右上肺癌切除術(shù)護理查房

1、20152015年年0707月護理查房月護理查房懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院重癥醫(yī)學科唐慶主要內(nèi)容主要內(nèi)容 肺解剖生理概要 概述 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 病例分析 護理要點 小結(jié)肺解剖生理概要肺解剖生理概要 左肺 上葉 下葉 右肺 上葉 中葉 下葉概概 述述 肺癌(lung cancer)起源于支氣管黏膜上皮細胞，是臨床常見的惡性腫瘤。發(fā)病年齡大多在40歲以上，男性多見，男女比例為(4-8)：1，80的男性患者肺癌發(fā)病與吸煙有關(guān)。我國肺癌的發(fā)病率占全身惡性腫瘤總數(shù)的15，近50年來，肺癌的發(fā)病率明顯增高。在工業(yè)發(fā)達國家，肺癌死亡率在男性中占全部惡性腫瘤的13，在女性中占15。手術(shù)切除是肺癌的重

2、要治療手段，術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為83.1、58.3、34.0 本次護理查房結(jié)合病人討論肺癌護理診斷及要點。 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制 肺癌的病因及發(fā)病機制尚未明確。一般認為與下列因素有關(guān) （1）吸煙 公認吸煙是肺癌的重要危險因素 （2）職業(yè)致癌因子 人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物等 （3）空氣污染 （4）電離輻射 （5）飲食與營養(yǎng) 維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤 （6）其他 肺結(jié)核 、病毒感染、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (一一) )由原發(fā)腫瘤引起的癥狀由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1.咳

3、嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音2.咯血 持續(xù)性，不易控制3.喘鳴4.胸悶、氣短 氣管受壓，胸腔積液，心包積液5.體重減輕 晚期惡病質(zhì)6.發(fā)熱 （二）腫瘤局部擴展引起的癥狀（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀 胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞 、壓迫喉返神經(jīng)、上腔靜脈阻綜 合征 、Horner綜合征 （三）由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（三）由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （四）肺外表現(xiàn)（四）肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。病例分析病例分析 病史：5床，申忠安，患者，男，53歲，于2015-07-02因

4、“反復咳嗽、咳痰伴痰中帶20余天”，當時無明顯胸痛、無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐、無腹瀉，間斷發(fā)熱，最高體溫達38.9 ，在當?shù)刂委?，治療效果欠佳，咯血加重，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。 患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體力體重無明顯變化。 既往史：無高血壓、糖尿病、心臟病。 查體：T 36.5 P 80次分 R 20次分 BP 14070mmHg SPO2 97 輔助檢查：CT示：右肺上葉團塊肺癌？右側(cè)少量胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大。 心電圖示：竇性心動過速，心電軸中度左偏。 初步診斷：右肺占位性病變 右肺癌？ 患者于2015-07-17日在全麻下行右上肺切除術(shù)，術(shù)后為加強監(jiān)護與治療轉(zhuǎn)入我科，患

5、者全麻未醒，氣管插管固定穩(wěn)妥，立即給予上心電監(jiān)護及呼吸機輔助通氣，T36.0 P75次分 R18次分 BP132792mmHg SPO2 85，中心靜脈置管通暢，約15cm，無滲血滲液及紅腫；CVP為3.5cmH2 2O,右上胸腔閉式引流管無水柱波動，無液體及氣體引出；右下胸腔閉式引流管有柱波動，水柱波動3-4cmH2 2O，引流出暗紅色血性液體，無氣泡溢出，予以間斷擠管，密觀察引流液情況。導尿管通暢，引流出淡黃色尿液，尿管內(nèi)見少量黃色沉淀物。遵醫(yī)囑予以加急抽血、快速血糖儀測 血糖，補液、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； 術(shù)后給予抗感染（氟氯西林）、呼吸支持、護胃（奧美拉唑）、止血（止血敏、氨甲環(huán)酸）、止咳化痰（氨

6、溴素）、祛痰（霧化、吸痰）、增強免疫力薄芝糖肽）、靜脈營養(yǎng)支持（三升袋）對癥治療。于19日9：55暫停鎮(zhèn)靜組液體，神志逐漸轉(zhuǎn)為清醒，于11：10暫停使用呼吸機輔助呼吸，改用鼻導管氣管導管內(nèi)吸氧以2L 分進行，SPO2 96，12：30醫(yī)生予以拔除氣管導管，改用雙鼻導吸氧以2-3L 分進行，患者呼吸平穩(wěn)，未訴呼吸困難等不適，SPO2 95 。07-21改為半流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑予以流質(zhì)飲食，繼續(xù)予以抗感染、護胃、護肝等對癥支持治療。 患者于07-22轉(zhuǎn)至胸外科繼續(xù)治療。 根據(jù)以上內(nèi)容提出的術(shù)后護理診斷： 1.1.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 相關(guān)因素：呼吸道分泌物增加；傷口疼痛，懼怕咳嗽或無力咳嗽。

7、 主要表現(xiàn)；有痰液無法咳出。 護理目標：病人能敘述有效咳嗽、咳痰的意義;病人12小時內(nèi)能進行有效的咳嗽、咳痰;病人23天內(nèi)能保持呼吸道通暢。 護理措施： (1)評估病人清理呼吸道的能力，病人懼怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出 (2)向病人及家屬說明咳嗽、咯痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發(fā)生 (3)指導并協(xié)助病人進行有效的咳嗽、咳痰 (4)霧化吸入，每天6次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出 (5)每2小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時行吸痰 (6)給予有效的胸帶外固定，以減輕刀口疼痛，必要時應用止痛劑 (7)嚴密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難、 紫

8、紺等表現(xiàn) - 護理評價：病人能將痰液咳出。 2.低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 相關(guān)因素：肺切除后，有效肺組織減少手術(shù)創(chuàng)傷呼吸道分泌物增加 主要表現(xiàn)：左肺呼吸音粗 護理目標： 病人1224小時內(nèi)能進行有效的呼吸 病人2448小時內(nèi)不出現(xiàn)缺氧癥狀 護理措施： (1)評估病人的呼吸型態(tài)及呼吸音情況。 (2)向病人解釋低效性呼吸型態(tài)的原因，指導并鼓勵病人進行有效的呼吸、深呼吸及腹式呼吸。 (3)持續(xù)低流量吸氧。 護理評價：能掌握有效呼吸的方法，沒有出現(xiàn)缺氧的狀態(tài)。3.3.焦慮、恐懼焦慮、恐懼：相關(guān)因素：與不了解術(shù)后恢復與預后有關(guān)。主要表現(xiàn)：憂郁、緊張，對治愈疾病缺乏信心。自訴有恐懼，驚恐。護理目標：病

9、人能說出焦慮、恐懼的原因。 2病人能運用應對焦慮的有效方法。 3病人主訴焦慮感和恐懼減輕或消失護理措施：建立良好的護患關(guān)系鼓勵病人以積極的心態(tài)面對疾病介紹成功病例，增強病人信心幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng)安排家庭成員按時探視護理評價：焦慮、恐懼得到改善。 4.疼痛疼痛 相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、管道的牽拉有關(guān)。 主要表現(xiàn)：傷口及管道處的疼痛 護理目標：自訴疼痛減輕。 護理措施： 1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間，了解疼痛的原因。 2.術(shù)生命體征平穩(wěn)予半臥位。之后可取1/4術(shù)側(cè)臥位，避免健側(cè)臥位 3.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，觀察用藥效果。4.向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，指導

10、放松療法，分散注意力。5.告知病人改變體位時動作宜慢。6.病人訴說有疼痛時，應表示相信與同情。7. 妥善固定引流管，避免由于引流管來回移 動所引起的疼痛。護理評價：自訴疼痛減輕。 5.術(shù)后康復知識缺乏術(shù)后康復知識缺乏相關(guān)因素：與疾病術(shù)后康復等健康知識缺乏。 護理目標：患者對疾病有所了解，知道如何護理。護理措施： 1.根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解肺癌的相關(guān)病因，手術(shù)的目的和重要性。 2.講解術(shù)后的注意事項，取得患者配合護理評價：患者對疾病、治療有所了解，愿意配合治療。 6.自理缺陷自理缺陷相關(guān)因素：與全肺切除術(shù)后活動要求有關(guān)。主要表現(xiàn)：不能獨立洗漱/沐浴和入廁。護理目標：病人臥床期間生活需要

11、能得到滿足，病人能達到病情允許下的最佳自理水平。護理措施： 1.備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。 2.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。 3.協(xié)助洗漱，更衣，床上擦浴。 4.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理活動。護理評價：病人的生活需要得以滿足。 7.睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素：術(shù)后傷口疼痛主要表現(xiàn)：難以入睡，間斷睡眠，有疲乏感。護理目標：病人能講述有利于促進睡眠的方法；得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力較充沛。護理措施：1.積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的因素，如疼痛。2.創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。3.有計劃的安排好護理活動。4.必要時遵醫(yī)囑給予藥物，并觀察療效。護理

12、評價：病人睡眠紊亂得到改善。 8.并發(fā)癥：心律失常并發(fā)癥：心律失常相關(guān)因素：心率最高達到126次分，與全肺切除術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。 主要表現(xiàn)：心慌，心率變快。護理目標：心率在正常范圍內(nèi)。 護理措施：嚴密觀察患者的病情變化(2)指導患者保持情緒穩(wěn)定，避免激動(3)注意臥床休息，以減少心肌耗氧量，改善心肌功能。(4)遵醫(yī)囑給予藥物治療，如西地蘭靜推。(5)記錄24h出入水量，防止血容量過多誘發(fā)心衰或過少發(fā)生脫水或使血液黏度增高，造成冠脈堵塞。 如若出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭暈、乏力、暈厥等不適，立即臥床休息同時立即通知醫(yī) 務人員 護理評價：心律恢復正常。 9.潛在并發(fā)癥：肺水腫潛在并發(fā)癥：肺水腫相關(guān)因素

13、： 一側(cè)全肺切除術(shù)后，健肺內(nèi)動脈壓力升高，液體易滲到肺泡內(nèi)而形成肺水腫。主要表現(xiàn)：頻繁而劇烈的咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，呼吸困難，大汗淋漓，躁動不安，心動過速，紫紺等。胸部聽診有廣泛濕噦音。護理目標：病人未出現(xiàn)肺水腫護理措施：減慢輸液速度；一般24h輸液量1500，左全肺術(shù)后輸液速度30滴min，右全肺切除術(shù)后血管床減少數(shù)量相對較多，肺功能損失約55，故右全肺切除術(shù)后輸液速度應20滴min給氧氣濕化瓶內(nèi)加入30酒精濕化吸入，氧流量4-6L，以增加肺泡表面張力；超聲霧化吸入，根據(jù)超聲霧化的細微顆?？蛇_細支氣管及肺泡內(nèi)，有稀釋痰液、活躍纖毛運動、消炎解痙的作用，使痰易于咳出；慢性肺水腫發(fā)生之前常

14、有氣管痙攣。因此，發(fā)現(xiàn)有氣管痙攣時，給予地塞米松10mg靜脈注射；如癥狀進一步加重，可根據(jù)病情給予度冷丁100mg肌注護理評價：病人未出現(xiàn)肺水腫 10.10.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭 相關(guān)因素：肺組織減少，呼吸道感染、創(chuàng)傷疼痛、咳嗽無力等因素有關(guān) 主要表現(xiàn)：呼吸困難，頻率變快。 護理目標：病人未出現(xiàn)呼吸衰竭。 護理措施： 全肺切除術(shù)后鼓勵患者早期床上活動，麻醉清醒即采用14側(cè)臥位，鼓勵患者拔除引流管后24離床活動。同時注意引流管的護理，防止逆行感染。術(shù)后注意監(jiān)測生命體征變化。對于術(shù)后呼吸道分泌物多，咳痰無力，有呼吸負擔，呼吸次數(shù)30次min的患者及時報告醫(yī)生。術(shù)后持續(xù)吸氧24以

15、上，維持氧飽和度95%以上，低于90%應采用呼吸機輔助呼吸。因為早期合理運用氧氣療法及選擇性應用機械通氣是預防呼吸衰竭、降低病死率的有效措施。鼓勵患者尤其是肥胖患者多做深呼吸運動和吹氣球，以使膈肌力量逐漸加強，防止肺泡萎陷，有效清除氣道分泌物，保障有效通氣及預防肺部感染。對發(fā)生呼吸衰竭者立即吸氧，急性呼吸衰竭給予純氧，但時間不宜過長；同時行機械通氣，防止和控制感染，維持水、電解質(zhì)平衡。 護理評價：病人未出現(xiàn)呼吸衰竭。 11.11.潛在并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺潛在并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺 相關(guān)因素：于手術(shù)有關(guān)。 主要表現(xiàn)：胸膜腔膿液經(jīng)支氣管瘺口進入呼吸道，引起頻發(fā)性咳嗽 、咳膿性痰。 護理目標：病人未出

16、現(xiàn)支氣管胸膜瘺 護理措施：(1)向病人解釋發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因、臨床表現(xiàn)及預防措施。(2)指導病人進行有效的咳嗽、咯痰，排出呼吸道分泌物，5天內(nèi)避免劇烈咳嗽，防止發(fā)生支氣管殘端瘺。(3)給予霧化吸人，稀釋痰液，促進痰液排出。(4)保持有效的胸腔閉式引流，預防胸腔積液。(5)嚴格無菌操作，預防胸腔感染。(6)遵醫(yī)囑應用抗生素，預防感染。(7)指導病人進高蛋白飲食，必要時遵醫(yī)囑靜脈高營養(yǎng)，提高機體修復能力及抵抗力。(8)嚴密觀察病人呼吸、咳嗽、咯痰、體溫、胸痛的變化，如突然出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、劇烈咳嗽、吐膿血痰、發(fā)熱等癥狀及時通知醫(yī)師，協(xié)助處理。 護理評價：病人未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺 12.12.潛

17、在并發(fā)癥：血胸潛在并發(fā)癥：血胸相關(guān)因素：去手術(shù)有關(guān)。主要表現(xiàn)：如發(fā)現(xiàn)胸腔閉式引流液鮮紅，引流量200mlh，且持續(xù)3h，應考慮活動性出血。護理目標：病人未出現(xiàn)血胸。護理措施：密切觀察并準確記錄單位時間內(nèi)引流液量、引流液顏色、性質(zhì)、引流速度、有無血塊。引流量多時應每15分鐘或30分鐘記錄一次。術(shù)后第一個6 小時內(nèi)，每小時不應超過100 ml，第一個24 小時內(nèi)不應超過500 ml，如果術(shù)后每小時引流量持續(xù)在200 ml以上，連續(xù)3次，且顏色鮮紅，性質(zhì)較黏稠，并出現(xiàn)血壓下降、心率增快、呼吸急促等癥狀，疑為胸腔內(nèi)有活動性出血，應做好標記，在瓶上貼上膠布條，標上時間，除采取輸血、應用止血藥物外且需保持

18、引流管通暢，以防血塊堵塞引流。護理評價：病人未出現(xiàn)血胸。 出院指導出院指導康復階段，幫助患者樹立信心，面對現(xiàn)實，消除一切不良習慣，保持愉快的心情，勞逸結(jié)合，提高自身免疫力，鞏固治療效果，定期行化療、放療以提高療效?；颊咴诔鲈簳r為其進行出院后有關(guān)休息、飲食、隨診等方面的講解。 體位的護理體位的護理 所有病人術(shù)后回病房時均取水平仰臥位，全身麻醉完全清醒、生命體征穩(wěn)定后觀察30 min，幫助病人取斜坡臥位(抬高病人上半身1530)。此臥位保持2 h3 h，生命體征穩(wěn)定再幫助病人取半臥位(抬高病人上半身4050，抬高病人腿部15)。半臥位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，減少肺血容量，有利于肺通氣

19、。術(shù)后約8 h幫助病人取四分之一術(shù)側(cè)臥位，背部、臀部和腿部墊軟枕。避免過度術(shù)側(cè)臥位，以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導致呼吸循環(huán)異常。同時避免健側(cè)臥位，以免健側(cè)肺受壓，使肺部通氣功能受限，以及術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)滲液浸及支氣管殘端而影響愈合。變換體位應有計劃地進行，避免反復多次的不良刺激。術(shù)后術(shù)側(cè)臥位與半臥位交替進行，以術(shù)側(cè)臥位為主，半臥位為輔。護理要點護理要點胸腔閉式引流的護理胸腔閉式引流的護理留置胸腔閉式引流管的目的是引流胸腔內(nèi)積氣、積液，同時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。為保持引流管通暢要經(jīng)常反復擠壓，擠壓時手距胸壁距離要求20cm.放置的引流管平時用鉗夾住，根據(jù)患者的胸內(nèi)壓情況做短時間的開放，一次放液量不能超過100ml，避免快速多量放液，引起縱隔突然移位導致心搏驟停。并注重觀察有無皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位等情況，觀察心臟位置。如證實胸膜腔壓力增高，有大量積液、積氣，應開放胸腔閉式引流管，排出積液、積氣，開放時禁止咳嗽，并有醫(yī)務人員守護。在術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后可將床頭抬高30，即利于引流順位，同時膈肌下降，胸腔容積擴大，也利于呼吸。避免完全側(cè)臥位，以免引起縱隔移位大血管扭曲，導致呼吸循環(huán)異常。功能鍛煉功能鍛煉: : 練習腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減