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文檔簡介
1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表姓 名:醫(yī)師資格級別 :類別: 原執(zhí)業(yè)范圍 擬變更執(zhí)業(yè)范圍 醫(yī)師資格證書編碼 : 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 : 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 : 填表時間 :填表說明1、本表供醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實,字跡要端正清楚。3、封面、表1-3由申請人和執(zhí)業(yè)機構(gòu)填寫,表 4由有關(guān)部門填寫, 封面 的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由核發(fā)新?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?的注冊機關(guān)填 寫。4、表內(nèi)的年月日時間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、醫(yī)師資格級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8 “相片 一律用
2、近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填寫欄目中的執(zhí)業(yè)范圍時, 參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局 規(guī)定的有 關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。10、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政 編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編 碼醫(yī)師資格級別類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī) 師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字:年 月日原核準(zhǔn)的執(zhí) 業(yè)范圍擬變更的執(zhí) 業(yè)范圍變更執(zhí)業(yè)范圍 的理由申請人簽字:年 月日變更執(zhí)業(yè)范 圍的依據(jù) 附件請附 后1、取得原注冊執(zhí)業(yè)范圍以外、同一類別其他專業(yè)高一層次的省級以上教育部 門成認(rèn)的學(xué)歷;2、在省級以上衛(wèi)生行政部門指定的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機構(gòu),接受同一類別其它專 業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)2年、專業(yè)進修滿2年或系統(tǒng)培訓(xùn)和專業(yè)進修合計滿 2年,并持 有省級以上衛(wèi)生行政部門指定的業(yè)務(wù)考核機構(gòu)出具的考核合格證明;擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別:類別:擬聘用科目:擬核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍:印章負(fù)責(zé)人:年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 上級主管部 門意見級別:類別:擬聘用科目:擬核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍:印章負(fù)責(zé)人:年月日衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號:機構(gòu)地址及 :級別:類別:
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