非計劃再次手術(shù)管理制度與流程

1、非計劃再次手術(shù)管理制度一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)?致患者需進行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或 特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性 因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再 次手術(shù)。二、非計劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科和護理部協(xié)作管理，負責非計 劃再次手術(shù)病例的監(jiān)控，組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預等工作。 手術(shù)室、各手術(shù)科室實行非計劃再次手術(shù)登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手 術(shù)分級管理制度，術(shù)前應做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)（包 括麻醉）風險的全面評估。四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫非計劃再次手

2、 術(shù)上報表并主動上報醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報；急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報。上報內(nèi)容詳見非計劃再次手術(shù)上報表。非工作時間包括節(jié)假日的急診手 術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報告總值班，總 值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時 報告值班院領(lǐng)導。手術(shù)科室須將非計劃再次手術(shù)上報表于24小時內(nèi)，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送，醫(yī)務(wù)科接到報告 后48小時內(nèi)組織有關(guān)專家開展評估工作。手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科均需實不得用于商業(yè)用途行非計劃再次手術(shù)的登記管理。五、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、 手術(shù)風險評估和處置預案，手術(shù)和麻醉知情同意書

3、的簽署。六、科室必須建立非計劃再次手術(shù)管理登記本，記錄內(nèi)容包 括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手 術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手 術(shù)后情況。七、手術(shù)科室應做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝 通不及時或不充分發(fā)生糾紛。非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度1、本制度所指的非計劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直 接或間接并發(fā)癥導致的再次手術(shù)。2、非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必 須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應證、風 險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、 醫(yī)患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術(shù)風險的發(fā)生

4、。3、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診 療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均 應記錄在病歷中。4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可下達擇期 手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）5、加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理： 術(shù)前環(huán)節(jié) : 開展術(shù)前討論， 診斷、 手術(shù)適應證是否明確， 術(shù) 式選擇是否合理，風險評估，填寫手術(shù)風險評估表（手術(shù)切口清 潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等） ，手術(shù)方案，患者術(shù)前 準備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽 署手術(shù)同意書 、輸血同意書 、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房 與患者溝通并簽署麻醉知情同意書 ；內(nèi)容完整。制定患者術(shù)

5、后 治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。 術(shù)中環(huán)節(jié) : 按照 手術(shù)安全核對表 查對患者身份、 手術(shù)部 位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合 理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。 術(shù)后環(huán)節(jié) : 觀察及時、 嚴密，并發(fā)癥的早期預防、 早期發(fā)現(xiàn)、 及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護理計劃并記錄。 手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在 24 小時內(nèi)完成，記錄者必 須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽） 。6、凡同一次住院再次手術(shù)，應一律在進行再次手術(shù)之前上 報醫(yī)務(wù)科，對于緊急手術(shù)應當在準備手術(shù)的同時上報，由醫(yī)務(wù)科 調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。7、非計劃

6、再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護理部、麻醉科 及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負責再次手術(shù)病例的收集、監(jiān) 控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預等工作。8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動 上報，并填寫科室非計劃再次手術(shù)病人管理登記 （見附件 6）， 填寫非計劃再次手術(shù)審批表 （見附件 4）；非計劃再次手術(shù)上 報表（見附件 5 ）報醫(yī)務(wù)科，不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏 報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。9、醫(yī)務(wù)科在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控的方式，隨 時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術(shù)的發(fā)生。10 、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后， 應本著客觀的態(tài)度 從疾病的評估、術(shù)式的選擇

7、、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及 感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓， 提出整改措施，并認真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再 次手術(shù)的發(fā)生。11 、醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查 找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋 給有關(guān)科室認真整改。12、醫(yī)生要加強三基三嚴訓練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好 術(shù)前準備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術(shù)，13、嚴格實行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任 到每一位醫(yī)師， 把“非計劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的的條件之一。 如果發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”,延遲半年授權(quán);發(fā)生技

8、術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。非計劃再次于術(shù)管理流程相關(guān)臨床、醫(yī)技部門配合跟蹤再次 手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件科室上報非計劃再次手術(shù)審批表醫(yī)務(wù)科醫(yī)療技術(shù)委員會核實患者情況后通報持續(xù)信息發(fā)布醫(yī)務(wù)科護理部院長科室總結(jié) 持續(xù)改進指示必要時監(jiān)管術(shù)后會診、護理、合并癥治療預后案例討論、總結(jié)、改進措施、持續(xù)改進科室上報非計劃再次手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住院號病情摘要報告醫(yī)師：年 月曰第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準備情況科室意見:科主任簽字：年 月曰醫(yī)管部意見：醫(yī)務(wù)部主任簽字：年 月日醫(yī)療技術(shù)委員會意見：主任簽字：年 月日填寫日期:

9、注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。非計劃再次手術(shù)上報表科室：上報日期： 年 月 日姓名科室住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間首次手術(shù)情況首次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析整改措 施科主任簽名：主管醫(yī)師簽名：注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科科室非計劃再次手術(shù)病人管理登記表日 期住院號患者姓名入院日期手術(shù) 日期術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)后診斷再次 手術(shù) 日期手術(shù)名稱再次手術(shù) 原因轉(zhuǎn) 歸僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fi