zhì)量管理的關(guān)系  根據(jù)以患者為中心，為臨床提供正確可靠的檢驗(yàn)信息這一前提，臨床實(shí)驗(yàn)高質(zhì)量管理主要應(yīng)考慮整個(gè)檢驗(yàn)系統(tǒng)的嚴(yán)格控制，保證檢驗(yàn)結(jié)果的正確，及開展了實(shí)驗(yàn)的合理性、有效性。質(zhì)量是臨床實(shí)驗(yàn)室的生命1 。       如何做好臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理，因而起碼要回答三個(gè)問題： （1）開展這項(xiàng)試驗(yàn)給臨床診斷，療效觀察，病情轉(zhuǎn)歸帶來哪些幫助；（2）假設(shè)不開展這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，給臨床患者會(huì)造成何種損失？（3）這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)與其他類似

9、實(shí)驗(yàn)相比較，優(yōu)越性有哪些？       在2000年檢驗(yàn)專家向衛(wèi)生部建言；出臺臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室與國際臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理模式接軌，同時(shí)提出適合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，適合我國國情的實(shí)驗(yàn)室基本資格要求，并適合不同級別臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理方案。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國約九萬個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室。據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法臨床實(shí)驗(yàn)室定義：（收取費(fèi)用）“根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)ISO/DIS 15189·2-2003醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的專用要求中的定義，指以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對取自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、生物物理學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)

10、、血液學(xué)、血液免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)或其他檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)稱臨床實(shí)驗(yàn)室。也稱之為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。”該定義分別明確了（1）目的：為健康提供信息；（2）材料：取自人體；（3）方法：實(shí)驗(yàn)方法。       目前國際上對臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理主要分別CLIA 88為代表的法律文件和ISO 15189主要推薦標(biāo)準(zhǔn)兩種形式。CLIA 88是1988年又通過了對CLIA 67的修正案臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案，簡稱CLIA 88，并于1992年正式實(shí)施。1999年，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織制訂了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的管理標(biāo)準(zhǔn),即ISO 15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的專用要求2。CLIA 88著眼于政

11、府對臨床實(shí)驗(yàn)室的外部監(jiān)控，是政府對實(shí)驗(yàn)室強(qiáng)制執(zhí)行的資格要求，ISO 15189主要強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量體系的建立，在此基礎(chǔ)上建立的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可制度是一種自愿行為，是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的較高標(biāo)準(zhǔn)。       由于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)自動(dòng)化程度的提高，在臨床實(shí)驗(yàn)診斷和治療構(gòu)成中越來越顯示出重要性。傳統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是數(shù)字醫(yī)學(xué)，利用現(xiàn)代設(shè)備將現(xiàn)有的信息技術(shù)應(yīng)用到患者測試結(jié)果的數(shù)字化中，利用數(shù)據(jù)分析疾病的內(nèi)在規(guī)律，實(shí)現(xiàn)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)際應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療事故的發(fā)生3。       3  循

12、證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與診斷性試驗(yàn)評價(jià)原則       （1）診斷性試驗(yàn)評價(jià)是建立在嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計(jì)，可靠的檢驗(yàn)方法，高質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上缺乏某一項(xiàng)評價(jià)都難以進(jìn)行；（2）一個(gè)良好的診斷試驗(yàn)被應(yīng)用時(shí)，只有在嚴(yán)格質(zhì)量管理的前提下，才能重復(fù)其效用，發(fā)揮其最佳的臨床應(yīng)用價(jià)值；（3）選擇何種檢驗(yàn)項(xiàng)目（及組合），用于臨床何種目的，必須遵循EBLM的原則；（4）檢驗(yàn)結(jié)果的臨床解釋，按EBLM有關(guān)理論及方法，解釋才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM關(guān)于診斷性試驗(yàn)評價(jià)原則進(jìn)行科研設(shè)計(jì)及論文撰寫才能取得有價(jià)值的成果。       4 

13、; 診斷性試驗(yàn)評價(jià)的相關(guān)指標(biāo)       4.1  敏感度（SEN）-真陽性率  敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100       理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗(yàn)，漏診率越低。       4.2  特異度（SPE）-真陰性率  特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100    

14、   理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗(yàn)，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗(yàn)方法優(yōu)劣的基礎(chǔ)指標(biāo)。       4.3  陽性預(yù)測值（positive predicative value，+PV）  陽性預(yù)測值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100       是指診斷性試驗(yàn)為陽性時(shí)，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結(jié)果中真陽性的百分比。      

15、4.4  陰性預(yù)告值（negative predicative value，-PV）  陰性預(yù)測值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100       理想的-PV 100%,指所有陰性結(jié)果中真陰性的百分比。       4.5  診斷效率  診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100       4.6    似然比

16、  陽性似然比(LR+) =敏感度/(1-特異度) = a/(a+c)/b/(b+d)       真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似然比。若該比值1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值1，患病的概率較小。       陰性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特異度 = c/(a+c)/(b+d)       似然比性質(zhì)穩(wěn)定，不受流行率高低的影響，似然比可用來直接（比較）判斷一個(gè)診斷性試驗(yàn)的好壞。似然比的優(yōu)點(diǎn):（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排

17、除概率(LR-)；（4）計(jì)算驗(yàn)前概率,及驗(yàn)后概率。       4.7  診斷指數(shù)  診斷指數(shù) =敏感度+特異度       5  幾種方法聯(lián)合應(yīng)用       5.1  平行試驗(yàn)(parallel test)  是只要一種檢驗(yàn)是陽性即判斷“異?！?，這種聯(lián)合提高了敏感度，降低了特異度。       平行檢驗(yàn)敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙  

18、60;   5.2  序列試驗(yàn)(serial test)  是所有試驗(yàn)陽性才判為“陽性”。這種聯(lián)合提高了特異度，降低了敏感度。       平行檢驗(yàn)特異度 =特異度甲×特異度乙       序列檢驗(yàn)敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙       序列檢驗(yàn)特異度 =特異度甲 ×(1-特異度甲 )×敏感度乙       舉例：     

19、  試驗(yàn)甲:敏感度=80%,特異度= 90%       試驗(yàn)乙:敏感度= 90%，特異度= 85%       平行試驗(yàn)敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%       平行試驗(yàn)特異度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%       仍以上例為例:       序列試驗(yàn)敏感度 =0.80×0.90=0

20、.72=72%       序列試驗(yàn)特異度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%       6  診斷性試驗(yàn)證據(jù)的評價(jià)原則       6.1  真實(shí)性  （1）是否采用盲法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷法(金標(biāo)準(zhǔn))作過比較研究;（2）被檢查的病例是否包括各型病例(輕、中、重、治療、未治療)及個(gè)別易于混淆的病例;（3）無論診斷性試驗(yàn)的結(jié)果如何,參考標(biāo)準(zhǔn)是否可照常應(yīng)用;（4）如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例,是否也具有同樣的真實(shí)性。       6.2  實(shí)用性  （1）試驗(yàn)可否在本單位開展,并能正確進(jìn)行檢測;（2）臨床上能否估算出疾病的驗(yàn)前概率;（3）得到的驗(yàn)后概率是否有助于