白內(nèi)障病歷實用模板1

1、長期醫(yī)囑記錄單姓名年齡 歲科別眼科病室床號 床住院號開始長期醫(yī)囑終結日期 時間處方者執(zhí)行者執(zhí)行 時間日期 時間處方者執(zhí)行者執(zhí)行 時間眼科護理常規(guī)三級護理普通飲食沖洗雙眼結膜囊bid0.25%氯霉素眼液點雙眼qid眼白內(nèi)障術后護理常規(guī)二級護理普通飲食裂隙燈檢查qd檢眼鏡檢查qd測眼壓qd測視力qd前房深度測量qd沖洗雙眼結膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液點眼qid托吡卡胺滴眼液點眼bid琥乙紅霉素片0.25gtid腎上腺色腙片5mg tid貝諾酯片0.5g tid第1頁長期醫(yī)囑記錄單姓名年齡 _歲 科別 眼科 病室床號床 住院號開始長期醫(yī)囑終結日期 時間處方者執(zhí)行者執(zhí)行 時間日期 時間處方者執(zhí)行者

2、執(zhí)行 時間臨時醫(yī)囑記錄單姓名年齡 歲科別眼科病室 床號 床住院號月日時分處方者臨時醫(yī)囑執(zhí)行者執(zhí)行時間全血分析血凝檢查尿液分析肝功腎功血脂血糖乙肝兩對半梅毒螺旋體抗體丙型肝炎抗體人類免疫缺陷病毒抗體胸片心電圖淚道沖洗裂隙燈檢查檢眼鏡檢查測眼壓測視力前房深度測量色覺檢杳眼位、眼球運動檢查雙眼FVER FERG 30°視野眼角膜曲率、內(nèi)皮細胞計數(shù)眼A B超，人工晶狀體度數(shù)第1頁臨時醫(yī)囑記錄單姓名年齡 歲科別眼科病室 床號 床住院號月日時分處方者臨時醫(yī)囑執(zhí)行者執(zhí)行時間擬定于明日在局麻下行眼白內(nèi)障超聲乳化、進口折疊型人工晶狀體植入術術前沖洗術眼結膜囊術前用復方托吡卡胺滴眼液散大術眼瞳孔直徑約8

3、mm2%J多卡因注射液5ml術中備用第2頁綿陽萬江眼科醫(yī)院眼科入院病歷（一）X片號科別：眼科病室：病床：住院號：CT號姓名：性別：年齡拎：歲職業(yè)：婚姻：婚民族:族籍貫：省孑市（縣）現(xiàn)住址或單位：聯(lián)系電話：入院日期：年月日時記錄日期:年月日時病史敘述者:患者病史病史記錄內(nèi)容真實準確，病人（或主訴：委托人）簽字：現(xiàn)病史：病員入院無明確誘因出現(xiàn)無眼紅痛不適今日到我院求治，門診以“”收入我科。自病后，病員精神、飲食及睡眠良好，大小便正常。年 月日既往史：既往健康狀況:良好一般V較差（疾?。?外傷史：無傳染病史：無手術史：無藥物過敏史：無輸血史：無預防接種史：無個人史：嗜煙：無有（支/ 日年）嗜酒：無V

4、有（ml/日年）其他：無婚姻史：婚；配偶身體狀況：月經(jīng)及生育史：無此項月經(jīng)（歲來潮；持續(xù)時間：天；周期：天；末次月經(jīng)）生育：子女數(shù)：一家族史：同類病史：無體格檢查T : CP :次/分R :次/分BP : / mmHg一般情況：發(fā)育（良好中等不良）營養(yǎng)（良好中等丄不良）神志：清晰皮膚粘膜：無黃染淋巴結：未捫及淋巴結腫大頭面部：頭顱：無畸形耳：外耳道無癤腫 鼻：通氣暢 口腔：無潰瘍扁桃體：無腫大咽喉：無充血頸部：外形：對稱 氣管：居中甲狀腺：未捫及腫大血管：未見異常搏動胸部：肺臟：雙肺未聞及干濕啰音。心臟：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：肋下未捫及肝脾肛門外生殖器：未查脊柱、四肢：無壓痛神經(jīng)

5、反射：生理反射存在，病理反射未引出。綿陽萬江眼科醫(yī)院姓名:眼科入院病歷（二）住院號:眼 項目右眼左眼視力遠近一矯正一遠近一矯正一光辨向、色覺辨色不準辨色不準眼瞼無內(nèi)翻倒睫無內(nèi)翻倒睫淚器淚道沖洗通暢淚道沖洗通暢結膜瞼無充血無充血球無充血無充血鞏膜無黃染無黃染角膜透明，KP（）透明，KP（）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜紋理清晰紋理清晰瞳孔圓，居中，直徑約 3mm光反射 存在。圓，居中，直徑約 3mm光反射 存在。晶狀體C混濁分級：)0CONOPOC混濁分級：)0C0N0P0核硬度分級:inmwv>核硬度分級:inmwv級玻 璃 體輕混濁輕混濁綿陽萬江眼科醫(yī)院姓名：眼科入院病歷（三）住

6、院號:眼底視盤邊界清，未見黃斑中心凹光 反射。視盤邊界清，未見黃斑中心凹光 反射。眼壓mmHgmmHg眼肌眼球運動不受限不受限眼位映光正位映光正位特殊 檢 查房角檢查未查未查角膜內(nèi)皮未查未查角膜曲率未查未查超聲波未查未查眼底熒光血管造影未查未查其它無治療計劃：診斷：1、 完善相關輔助檢查，如角膜曲率、人白內(nèi)障 工晶狀體度數(shù)計算、心電圖、血液生化等；2、 擇日行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術。醫(yī)師簽名:首次病程記錄2013-05-05 10:02患者姓名，性別,年齡歲，因“左眼霧視半年”收入我院。其病 例特點如下：1. 病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長。2. 以“左眼霧視半年”為主癥

7、。3. 既往史：患“胃病” 10余年。4. 體格檢查：T:36.9oCP:78 次/分 R:20次/分BP:110/60mmHg全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大； 頭顱無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；心肺腹未 見明顯陽性體征，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形、活動 自如，生理反射存在，病理反射未引出。5. ?？魄闆r：Vod: 0.3，Vos： 0.04，雙眼角膜透明，前房清 晰，深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約 3mm對光反射存 在，右眼晶狀體混濁分級：N0C0P0，核硬度分級：1 ，左眼晶 狀體混濁分級：N0C0P0,核硬度分級：1 ，右眼底模糊見視盤 邊界清，左

8、眼底窺不清。眼壓：右眼 13.0mmHg左眼13.0mmHg 雙眼淚道沖洗淚道通暢，無分泌物。6. 輔助檢查：眼B超：。綜上所述，入院診斷：入院診斷診斷依據(jù)：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年”入院；3.?？魄闆r：Vod: 0.3，Vos： 0.04，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模 糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼13.0mmHg左眼 13.0mmHg 鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認眼部外傷史，亦 無外傷相關體征，故不支持。診療計劃： 1、完善輔查（角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計算、 心電圖、血生化檢查等） 。2 、擇日行左眼

9、白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植 入術。醫(yī)生手 簽：2013-05-06 09:00羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)過仔細詢問病史及體格檢查，指出患者入院診斷為 “入院診斷”，診斷依據(jù)： 1 .病員系老年性別性， 年齡歲，起病緩，病程長； 2. 病員以“左眼霧視半年”入院； 3. ?？魄闆r：Vod: 0.3 , Vos： 0.04，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼 晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼 壓：右眼13.0mmHg左眼13.0mmHg鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障 鑒別，患者否認眼部外傷史，亦無外傷相關體征，故不支持。診 斷明確，有手術指征?；颊咭暳ο陆?，暫不能排

10、除同時合并有其 他疾病的可能性，如正常眼壓性青光眼、眼底病變、視神經(jīng)病變 等，需術后完善檢查后明確。指示：繼續(xù)完善術前檢查，做好醫(yī) 患溝通，向患方介紹病情、治療方案，手術方式及人工晶狀體類 型，由其自愿選擇。按指示執(zhí)行。醫(yī)生手簽：2013-05-06 09:30主任醫(yī)師查房記錄今日 主任醫(yī)師查房，總結并歸納病史特點如下： 1. 病員系老 年性別性，年齡歲，起病緩，病程長； 2. 病員以“左眼霧視半年” 入院；3. ?？魄闆r： Vod： 0.3， Vos： 0.04，右眼晶狀體淡黃色混 濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺 不清。眼壓：右眼13.0mmHg左眼13.0mmHg

11、診斷“入院診斷” 明確，保守治療無效，有手術指征，擬定手術方式為左眼白內(nèi)障 超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術。需向患方著重強調(diào)白內(nèi)障術后 視力恢復暫不確定，本次手術只治療因白內(nèi)障（晶狀體混濁）所 致的視力下降，無法解決其他原因引起的視力損害，視力恢復還 與有無其他眼病有關，告知病情及手術風險等情況，完善醫(yī)患溝 通，積極做好術前準備，若無手術禁忌，可今日安排手術，按指 示執(zhí)行。醫(yī)生手簽：2013-05-06 11:00 術前討論記錄討論時間： 2013-05-06 10:00討論地點： 4 樓醫(yī)生辦公室 參加人員：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、副主任醫(yī) 師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師

12、等。主持人：主任醫(yī)師。主管醫(yī)生發(fā)言匯報病史： 1. 病員系老年性別性，年齡歲，起 病緩，病程長； 2. 病員以“左眼霧視半年”入院； 3. 專科情況： Vod：0.3，Vos：0.04 ，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色 混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清。眼壓：右眼 13.0mmHg左眼13.0mmHg診斷“入院診斷”明確。入院后完善 相關檢查，血常規(guī)、血糖等均在手術范圍內(nèi)，做好術前準備，進 行醫(yī)患溝通，講明病情及治療方案，擬行手術治療，并向患方介 紹手術相關耗材、人工晶狀體類型等，患方自愿選擇植入進口折 疊型人工晶狀體。手術方案：在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián) 合人工晶狀體植入

13、術。手術指征如下：患者左眼晶狀體混濁，視 力下降，已影響生活，保守治療無效，患方要求手術。術前檢查 符合手術要求，無手術禁忌。何苗主治醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，保守治療無效，輔助檢 查無手術禁忌，患者及其家屬強烈要求手術，做好充分術前準備 后可安排手術。強調(diào)：術后視力和眼底情況密切相關，若有未發(fā) 現(xiàn)的眼底病或眼底功能差，則術后視力恢復差；現(xiàn)不能排除同時 伴有正常眼壓性青光眼及眼底病變、視神經(jīng)病變等的可能，術后 完善檢查后明確。劉華副主任醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，有手術指征，無手術 禁忌，同意主管醫(yī)生手術方案。向患方強調(diào)術中術后可能出現(xiàn)的 情況，如：術眼發(fā)生暴發(fā)性脈絡膜上腔大出血、感染、眼內(nèi)炎、 脈

14、絡膜視網(wǎng)膜脫離、遠期眼球萎縮、術后角膜內(nèi)皮失代償、復視、 術后視物變形等情況。反復強調(diào)術后視力暫不能確定，甚至下降、 無視力可能；術前充分做好醫(yī)患溝通，講明病情、圍手術期注意 事項，舒緩患者情緒，避免術中緊張；做好術眼術前準備如局部 點抗生素眼液、沖洗結膜囊等；術中操作仔細、避免過多損傷眼 球組織，注意保護角膜及后囊；術后若發(fā)生這些情況，視具體情 況給予止血、抗感染、手術如玻璃體切割等治療，嚴重者需摘除 眼球。主任醫(yī)師發(fā)言并總結：病員診斷明確，無手術禁忌，有手術 指征，同意主管醫(yī)生手術方案及以上醫(yī)生發(fā)言。術中可能發(fā)生后 囊破裂、懸韌帶斷裂、晶狀體核沉入玻璃體腔內(nèi)等情況，可能需 行玻璃體切割術。

15、術中可能改變術式，可能植入囊?guī)埩Νh(huán)，可 能植入其他類型人工晶體（如前房型人工晶狀體等）或不能植入 人工晶體，需給患方講清楚手術必要性及風險性、預后等情況， 待患方充分知情理解同意手術并簽字后方可手術。醫(yī)護患密切配 合，注意查對，安全實施手術，術中操作仔細，盡可能避免并發(fā) 癥發(fā)生。擬施手術名稱：擬定于今日行左眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶 狀體植入術。人工晶狀體類型：進口折疊型麻醉方式：局麻。手術人員： 主任醫(yī)師等。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29 術后記錄今日作好術前準備于 13:25-15:30 在局麻下行左眼白內(nèi)障 超聲乳化、人工晶狀體植入術，手術順利，術中情況詳見手術記 錄，術中診

16、斷同術前，術后病人安全返回病房，予抗炎對癥處理， 觀察病情。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29 羅忠主治醫(yī)師查房記錄 今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細檢查后指出，患者今日左眼術后第一日，患者一般情況好，未訴特殊不適，查見：Vos： 0.3 ,左眼角膜輕水腫，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，人工 晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹光反射消 失。左眼壓：14.0mmHg今日繼續(xù)抗炎對癥治療，觀察病情變化。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29患者今日左眼術后第二日， 一般情況好。 未訴特殊不適， 查：Vos： 0.3 ，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳 孔圓，

17、人工晶狀體位正，表面光潔，眼底視盤邊界清，黃斑中心 凹光反射消失。左眼壓：14.0mmH，g 左眼恢復好，定于今日行右眼白內(nèi)障超聲乳化、進口折疊型人工晶狀體植入術，已做好相關 準備。醫(yī)生手簽：2011-05-30 15:29術后記錄今日作好術前準備于 17:30-17:45 在局麻下行右眼白內(nèi)障超 聲乳化、人工晶狀體植入術，手術順利，術中情況詳見手術記錄， 術中診斷同術前，術后病人安全返回病房，予抗炎對癥處理，觀 察病情。醫(yī)生手簽： 2011-05-30 15:29 羅忠主治醫(yī)師查房記錄 今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)詳細檢查后指出，患者今日右眼 術后第一日，患者一般情況好，未訴特殊不適，查見： Vod：0.3 ， Vos： 0.3 ，雙眼角膜透明