常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應性人群診療專家共識2021要點匯總

1、171.常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應性人群診療專家共識（2021）要點引言早期大量臨床研究證實抗血小板治療對于動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級和二級預防有顯著益處，抗血小板藥物在冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）、缺血性腦血管疾病和外周動脈疾?。≒AQPAQ）的治療中得到廣泛運用（圖 1 1）, ,尤其對急性冠狀動脈綜合征（ACSACS 和置入藥物洗脫支架（DESDES 的患者，國內外指南均將雙聯(lián)抗血小板治療（DAPTDAPT）作為類推薦。然而，抗血小板治療的療效和安全性呈現(xiàn)較大的個體差異，在許多患者中出現(xiàn)不耐受情況，包括導致或加重消化道損傷及出血、其他器官部位出血和高尿酸血癥/痛

2、風等；止匕外，因患者對藥物反應性低而增加抗血小板藥物治療劑量所導致的上述不良反應也屢見不鮮。因此，對于抗血小板藥物不耐受高風險人群的識別，對于各類常規(guī)抗血小板治療出現(xiàn)不耐受及低反應時的臨床決策，亟須具體指導性意見。常用抗血小板藥物不耐受類型及危險因素一、常用抗血小板藥物不耐受類型1 1.消化道損傷及出血：服用阿司匹林等抗血小板藥物可出現(xiàn)反酸、惡心和腹脹等消化道損傷癥狀，嚴重者可導致消化道出血。既往潰瘍病史、非爸體抗炎藥（NSAIDSNSAIDS 或糖皮質激素的長期使用、胃食管反流病史、幽門螺桿菌（H?H?感染、高齡及長期飲酒史等更容易導致該類癥狀的出現(xiàn)。2 2 . .顱內出血：多項薈萃分析顯示

3、，阿司匹林明顯增加大出血和顱內出血發(fā)生率，對一級預防而言，阿司匹林對小出血及顱內出血事件的影響差異無統(tǒng)計學意義，但顯著增加大出血事件。PLATCWPLATCW 究顯示，替格瑞洛較氯毗格雷增加致命性顱內出血的發(fā)生率。3 3 .其他部位出血：在抗血小板藥物導致的出血中，除消化道出血及顱內出血外， 其他重要出血部位主要包括深部組織(如泌尿生殖道、 呼吸道和眼底)及皮膚黏膜出血。4 4 .痛風/高尿酸血癥：阿司匹林對于尿酸代謝的影響具有劑量特異性，小劑量阿司匹林(7532575325mg/d)mg/d)可引起血清尿酸水平增高和痛風復發(fā)。替格瑞洛增加血清腺昔水平，促進尿酸合成，導致高尿酸血癥和痛風。二、

4、導致不耐受風險增高的危險因素1 1 .高齡：老年人是動脈粥樣硬化性心血管疾病的高發(fā)人群，也是抗血小板藥物不耐受高發(fā)人群。2 2 .高血壓：血壓升高不僅增加血管破裂風險，并且高血壓患者出血性卒中的發(fā)病率也大大增加。3 3 .腎功能不全：腎功能不全會影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時腎臟排泄能力降低又會影響抗血小板藥物的代謝。常用抗血小板藥物低反應性人群風險及機制抗血小板藥物治療低反應性通常指由于不同患者對同一種抗血小板藥物的抗血小板作用反應不同， 某些患者在治療后血小板反應性仍較高 （血小板功能檢測提示血小板活性抑制不足），其發(fā)生血栓的風險顯著增加；抗血小板藥物低反應的機制較為復雜，包括遺傳

5、、細胞和臨床等因素。值得注意的是，對于抗血小板藥物低反應性人群來說，單純增加藥物劑量并不一定能夠帶來臨床獲益，反而會增加出血風險。一、常用抗血小板藥物的低反應性1 1 .阿司匹林：2 2 .氯毗格雷：3 3 .替格瑞洛：二、常用抗血小板藥物低反應性機制1 1 .阿司匹林：2 2 .氯毗格雷：3 3 .其他抗血小板藥物：高風險人群的臨床篩查一、抗血小板藥物不耐受人群的篩查1 1 .詢問病史：2 2 .臨床篩查方法：二、抗血小板藥物低反應性人群的篩查1 1 .血小板功能檢測：2 2 .基因檢測：抗血小板藥物不耐受及低反應性人群的治療策略一、抗血小板藥物不耐受人群的治療策略（一）消化道潰瘍及出血人群

6、的抗血小板藥物治療臨床建議如果因服用阿司匹林產(chǎn)生反酸、惡心及腹脹等消化道損傷癥狀，可不停用阿司匹林而給予抑酸藥或 H2H2 受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護劑，也可改用其他抗血小板藥物；如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定，癥狀穩(wěn)定后可根據(jù)下述建議考慮改用合適的抗血小板方案。1 1 .冠心病患者使用 SAPTSAPT 時，可選擇長期服用阿司匹林、呻噪布芬、氯毗格雷、替格瑞洛及西洛他噪（心臟功能衰竭者禁用，冠狀動脈狹窄者慎用，下同）；如具有高危消化道出血風險的患者，可改用呻噪布芬/ /氯毗格雷/ /西洛他嘎；對于需 DAPTDAPT 同時既往有消化道出血史或具有高危消化道出血風險的冠心病患者 （包括老年人和服用華法林、 糖皮質激素或者NSAIDNSAIDS S者等） ，推薦服用質子泵抑制劑 （PPDPPD1 13 3 個月或 H2H2 受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護劑，可將既往 DAPTDAPT 方案改用氯毗格雷聯(lián)合呻噪布芬/西洛他嘎等治療。2 2 .對于輕型缺血性卒中或高危 TIATIA 患者，在發(fā)病 24h24h 內啟動 DAPTDAPT 可選擇聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷，如