護(hù)理查房記錄

1、護(hù)理查房主持人：李濤 主講人：紫薇 主持人：各位老師， 各位同學(xué)， 大家下午好， 首先非常歡迎大家在百忙之中可以來(lái)參加這次 的教學(xué)查房，我是心內(nèi)科的王兵，是這次查房的主持人， 這位是吳紫薇同學(xué)，是這次查房的 主講人。 今天我們主要是針對(duì)高血壓病做的教學(xué)查房， 這次查房主要分為四個(gè)部分， 病史簡(jiǎn) 介，護(hù)理診斷與護(hù)理措施，出院指導(dǎo)，相關(guān)知識(shí)回顧。下面請(qǐng)吳紫薇同學(xué)為大家介紹一下病 史。（下面為 PPT 演講主要內(nèi)容）病史簡(jiǎn)介李秀蘭 女 68 歲 于 2015 年 8 月 13號(hào) 10 點(diǎn)因“反復(fù)頭暈 8 個(gè)月，再發(fā) 4天 ”入院。入院時(shí)做的常規(guī)是： 37.0： 88次分： 18 次分： 17470，

2、步入病房，神志清楚，精 神尚可，口唇無(wú)紫紺，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫，既往史：患者原有“高血壓”病史多年，墜床 跌倒評(píng)分： 2 分（服用降壓擴(kuò)血管藥，年齡） 65 歲） braden 評(píng)分： 22 分（營(yíng)養(yǎng)足夠扣一 分），飲食習(xí)慣：偏咸 睡眠習(xí)慣：正常（ 5 7h），大小便：正常（大便每日一次） 情緒：擔(dān)心病情，焦慮。入院時(shí)做的輔助檢查： （8月 13日） 頭顱 CT 示；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦退變胸片示：主動(dòng)脈結(jié)突出伴鈣化 心臟彩超示：左房增大，二尖瓣關(guān)閉不全（輕）主動(dòng)脈瓣退行性變?nèi)朐簳r(shí)，醫(yī)生做的診斷：入院后做的處理： 給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 按需吸氧 低鹽低脂飲食 測(cè)血壓脈搏 q8h

3、用藥的處理：高血壓病 3 級(jí) /很高口服藥 ：氫氯噻嗪 12.5mgqd（po）厄貝沙坦 0.15qd （po ）左氧氟沙星 0.2Bid（po）阿托伐他汀 20mgqn（po）腦力隆 1 粒Bid （ po）拜阿司匹林 0.1gqd（ po）靜脈輸液： 0.9%NS100ml+ 丹紅注射液 30mlqd（ vd）0.9%NS100ml+ 小牛血提取物 1200mgqd（ vd）病史進(jìn)程： 入科前病史： 患者有“高血壓”病史 8 年有余，收縮壓最高達(dá) 200mmhg ，8 個(gè)月前因頭昏 發(fā)現(xiàn)腦梗死，平時(shí)口服 “阿司匹林，纈沙坦，氫氯噻嗪，阿托伐他丁 ”治療，回家自行停服阿 司匹林， 4 天前再

4、次出現(xiàn)頭昏不適， 為陣發(fā)性的， 自行緩解， 無(wú)視物旋轉(zhuǎn)， 為求進(jìn)一步診治， 收入我科，病程中患者無(wú)畏寒，發(fā)熱，無(wú)頭痛，意識(shí)障礙，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)咳嗽咳痰無(wú) 心慌胸悶無(wú)胸痛，心前區(qū)壓榨感，無(wú)反酸，噯氣，無(wú)惡心嘔吐腹痛腹瀉。目前，患者飲食欠 佳大小便正常。入科后的病史進(jìn)程：08 月 14 日 9 點(diǎn) 患者訴頭暈頭痛，飲食睡眠欠佳，大小便如常，予以降壓處理08 月 15 日 患者訴頭暈減輕，無(wú)頭痛，查血未見(jiàn)異常。08 月 18 日 患者訴頭暈改善，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠正常。身體檢查 介紹完病人的病史簡(jiǎn)介之后，進(jìn)行了一次模擬身體檢查，主要包括：血壓、脈搏、呼吸、體 溫、檢查病人的口腔黏膜有無(wú)破損、

5、 口唇，面部， 甲床有無(wú)紫紺、 骶尾部和足踝部有無(wú)破潰。 病人的身體檢查結(jié)果：血壓 130/70mmhg,脈搏 76次/分，呼吸 17 次/分，體溫 36.8，病人 口腔黏膜無(wú)破損，口唇、面部、甲床無(wú)紫紺，骶尾部和足踝部無(wú)破潰。討論環(huán)節(jié)：身體檢查后護(hù)士長(zhǎng)和各科老師提出了一些建議：護(hù)士長(zhǎng)： 這個(gè)我們進(jìn)行護(hù)理操作要做好與病人的溝通交流，做好解釋工作， 取的病人的配合心臟聽(tīng)診這個(gè)部分，我們要知道有哪幾個(gè)瓣膜區(qū)聽(tīng)診部位，聽(tīng)診的正常心音。 王紅：測(cè)量血壓時(shí)視線要與水銀柱平行，做到三點(diǎn)一線主講人病史總結(jié)回顧。 護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理診斷分別由 6 位同學(xué)提出：護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施8 月 13 日 15 點(diǎn)P1 焦慮

6、與血壓控制不滿意有關(guān)I1：給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)并安慰患者I2：及時(shí)向患者告知所用藥物的作用及不良反應(yīng) I3：、告知其各項(xiàng)治療護(hù)理措施配合的注意事項(xiàng) I4：及時(shí)與主管醫(yī)生反饋患者的病情變化及意見(jiàn)O：8月 15日 10點(diǎn) 焦慮明顯改善8 月 13 日 10 點(diǎn)P2：疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)，伴頭暈、胸悶 I1：休息與體位，囑病人頭痛時(shí)臥床休息，搖高床頭，改變體位時(shí)動(dòng)作要緩 I2：保持病房安靜，盡量減少探視，保證充足睡眠。護(hù)理操作應(yīng)相對(duì)集中，防止過(guò)多干擾加 重病人的不適感。I3 指導(dǎo)放松情緒I4 用藥護(hù)理O：8月 16日患者頭疼明顯好轉(zhuǎn)8 月 14 日 8 點(diǎn)P3：潛在病發(fā)癥 1、有受傷的危險(xiǎn) 2.高

7、血壓急癥I1：如有頭暈頭痛癥狀應(yīng)臥床休息， 協(xié)助使用便盆床上大小便。 避免過(guò)熱的水洗澡或蒸氣浴。I2：告知患者遵醫(yī)服藥對(duì)于預(yù)防發(fā)生受傷危險(xiǎn)與高血壓急癥的重要意義。I3：定期監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、 神志改變、肢體障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。I3 一旦發(fā)生高血壓急癥，協(xié)助好醫(yī)生做相應(yīng)處理。O：無(wú)受傷，無(wú)出現(xiàn)高血壓急癥8 月 16 日 11 點(diǎn)P4：便秘：患者因疲乏，活動(dòng)無(wú)耐力，不愿活動(dòng)，食欲差，三天無(wú)大便。I1：遵醫(yī)囑給予酚酞片口服I2: 指導(dǎo)患者合理飲食I3 鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)I4 必要時(shí)給予腹部環(huán)形 按摩O:患者于 8月 18日開(kāi)始排便通暢 ，1次

8、/天。8 月 14 日 10 點(diǎn)P5：知識(shí)缺乏缺乏：高血壓疾病知識(shí)與藥物治療、飲食作息等相關(guān)知識(shí)I1：疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬解釋引起高血壓的原因、社會(huì)因素及講解高血壓對(duì)身體的 危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物治療，將血壓控制 在正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。I2：用藥指導(dǎo)：告訴病人藥物名稱，劑量，用法，作用及副作用。指導(dǎo)病人及家屬堅(jiān)持服藥 治療。教育病人服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。提醒病 人注意藥物的不良反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我觀察和護(hù)理。I3：飲食指導(dǎo)： 指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、 低脂、 低膽固醇飲食， 多進(jìn)食高維生素低脂易消化飲食， 如

9、瘦肉、蛋、魚(yú)、新鮮蔬菜水果等，限制進(jìn)食動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚(yú)子、腌制食品等。少 量多次飲水，每日飲水量約 1500ml 。在日常生活中，正確估計(jì)食鹽的量具有特別重要的 意義，瓷勺一平勺食鹽約為 18g，瓷勺一平勺醬油相當(dāng)于食鹽3g，患者每日食鹽量低于6gI4：生活指導(dǎo)：合理安排休息和活動(dòng)，戒煙限酒，少食多餐，避免過(guò)飽，防止便秘，控制體 重，保持心情愉快。根據(jù)病情可選擇慢跑、健身操、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn) 動(dòng)和力量型運(yùn)動(dòng)O：患者了解高血壓疾病知識(shí)，能依照我們的用藥指導(dǎo)與生活指導(dǎo)配合治療。8 月 15 日P6： 睡眠形態(tài)紊亂：與病程長(zhǎng)，焦慮有關(guān)與周圍環(huán)境改變有關(guān)I1：告訴病人睡眠與血壓關(guān)系，消

10、除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素，保持最佳心理狀態(tài)I2：晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)I3：合理安排治療檢查的時(shí)間I4：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳，聽(tīng)輕音樂(lè)等O：主訴睡眠質(zhì)量提高，夜間睡眠時(shí)間增加討論環(huán)節(jié)：主持人： 各位老師和同學(xué)們， 針對(duì)以上我們所提出的護(hù)理診斷， 不知道大家還有沒(méi)有補(bǔ)充或 者是提的不準(zhǔn)確的地方。王紅：我覺(jué)得應(yīng)該把疼痛放在第一個(gè)護(hù)理診斷， 因?yàn)檫@個(gè)病人她血壓高引起的頭痛和頭暈是 我們要解決的首要問(wèn)題。周莉：第四個(gè)護(hù)理診斷是便秘，但從病程上沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，我認(rèn)為應(yīng)該完善一下病程王雅莉： 潛在并發(fā)癥里面有高血壓急癥， 我覺(jué)得應(yīng)該把這方面知識(shí)著重講一下， 讓我們了解 它的護(hù)理措施

11、張丹：我們心內(nèi)科經(jīng)常會(huì)收到高血壓病人。 這一次提出的護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施還有這個(gè)出院指 導(dǎo)，都還蠻讓我學(xué)習(xí)的，對(duì)我?guī)椭U大的。劉靜： 我覺(jué)得都還蠻好的， 就是對(duì)于患者的知識(shí)缺乏， 我們可以給他介紹一些本科室成功的 案列，增強(qiáng)病人的信心。主持人：非常謝謝各位老師和同學(xué)的補(bǔ)充，現(xiàn)在對(duì)這個(gè)患者進(jìn)行一個(gè)出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo) ：1. 控制高血壓的危險(xiǎn)因素要戒煙限酒、 低鹽低脂低膽固醇飲食， 控制血壓、 血糖、 血脂，堅(jiān)持鍛煉， 保證足夠的休息、 睡眠、情緒穩(wěn)定，多食水果蔬菜，保證大便通暢，避免刺激性食物，改變不良生活方式。2. 降壓藥物教育遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不隨意停藥或增減藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)3. 監(jiān)測(cè)

12、血壓，定期復(fù)診相關(guān)知識(shí)回顧一、高血壓的五大降壓藥物1. 利尿劑? 包括噻嗪類（氫氯噻嗪） 、袢利尿劑（呋塞米）和保鉀利尿劑（氨苯蝶啶）三類? 適用于輕、中度高血壓? 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效? 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推 薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與 ACEI 合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)2. 受體阻滯劑? 常用的有美托洛爾，阿替洛爾? 適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者? 不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷? 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房

13、室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病3. 鈣通道阻滯劑（ CCB）? 硝苯地平，地爾硫卓? 起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物 聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用? 開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮 紅、頭痛、下肢水腫不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）? 卡托普利，貝那普利? 起效緩慢， 3 4 周達(dá)最大作用， 限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用 增強(qiáng)? 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者? 不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫? 高

14、血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用血肌酐超過(guò) 3mg/dl 患者慎用5. 血管緊張素 II 受體阻滯劑（ ARB ）? 纈沙坦? 起效緩慢，持久而平穩(wěn)， 68 周達(dá)最大作用作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到 24 小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療? 治療對(duì)象和禁忌與 ACEI 相同，引起刺激性干咳討論環(huán)節(jié)：主持人：通過(guò)今天的查房，不知道同學(xué)們還有什么要了解的提問(wèn)的。 。同學(xué) 1：PPT 上面患者有好多的口服藥，就想問(wèn)老師這些口服藥有什么作用？ 心內(nèi)科老師：阿司匹林，這個(gè)藥物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃這些藥的時(shí)候， 它有的不良反應(yīng)是會(huì)出現(xiàn)出血， 要告知病人服用這些藥物的時(shí)候， 盡量

15、避免碰撞， 要注意觀 察出血的狀況，刷牙的時(shí)候要用軟毛刷，以防牙齦出血，夜間上廁所的時(shí)候，要開(kāi)燈，防止 滑倒或跌傷，晚上睡覺(jué)的時(shí)候， 床欄要拉起來(lái)，防止晚上睡覺(jué)的時(shí)候跌傷， 導(dǎo)致他的出血狀 況。阿托伐它汀鈣片，是他汀類的， 它有軟化血管的作用，服用藥物的時(shí)候有可能會(huì)導(dǎo)致他 的肌肉酸脹，我們要定期檢測(cè)病人的腎功能， 防止出現(xiàn)腎功能損傷。厄貝沙坦這個(gè)藥物，是 降壓的作用，吃這個(gè)藥物的時(shí)候會(huì)有一些不良反應(yīng)，比如：引起刺激性干咳。 腦力隆是治療 頭暈的，無(wú)明顯的副作用。 主持人：非常謝謝丁老師為我們做的一個(gè)詳細(xì)的解釋，還有同學(xué)想要提問(wèn)的嘛？同學(xué) 2: 請(qǐng)問(wèn)老師高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)？ 心內(nèi)科老師：用于分層的危險(xiǎn)因素： 男性>55歲，女性>65 歲；吸煙；血膽固醇 >5.72mmol/L ； 糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性 <65 歲，男性 <55 歲）。靶器官損害：左心 室肥厚（ ECG 或超聲心動(dòng)圖） ；蛋白尿和 /或血肌酐輕度升高（ 106-177 mol/L ）；超聲或 X 線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾??； 腎臟疾病；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 主持人： 非常謝謝韋老師對(duì)高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)的介紹， 相信各位同學(xué)都已經(jīng)有 所了