重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南精要

1、SCCM/ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南 （2016）精要2016年1月15日美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM聯(lián)合發(fā)表了 2016年版成人重癥患者營(yíng)養(yǎng) 支持療法提供與評(píng)定指南，分別刊登于2016年2月第2期的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志（JPEN和重癥醫(yī)學(xué)（CCM。該指南面向醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和藥師，針對(duì)重癥成人（18歲以上）患者，提供了最佳營(yíng)養(yǎng)療法的最新建議，協(xié)助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)療法，可以減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低疾病嚴(yán)重程度、改善患者結(jié)局。2016年版指南的主要推薦意見包括：A. 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估A1.基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入住ICU的預(yù)計(jì)自主進(jìn)食不足的患者評(píng)定其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（N

2、RS2002評(píng)分，NUTRIO分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲益的患者。A2.基于專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括共存疾病、胃腸功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。不建議將傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（包括白蛋白、前 白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、人體測(cè)量等一一譯注）或替代指標(biāo)用于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，因其在重癥患者的適用未得到確 認(rèn)。A3a.如果條件允許，建議使用間接能量測(cè)定 （IC）確定患者的能量需求，除非存在影響 IC測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。A3b.基于專家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定 IC,我們建議使用各類預(yù)測(cè)公式或簡(jiǎn)化的基于體重的算法（ 2530kcal/kg/d ）計(jì)算能量需求。（肥 胖患者參照Q）A4.基于專家共識(shí)，我們建

3、議持續(xù)評(píng)估患者的蛋白補(bǔ)充是否充足。（重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白卜2g/kg，是否在普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對(duì)蛋白攝入是否充足的持續(xù)評(píng)估一一譯注）B. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始B1.我們推薦不能進(jìn)食的重癥患者在2448小時(shí)內(nèi)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B2.我們建議需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)B3.基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù)MICU和SICU的患者，雖然在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始的時(shí)候應(yīng)該評(píng)估胃腸道功能，但腸道收縮的明顯標(biāo)志（指腸鳴音和排氣排便一一譯注）對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始不是必須的。B4a.我們推薦對(duì)于高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者（D4）或?qū)ξ竷?nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)輸注速度。B4b.基于

4、專家共識(shí)，我們認(rèn)為大部分重癥患者可以通過(guò)胃內(nèi)起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B5.基于專家共識(shí)，我們建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復(fù)蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活性 藥用量的患者可以小心起始 /再次起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。C. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量C1.基于專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進(jìn)食的患者，在入住 ICU的第一周無(wú)需特別進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。C2.我們推薦 ARDS/ALI以及預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>=72小時(shí)的患者適宜使用滋養(yǎng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（10-20kcal/h ，不超過(guò)500kcal/d 譯注）或足量腸

5、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，兩種營(yíng)養(yǎng)策略在入住第一周的臨床結(jié)局是相似的。C3.基于專家共識(shí)，我們建議高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分 不包括IL-6）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時(shí)應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長(zhǎng)期進(jìn)食或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補(bǔ)糖時(shí)發(fā)生的電 解質(zhì)紊亂和大腦糖代謝障礙一一譯注）。在入住第一周，應(yīng)該在 48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)的能量和蛋白需求量的80%上才能獲得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床獲益。C4.我們建議提供足量（高劑量）的蛋白。重癥患者需要的蛋白大約在實(shí)際體重，燒傷或多發(fā)傷患者可能需要更多（見M和P）。（還有腸痿患者也可能需要更多！一一譯注）

6、D. 關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否耐受和充足D1.基于專家共識(shí)，我們建議每天監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。我們建議避免輕易中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議診斷階段的禁食禁水 應(yīng)該僅限于限制腸梗阻的蔓延并防止?fàn)I養(yǎng)輸注不足。D2a.我們建議不必常規(guī)監(jiān)測(cè)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的ICU患者的胃殘留量。D2b.我們建議仍在監(jiān)測(cè)胃殘留量的單位，如果胃殘留量<500ml且沒(méi)有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D3a.我們推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)預(yù)案，以增加營(yíng)養(yǎng)用量。D3b.基于專家共識(shí)，我們建議使用基于攝入量的喂養(yǎng)預(yù)案（即關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度一一譯注）或自上而下的 多重策略計(jì)劃（基于用量、促動(dòng)力藥、幽門后喂養(yǎng)等一一譯注）。D4

7、.基于專家共識(shí)，我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)并使用減低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和吸入性肺炎的措施。D4a.我們推薦誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用幽門后營(yíng)養(yǎng)通路進(jìn)行喂養(yǎng)（同樣適用 B5）。 D4b.基于專家共識(shí)，我們建議高風(fēng)險(xiǎn)患者以及對(duì)胃內(nèi)推注式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者使用持續(xù)輸注的方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D4c.我們建議條件允許時(shí)對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用促胃腸動(dòng)力藥（如胃復(fù)安、紅霉素）。D4d. 基于專家共識(shí)，我們建議使用降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理措施。所有插管的 將床頭抬高 3045 度，并考慮每天用氯己定清洗口腔兩次。D5. 基于專家共識(shí)，我們不建議使用食物藍(lán)染或其他著色方式作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)記物。也

8、不建議將葡萄糖氧化酶試紙 用作重癥患者誤吸的標(biāo)志。D6. 基于專家共識(shí)，我們不建議 便采取合適的治療。E. 選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑E1. 基于專家共識(shí)，我們建議在ICUICU患者ICU 患者在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)患者一發(fā)生腹瀉就停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)該在繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)評(píng)估腹瀉的原因，以起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)候使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑（指以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以 。不建議在MIC U常規(guī)使用特殊配方的制劑或在短肽、氨基酸為氮源的制劑譯注）E2.我們不建議在MICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（含精氨酸和其他成分如制劑可以考慮用于 SICU的創(chuàng)傷性腦損傷和圍手術(shù)期患者。（見0和ME3.由于目前的信息有

9、矛盾，我們無(wú)法對(duì)ARDS和嚴(yán)重ALI常規(guī)使用含抗炎脂肪（如的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作出推薦。SICU常規(guī)使用特定病種的配方。EPA DHA谷氨酰胺、核酸）。但這些w-3 脂肪酸、琉璃苣油）和抗氧化劑E4a. 我們不建議成年危重癥患者常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)化的混合纖維劑型（同時(shí)含可溶和不可溶纖維譯注）以促進(jìn)規(guī) 律排便或預(yù)防腹瀉。E4b. 基于專家共識(shí)，我們建議已存在持續(xù)腹瀉的患者使用商業(yè)化的含纖維劑型。我們建議腸缺血或嚴(yán)重腸動(dòng)力障礙的患者 避免使用可溶性和不可溶膳食纖維。我們建議持續(xù)腹瀉且合并可疑吸收障礙或?qū)w維劑型無(wú)反應(yīng)的患者使用短肽制劑。F. 輔助治療F1. 基于專家共識(shí)，我們建議所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 M

10、ICU/SICU 患者可以考慮在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上加用可被發(fā)酵 的可溶膳食纖維（如低聚果糖、菊粉） 。我們建議腹瀉的患者按每 24 小時(shí) 10-20 克的總量分次使用可被發(fā)酵的可溶膳食纖 維。F2.我們認(rèn)為，雖然某些研究過(guò)的益生菌品種和菌株可以安全用于普通ICU患者，但其使用應(yīng)當(dāng)局限于特定的、經(jīng)RCT研究證實(shí)安全有效的內(nèi)外科患者。我們無(wú)法對(duì)普通的ICU患者常規(guī)使用益生菌作出推薦。F3.我們建議需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者聯(lián)合使用安全劑量的具有抗氧化作用的維生素（維生素E和C譯注）和微量元素 （硒、鋅、銅譯注 ） 。F4. 我們不建議重癥患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中常規(guī)添加谷氨酰胺。G. 什么時(shí)候使用腸

11、外營(yíng)養(yǎng)G1.我們認(rèn)為對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低的患者（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分），即使無(wú)法維持自主進(jìn)食和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在入住ICU的頭七天也無(wú)需使用腸外營(yíng)養(yǎng)。G2.基于專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分）或重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的話，應(yīng)在入住 ICU后盡快使用腸外營(yíng)養(yǎng)。G3. 不論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高或低的患者，如果單獨(dú)使用腸內(nèi)途徑 7-10 天仍不能達(dá)到能量或蛋白需求的60%以上，我們推薦考慮使用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)可使用部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者提前使用補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)不能改善臨床結(jié)局，且反而可能有害。H. 優(yōu)化

12、腸外營(yíng)養(yǎng)的功效H1. 基于專家共識(shí)，我們建議制定營(yíng)養(yǎng)預(yù)案并運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持小組以整合營(yíng)養(yǎng)支持策略，最大化腸外營(yíng)養(yǎng)的功效并降低其相 關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。H2. 我們建議對(duì)適合的患者（高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）的患者在入住ICU 第一周需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用低熱卡（<=30kcal/kg/d 或能量需求估計(jì)值的 80%）、充足蛋白（ >=kg/d ）的配方。H3a. 我們建議重癥患者在起始腸外營(yíng)養(yǎng)的第一周，即使考慮有必須脂肪酸缺乏的可能，也應(yīng)把大豆油（其脂肪酸成分主要是長(zhǎng)鏈的含兩個(gè)不飽和雙鍵的w-6脂肪酸亞油酸譯注）來(lái)源的靜脈脂肪乳劑限制在每周100g （通常會(huì)分成兩次使用）。H3b. 同大豆油脂肪乳劑

13、相比，其他脂肪乳劑可能改善臨床結(jié)局；然而，由于目前在美國(guó)難以獲取其他脂肪乳劑，我們現(xiàn)在 無(wú)法做出推薦。基于專家意見，如果這些脂肪乳劑（SMOF MCT OO FO）進(jìn)入美國(guó)，我們建議將其用于適用腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥患者。（可憐的美國(guó)人民！這些新型脂肪乳劑在中國(guó)已經(jīng)全部上市，SMOF商品名是合文，含 MCT的有力能、力文，含 OO的有克林諾，F(xiàn)O商品名是尤文。一一譯注）H4.基于專家共識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的商業(yè)化的腸外營(yíng)養(yǎng)（即工業(yè)化的“三升袋”一一譯注）對(duì)比自配的腸外營(yíng)養(yǎng)混合液在臨床結(jié)局方 面無(wú)明顯差別。H5.我們推薦一般的ICU患者將血糖控制于（或）L。特殊患者（心血管術(shù)后、腦外傷）的血糖控制或許有所不同，但已

14、超出本指南的范圍。H6. 我們推薦不要將腸外的谷氨酰胺常規(guī)用于重癥病房。H7. 基于專家共識(shí)， 我們建議隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受的改善， 應(yīng)逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)供能， 當(dāng)腸內(nèi)途徑可獲得目標(biāo)能量需求的 60% 以上時(shí)停用腸外營(yíng)養(yǎng)。I. 肺功能衰竭11. 我們不建議急性呼吸衰竭的ICU患者使用高脂/低糖的配方用于降低呼吸商和C02的產(chǎn)生。（勿與E3混淆）12. 基于專家共識(shí)，我們建議急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量過(guò)多的患者）使用減少液體用量的高能量密度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)能量密度是 1kcal/ml ，此類患者可將能量密度升高至。譯注）13. 基于專家共識(shí)，我們建議密切監(jiān)測(cè)血磷濃度，并在需要時(shí)

15、予以補(bǔ)充。J. 腎功能衰竭J1.基于專家共識(shí)，我們建議ARF或AKI的ICU患者應(yīng)遵循ICU對(duì)蛋白（kg/d ）和能量（25-30kcal/kg/d ）的一般建議。如果患者有明顯的電解質(zhì)紊亂，可考慮使用特殊類型的營(yíng)養(yǎng)配方（如低磷、低鉀的配方譯注）。J2.我們推薦經(jīng)常血透或 CRRT勺患者增加蛋白用量至kg/d。不必為了避免或推遲開始透析的時(shí)間而限制蛋白的攝入。K. 肝功能衰竭K1. 基于專家共識(shí)我們建議，由于存在腹水、血容量不足、水腫、門脈高壓、低白蛋白等并發(fā)癥，對(duì)于肝硬化和肝衰的患 者應(yīng)使用干重或正常體重來(lái)計(jì)算能量和蛋白需求量，而不是用實(shí)際體重。肝衰患者應(yīng)避免限制蛋白入量，其蛋白用量同其 他

16、重癥患者無(wú)差別。 （見 C4）K2. 基于專家共識(shí)，我們建議給急/ 慢性肝病的 ICU 患者提供營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。K3. 基于專家共識(shí)，我們建議急 / 慢性肝病的 ICU 患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在使用 luminal-acting antibiotics （不 懂肝病，誰(shuí)能告訴我這是啥譯注）和乳果糖的一線治療的基礎(chǔ)上，沒(méi)有證據(jù)表明肝性腦病的ICU 患者使用支鏈氨基酸在改善昏迷等級(jí)方面有更多獲益。L. 急性胰腺炎L1a. 基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)急性胰腺炎患者評(píng)估病情嚴(yán)重度和營(yíng)養(yǎng)狀況，以指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療。由于疾病的嚴(yán)重程度可能 迅速變化，我們建議經(jīng)常評(píng)估患者對(duì)喂養(yǎng)的耐受性和對(duì)專門的營(yíng)養(yǎng)治

17、療的需求。L1b. 我們建議輕度急性胰腺炎的患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，不必提供專門的營(yíng)養(yǎng)治療。如果發(fā)生意外的并發(fā)癥或在7 天內(nèi)無(wú)法恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)考慮使用專門的營(yíng)養(yǎng)治療。L1c. 我們建議中度和重度急性胰腺炎的患者應(yīng)使用鼻（或口）腸營(yíng)養(yǎng)管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)以滋養(yǎng)速度起始，在液體復(fù)蘇完成后 達(dá)到目標(biāo)劑量（大約在進(jìn)入 ICU 后 24-48 小時(shí)）。L2. 我們建議重癥急性胰腺炎患者在起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑。雖然前景很好，但目前尚無(wú)充足的證據(jù)推 薦重癥急性胰腺炎患者使用免疫強(qiáng)化型制劑。L3a. 我們建議需要營(yíng)養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。L3b. 我們建議重癥急性胰腺炎患者從胃或空腸途徑

18、提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，兩種途徑在耐受性或臨床結(jié)局方面沒(méi)有差別。L4. 基于專家共識(shí)，我們建議對(duì)不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中度和重度急性胰腺炎患者使用改進(jìn)耐受性的措施（如盡早開始腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)，胃管改為空腸營(yíng)養(yǎng)管，改用短肽或氨基酸制劑，改用低脂制劑等譯注）。L5. 我們建議接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者可以考慮使用益生菌。L6. 基于專家共識(shí)，我們建議當(dāng)重癥急性胰腺炎患者無(wú)法使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在發(fā)生胰腺炎一周后使用腸外營(yíng)養(yǎng)。M. 外科部分 創(chuàng)傷： M1a. 和其他重癥患者一樣，我們建議創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期（受傷后24-48 小時(shí)），一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定就盡早使用高蛋白聚合配方的早期腸內(nèi)喂養(yǎng)。M1b. 我們建議

19、嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者可以考慮使用免疫調(diào)節(jié)型營(yíng)養(yǎng)制劑。創(chuàng)傷性腦損傷：M2a. 和其他重癥患者一樣，我們建議患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期（受傷后24-48 小時(shí)），一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定就盡早使用早期腸內(nèi)喂養(yǎng)。M2b.基于專家共識(shí)，我們建議創(chuàng)傷性腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方制劑或添加EPA/DHA的標(biāo)準(zhǔn)配方制劑。腹腔開放患者： M3a. 和其他重癥患者一樣，我們建議沒(méi)有腸道損傷的腹腔開放患者早期（受傷后24-48 小時(shí)）使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。M3b.基于專家共識(shí)，我們建議腹腔開放患者每流失一升引流液額外補(bǔ)充15-30g蛋白。能量需求的計(jì)算和其他ICU患者相同（見 A）。燒傷：M4a.基于專家共識(shí)，腸道有功能且自

20、主進(jìn)食不能滿足預(yù)計(jì)的能量需求的燒傷患者應(yīng)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)限于不能使 用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的燒傷患者。M4b. 基于專家共識(shí)，我們建議有條件的話，燒傷患者每周使用間接能量測(cè)定評(píng)估能量需求。M4c. 基于專家共識(shí)，我們建議燒傷患者應(yīng)攝入的蛋白。4-6 小時(shí)開始）。M4d. 基于專家共識(shí)，我們建議燒傷患者應(yīng)極早起始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如果可能的話，在受傷后M. 全身性感染（ Sepsis ）N1. 基于專家共識(shí)，我們建議重癥患者在診斷嚴(yán)重全身性感染（ severe sepsis ）或感染性休克（ septic shock ）后 24-48 小時(shí)內(nèi)，完成復(fù)蘇且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。N2

21、. 我們建議，不論患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)如何，在嚴(yán)重全身性感染和感染性休克的急性期不要使用全腸外營(yíng)養(yǎng)或在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的 基礎(chǔ)上加用腸外營(yíng)養(yǎng)。N3. 由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)有矛盾，我們無(wú)法對(duì)全身性感染患者使用硒、鋅和抗氧化劑做出推薦。N4. 基于專家共識(shí)，我們建議全身性感染患者在早期使用滋養(yǎng)性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ 10-20kcal/h ，不超過(guò) 500kcal/d ），耐受的情 況下在 24-48 小時(shí)后增加至目標(biāo)劑量的80%以上維持至第一周結(jié)束。我們建議提供的蛋白。N5. 我們不建議嚴(yán)重全身性感染患者常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型營(yíng)養(yǎng)制劑。N. 大手術(shù)后（入院即入住 SICU 的除外）01.基于專家共識(shí)，我們建議所有術(shù)后的ICU患者

22、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定（如NRS2002評(píng)分或NUTRIC評(píng)分），不要使用傳統(tǒng)的內(nèi)臟蛋白（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）水平作為營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。02. 我們建議可耐受的患者在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其可以比腸外營(yíng)養(yǎng)或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好的臨床結(jié)局。03.我們建議需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的術(shù)后SICU患者常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方制劑（同時(shí)含精氨酸和魚油）。04.我們建議多種術(shù)后狀態(tài)的患者使用腸內(nèi)喂養(yǎng)，包括長(zhǎng)期腸梗阻、腸吻合、腹腔開放、需要血管活性藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn) 定。每種情況應(yīng)根據(jù)安全性和臨床判斷采取個(gè)性化的治療策略。05.基于專家共識(shí)，我們建議上消化道大手術(shù)后且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可用的患者應(yīng)使用腸外營(yíng)養(yǎng)（只在預(yù)計(jì)的

23、治療時(shí)間>=7 天的情況下）。除非是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)該在術(shù)后立即開始，而應(yīng)該延遲5-7 天。06.基于專家共識(shí)，我們建議在術(shù)后恢復(fù)飲食的過(guò)程中，患者在耐受的情況下可以使用固體食物，首次進(jìn)食不要求必須是清 流食。O. 慢性重癥患者P1. 基于專家共識(shí)，我們建議慢性重癥患者（定義為持續(xù)器官功能衰竭、需待在ICU 大于 21 天的患者）使用強(qiáng)化高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，并在可行的情況下使用阻抗訓(xùn)練。P. 肥胖的重癥患者Q1. 基于專家共識(shí)，我們建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖患者在進(jìn)入 ICU 后 24-48 小時(shí)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Q2.基于專家共識(shí)，在ICU患者通用的評(píng)估方式的基礎(chǔ)上，我們建議肥胖的ICU患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估還應(yīng)注重于代謝綜合