健脾活血方對(duì)哮喘緩解期患兒免疫調(diào)節(jié)的臨床研究

1、健脾活血方對(duì)哮喘緩解期患兒免疫調(diào)節(jié)的臨床研究專 業(yè)：中醫(yī)兒科學(xué)研究生：辛?xí)曰軐?dǎo) 師：林東紅 主任醫(yī)師 副教授摘 要ABSTRACT目的：通過(guò)對(duì)緩解期哮喘患兒運(yùn)用健脾活血方治療前后紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率(RBCC3bRR)、T細(xì)胞亞群指標(biāo)的檢測(cè)，觀察其用藥前后量的變化，同時(shí)與正常組對(duì)照，論證其與哮喘發(fā)病間的關(guān)系；探討健脾活血方預(yù)防兒童哮喘復(fù)發(fā)的療效及對(duì)紅細(xì)胞、T細(xì)胞亞群的免疫調(diào)節(jié)作用。方法：按全國(guó)兒科哮喘協(xié)作防治組1998年修訂的兒童哮喘防治常規(guī)（試行）的分類標(biāo)準(zhǔn)選擇哮喘患兒60例，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分為治療組30例，對(duì)照組30例。治療組平均年齡751.0歲，病程平均11030月。對(duì)照組年齡平均7

2、.01.2歲，病程平均11535月。組間一般資料無(wú)顯著差異(p0.05)。兩組均按病情輕中重不同，按照“防治常規(guī)”給予舒利迭吸入治療，在哮喘進(jìn)入緩解期后，正式納入研究。治療組加健脾活血中藥（自擬方）治療，對(duì)照組加匹多莫德口服液治療，比較兩組臨床療效；取兩組患兒治療前及治療3個(gè)月后血清標(biāo)本，進(jìn)行紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率（RBC-C3bRR）及T細(xì)胞亞群檢測(cè)，進(jìn)行組內(nèi)前后對(duì)照及組間對(duì)照，探討健脾活血方對(duì)緩解期哮喘患兒的免疫干預(yù)作用。結(jié)果：（1）治療組臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，隨訪遠(yuǎn)期療效好。（2）兩組患兒RBC-C3bRR治療前與正常組比較均降低，差異顯著（P0.01），T細(xì)胞亞群與正常組比較CD4

3、+增高，CD8+降低，均有顯著差異（P0.05），CD4+CD8+明顯增高，有極顯著性差異（P0.01）。（3）治療組RBC-C3bRR治療后較前上升，差異顯著（P0.01）；對(duì)照組治療前后無(wú)明顯變化，組間比較有顯著差異（P0.05）。（4）兩組CD4+較前均下降，組內(nèi)前后比較均有顯著性差異（P0.05）；兩組與正常組比較均無(wú)顯著性差異（P0.05）。兩組CD8+較前均上升，組內(nèi)前后對(duì)照均有顯著性差異（P0.05）；兩組與正常組比較均無(wú)顯著性差異（P0.05）。兩組CD4+CD8+比值均較前下降，組內(nèi)前后對(duì)照均有極顯著性差異（P0.05），兩組與正常組對(duì)照均無(wú)顯著性差異（P0.05）。結(jié)論：健

4、脾活血方在兒童哮喘緩解期間改善了肺功能，對(duì)預(yù)防兒童哮喘復(fù)發(fā)療效肯定；同時(shí)調(diào)節(jié)了紅細(xì)胞膜上C3b受體水平及T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目，從而改善了哮喘兒童的免疫功能，間接減少了哮喘發(fā)作，為臨床上哮喘的防治及中藥免疫增強(qiáng)與調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。主題詞: 哮喘/緩解期中藥免疫調(diào)節(jié)劑 健脾活血方 健脾益氣 活血化瘀 紅細(xì)胞免疫/C3b受體 T淋巴細(xì)胞亞群/CD4+、CD8+、CD4+/CD8+The Clinical research on immunoregulatory action of Chinese decoction in Invigorating the spleen and promoti

5、ng blood flow on the children with asthma during catabasisMajor: Pediatrics of TCMPostgraduate: Xin xiao huiTutor: Vice Prof. Lin dong hong ABSTRACTObjectives: By observing the relationship between the levels of the red blood cell C3b acceptor garland rate (RBC-C3bRR) and the T lymphocyte subgroup i

6、n blood in the sick children with asthma at alleviation stage, as well as the changes of the children before and after being treated by the therapy of the Chinese decoction in Invigorating the spleen and promoting blood flow. Meanwhile, in the way of comparing the sick children with the normal group

7、, the curative effect of the Chinese decoction in Invigorating the spleen and promoting blood flow can be demonstrated, aiming at exploring the preventive and immune effect of this decoction respectively on childrens asthmatic recurrence and the red cell or T lymphocyte subgroup. Methods: According

8、to the Revised National Regulations of Preventing and Treating Children Asthma (trial edition) announced by the Asthma Prevention and Treatment Cooperative Group in 1998, sixty children suffering from asthma were randomly divided into the treatment group(n=30) and the control group(n=30). The mean a

9、ge of the first group is 7.51.0years, and the average period of the disease is 11030 months. Compared with the treatment group, the mean age of the control group is 7.01.2years, and the average period of disease is 11535 months. There is no significant deviation between the data of the two groups. B

10、oth treatment group and control group were handled with Seretide on the basis of patients condition respectively according to routine method of preventing and curing the disease. Treatment group are treated with some herbal medicines which can invigorate the spleen and promoting blood flow extra, wh

11、ile the control group are treated by adding Pidotimod. And then compare the clinical curative effects of the two groups. Get the childrens serum specimens of the two groups , which are respectively taken in early treatment and 3 months later for the red blood cell C3b acceptor garland rate (RBC-C3bR

12、R)and the T lymphocyte subgroup target examination, and compare them inside the groups and between groups for the purpose of investigating immunologic intervention action of invigorating the spleen and promoting blood flow prescription on children with asthma at alleviation stage.Results：（1）The clin

13、ical effective power of the treatment group obviously surpasses the control group, whose prostecdtive efficacy is better than the other by follow-up visits.（2）The RBC-C3bRR of two groups are both lower than the normal group, and the difference is remarkable (P0.01); the CD4+ of the two groups are bo

14、th higher than the normal group ,and the difference is obvious (P0.05); the CD8+ of two groups are both lowerer than the normal group ,and the difference is obvious (P0.05). Moreover, there is remarkable difference between the two groups and the normal group about CD4+CD8+(P0.01). (3)After 12 weekst

15、reatment, the RBC-C3bRR of the treatment group comparatively rises than before, and the difference is remarkable (P0.01). Significant deviation can be observed through group comparison (P0.05)。(4) CD4+ of the two groups both comparatively drops. And each has remarkable difference (P0.05) Meanwhile,

16、there is no significant deviation between either group and normal group(P0.05). CD8+ of the two groups both comparatively rises, the difference of each is remarkable (P0.05).There is no significant deviation between either group and normal group(P0.05). The CD4+CD8+ ratio of the two groups both comp

17、aratively drops and the difference of each is remarkable (P0.05). Meanwhile, there is no significant deviation between either group and normal group(P0.05).Conclusions: Chinese decoction of Invigorating the spleen and promoting blood flow can prevent children asthma from recurring and improve the lu

18、ng function, whose curative effects should be affirmed. Simultaneously the decoction can help adjust the red blood cell membrane, the C3b acceptor level and the T lymphocyte subgroup number, which enhances the asthmatic childrens immunity and thus indirectly reduces the asthma to recur suddenly. The

19、refore, this has provided the theoretical basis for clinical asthma prevention and control, the enhancement of the Chinese native medicine immunity and the conditioner application 。MeSH Term: The asthma/ at alleviation stageChinese native medicine immunity conditionerinvigorating the spleen and prom

20、oting blood flow Strength spleen rein forcing qiactivating blood circulation to dissipate blood stasisRed blood cell immunityC3b acceptorT lymphocyte subgroup/ CD4+、CD8+、CD4+/CD8+健脾活血方對(duì)哮喘緩解期患兒免疫調(diào)節(jié)的臨床研究前 言INTRODUCTIION支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性非感染性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅兒童的身體健康。在發(fā)達(dá)國(guó)家兒童哮喘患病率高達(dá)10-20以上，2000年調(diào)查結(jié)果顯示

21、，我國(guó)兒童平均累計(jì)哮喘患病率達(dá)到1.97，大多數(shù)地區(qū)患病率比10年前有明顯增加1。因此，哮喘的防治已引起全世界的重視，世界衛(wèi)生組織已將其列入全球防治戰(zhàn)略。研究表明：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病1。新近研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞免疫功能降低，輔助性T細(xì)胞(Th)亞群功能失衡引起細(xì)胞因子分泌紊亂是哮喘炎癥發(fā)展的中心環(huán)節(jié)【2、3】?？傊?，其確切發(fā)病機(jī)理尚在進(jìn)一步研究和探討中，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)療效確切的根治辦法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，緩解期治療應(yīng)是支氣管哮喘治療的核心部分，其主要措施以吸入療法為主，旨在消除氣道炎癥而達(dá)到預(yù)防

22、哮喘發(fā)作甚至完全緩解的目的。但臨床有些患兒雖經(jīng)積極、正規(guī)的治療，仍有持續(xù)性、極其明顯的PEF波動(dòng)和哮喘反復(fù)發(fā)作或在控制“良好”的情況下，突然急性發(fā)作。研究已證實(shí)，中藥對(duì)于哮喘的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)以及細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄均有明顯的抑制作用【4】，并能改善其低下的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)。因此探求高效安全、具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用的防治方藥具有積極意義。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘為臟腑虧虛，內(nèi)有伏痰，外邪誘發(fā)所致的本虛標(biāo)實(shí)之證，正如清代李中梓在證治匯補(bǔ)-卷五中所言：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，隔有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！睂?duì)于哮喘的治療，丹溪心法喘認(rèn)為“發(fā)以攻邪為主，未發(fā)以扶正為主”。諸多

23、學(xué)者均認(rèn)為小兒哮喘緩解期仍以正虛為主，病位不離肺，脾，腎三臟，治宜扶正氣為主，但具體分型，治法用藥則各有不同的側(cè)重點(diǎn)。導(dǎo)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：脾為生痰之源，氣虛則帥血運(yùn)行無(wú)力而成瘀，痰瘀互根而易相合為病。脾虛、痰阻、血瘀是支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作和難以治愈的病機(jī)關(guān)鍵。發(fā)作期標(biāo)實(shí)為主宜化痰祛瘀、平喘通絡(luò)，緩解期本虛為主宜“健脾”，即從調(diào)理脾胃著手，健脾益氣化痰、輔以活血化瘀等，達(dá)到以調(diào)理脾胃為中心的多環(huán)節(jié)全面調(diào)控的目的。導(dǎo)師尤注重緩解期的預(yù)防性治療，強(qiáng)調(diào)健脾活血在哮喘防治中的重要性。本研究選擇緩解期哮喘患兒為觀察對(duì)象，旨在通過(guò)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用健脾活血中藥，以提高防治效果，彌補(bǔ)單純激素吸入治療

24、的不足，達(dá)到有效控制哮喘發(fā)作的目的。同時(shí)通過(guò)觀察患兒治療前后紅細(xì)胞免疫指標(biāo)、T細(xì)胞亞群的變化，闡明紅細(xì)胞免疫、T細(xì)胞亞群在哮喘發(fā)病中的意義。并試圖表明健脾活血中藥可增強(qiáng)哮喘患兒細(xì)胞免疫功能，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群，提高并鞏固療效；紅細(xì)胞C3b受體及T細(xì)胞亞群檢測(cè)可作為中藥免疫增強(qiáng)與調(diào)節(jié)劑的療效判斷指標(biāo)。資料與方法METERIALS AND METHODS1. 臨床資料1.1 病例來(lái)源：哮喘患兒來(lái)源于2003年12月至2005年12月福建省人民醫(yī)院門(mén)診及住院患兒，正常健康對(duì)照組來(lái)源于健康體檢兒童。1.2.兒童哮喘診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組1998年修訂的兒童哮喘防治常規(guī)（試行）【5】1.

25、2.1. 兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))；(2)發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)支氣管舒張劑有明顯療效；(4)除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。1.2.2 對(duì)疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者，可作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：(1)用2受體激動(dòng)劑的氣霧劑或溶液霧化吸入后15分鐘，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)上升率15%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，可作哮喘診斷。1.2.3 支氣管哮喘的分期標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)兒科哮喘協(xié)作防治組1998年修訂的兒童哮喘防治常規(guī)（試行）【5】1.2.3.1 哮喘急性發(fā)作是指氣

26、促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物等所致，其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命。1.2.3.2 緩解期是指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作期前水平，并維持4周以上。1.2.4 支氣管哮喘發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組1998年修訂的兒童哮喘防治常規(guī)（試行）【5】1.3 觀察病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡5歲-14歲,能正確使用峰流速儀；（3）同時(shí)嚴(yán)格排除“病例排除標(biāo)準(zhǔn)”中各項(xiàng)者。1.4 觀察病例排除標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組199

27、8年修訂的兒童哮喘防治常規(guī)（試行）【5】（1） 輕度間歇發(fā)作型哮喘患兒；（2）發(fā)作期經(jīng)規(guī)范治療后不能緩解者；（3）已經(jīng)用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑治療或免疫指標(biāo)正常者；（4）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神系統(tǒng)疾病患者；（5）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，在觀察期間未按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。2. 研究方法：2.1 分組方法：按納入標(biāo)準(zhǔn)選取哮喘患兒60例，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為為治療組30例，對(duì)照組30例。治療組輕度10例、中度14例、重度6例；男17例，女13例；年齡5.313.5歲，平均(751.0)歲；病程5個(gè)月25年，平均(11030)個(gè)月。對(duì)照組輕度9例、中度16例、重

28、度5例；男16例，女14例；年齡5.014歲，平均(7.01.2)歲；病程6個(gè)月3年，平均(11535)個(gè)月。組間一般資料（年齡、性別、病情、病程）及相關(guān)指標(biāo)無(wú)顯著差異(p0.05)，具可比性。正常兒童30人均為我院健康體檢兒童。2.2 治療方法：兩組均按哮喘輕中重的不同，發(fā)作期給予常規(guī)劑量普米克令舒、博利康尼霧化吸入,不能緩解者加甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/kg,靜脈滴注。哮喘癥狀控制后改為吸人舒利迭(葛蘭素史克公司生產(chǎn)，每1劑量含沙美特羅50ug及丙酸氟替卡松100ug)治療，1撳次，2次/天；進(jìn)入緩解期后即抽取血清送檢相關(guān)免疫指標(biāo)。病情穩(wěn)定3月后舒利迭減為1撳次，1次/天。在吸入治療基礎(chǔ)上，

29、治療組加服中藥：黃芪15g 防風(fēng)4.5g 白術(shù)9g 桂枝4.5g 白芍6g 稻香陳6g、郁金9g、丹參15g 馬齒莧9g。每日1劑，煎兩遍，均勻濃縮成100ml，分2次服用，4周為一療程。第二療程結(jié)束后改隔日服一療程停藥；對(duì)照組：加服江蘇吳中制藥公司生產(chǎn)的匹多莫德口服液，每日1次，每次10ml口服，療程同治療組。兩組均于第12周療程結(jié)束后再次抽取血清送檢相關(guān)免疫指標(biāo)，比較組內(nèi)及組間治療前后免疫指標(biāo)變化，臨床隨訪3個(gè)月。在緩解期內(nèi)禁用其他吸入性激素或口服激素，若出現(xiàn)咳嗽癥狀，可按需吸入萬(wàn)托林緩解癥狀，禁用白三稀拮抗劑。2.3 觀測(cè)內(nèi)容：觀察兩組肺功能的變化：峰流速儀測(cè)最大呼氣峰流速（PEF）變異

30、率的變化。兩組患兒治療前后RBC-C3bRR的變化情況；兩組患兒治療前后T細(xì)胞亞群(CD4+，CD8+及CD4+CD8+)變化情況；兩組患兒與正常健康體檢兒對(duì)照RBC-C3bRR、CD4+，CD8+及CD4+CD8+的變化情況。緩解期內(nèi)臨床癥狀及體征觀察，判斷療效。 2.4 實(shí)驗(yàn)方法2.4.1 免疫功能指標(biāo)的檢測(cè)2.4.1.1 標(biāo)本采集 所有研究對(duì)象均于上午九時(shí)前采集空腹靜脈血兩管，采用肝素抗凝，第一管5ml,檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群；第二管2ml，檢測(cè)C3bRR。哮喘患兒癥狀體征控制，肺功能恢復(fù)到發(fā)作前時(shí)進(jìn)行第一次采血，療程滿12周后進(jìn)行第二次采血。2.4.1.2 檢測(cè)方法2.4.1.2.1 RB

31、C-C3bRR的測(cè)定：按郭峰法，所用試劑由上海第二軍醫(yī)大學(xué)免疫室供給，按說(shuō)明書(shū)操作。具體如下：待測(cè)紅細(xì)胞懸液經(jīng)生理鹽水洗滌離心3次，按紅細(xì)胞計(jì)數(shù)方法配成125108 ml使用液備用；補(bǔ)體致敏酵母多糖凍干試劑溶解后用生理鹽水洗滌離心1次，按紅細(xì)胞計(jì)數(shù)法配成1108ml 使用液備用。取試管加待測(cè)紅細(xì)胞使用液0075ml，再加補(bǔ)體致酵母多糖使用液0075ml，均搖勻放入37水浴30min，取出輕輕搖勻，加生理鹽水輕輕搖勻；取13量水平涂片吹干，行瑞士染色，加鹽水后高倍顯微鏡計(jì)數(shù)。一個(gè)紅細(xì)胞結(jié)2個(gè)以上酵母菌為一朵花環(huán)。計(jì)數(shù)200個(gè)紅細(xì)胞，算出百分率。致敏及未致敏酵母菌由第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院免疫室提

32、供。2.4.1.2.2 外周血T淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定：采用單克隆抗體間接免疫熒光法，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，試劑盒由武漢生物制品研究所提供。具體如下：取出淋巴細(xì)胞分層液分離出的單個(gè)核細(xì)胞，用Hanks液洗滌三次后，置于1640培養(yǎng)液中，調(diào)正細(xì)胞濃度為2.0 x 106ml，取出部分細(xì)胞液涂片(5O ul/片)，風(fēng)干后置37 孵育箱過(guò)夜，置一3O 保存?zhèn)溆?。將風(fēng)干后的涂片經(jīng)內(nèi)固定5min，吹干后用PBS洗三次，加抗T4、T8 單抗。加入第二抗體羊抗鼠IgG和ApAAb復(fù)合物，加入堿性磷酸酶底物固紅染色，并用蘇木精復(fù)染，甘油明膠封片，于高倍鏡下計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞(著紅色的細(xì)胞即為陽(yáng)性細(xì)胞)。2.4.2

33、 肺功能指標(biāo)（PEF變異率）檢測(cè)：用葛蘭素公司提供的峰流速測(cè)定儀檢測(cè)患兒最大呼氣峰流速（PEF）。檢測(cè)方法：每日早晚各測(cè)定1次PEF，每次讓患兒用力呼氣3次，取最高值。測(cè)時(shí)需距用藥前(后)至少20分鐘，算出PEF變異率。PEF變異率= (最高PEF一最低PEF)12(最高PEF+最低PEF)100。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)兩組PEF變異率，分別比較8周、12周以及停藥后3月時(shí)其變化情況。2.5 哮喘緩解期觀察療效標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組1998年修訂的兒童哮喘防治常規(guī)（試行）【5】（1） 顯著緩解：哮喘癥狀完全緩解，即使偶發(fā)感冒或輕微咳嗽亦不發(fā)生哮喘，PEF值80 ，PEF波動(dòng)率20。（2） 基本緩解

34、：哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少(3個(gè)月內(nèi)1次、6個(gè)月內(nèi)3次)，程度及癥狀明顯減輕，PEF值70-79 ，PEF波動(dòng)率20-30 。（3） 無(wú)緩解：臨床癥狀及肺功能檢測(cè)無(wú)改變或加重。2.6 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料測(cè)定數(shù)據(jù)均以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(Xs)表示，組間及治療前后組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以上均采用SPSS120進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié) 果RESULTS表一：兩組治療第8、12周及停免疫治療3個(gè)月后組間、組內(nèi)PEF變異率比較（）PEF 變 異 率 組別 /例數(shù)時(shí)間 30%治療組 （N=30）治療前8周*12周* 3月后* 8 17 20 221511877221對(duì)照組 （N=30）治療前8周12周*3

35、月后99 18 11131410128727注：*P0.05，*P0.01，與治療前比較；P0.05， 與對(duì)照組停免疫治療3個(gè)月后比較。結(jié)果表明：治療組治療8周與治療前比較X2=6.633,P0.0360.05，有顯著性差異。12周與治療前比較X2=10.051，P0.0070.01；停免疫治療3月后與治療前比較X2=13.942，P0.0010.05，無(wú)顯著性差異，表明PEF穩(wěn)定。對(duì)照組：治療8周與治療前比較X2=0.104,P0.9490.05，無(wú)顯著性差異。12周與治療前比較X2=6.991,P0.0300.05，無(wú)顯著性差異。兩組間：治療8周比較X2=5.599,P0.0610.05；

36、12周比較X2=2.534,P0.2820.05；均無(wú)顯著性差異。停免疫治療3月后比較X2=9.482,P0.0090.01,有極顯著性差異。說(shuō)明治療組肺功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，健脾活血方改善肺功能療效肯定。表二：兩組治療8周、12周及停免疫治療3個(gè)月后臨床緩解率比較（）組別/例數(shù)時(shí) 間顯著緩解(率)基本緩解無(wú)緩解總緩解(率)治療組 8 周17(56.7)103 27(90.0)（N=30）12 周20(66.7%)8 2 28(93.3)3月后22(73.3%)7 1 29(96.7)對(duì)照組 8 周9(30.0%)111020(66.7)（N=30）12 周9(30.0%)15 624(80

37、.0)3月后11(36.7%)12 723(76.7)注：P0.05，與對(duì)照組8周比較；P0.05，P0.01，與對(duì)照組12周比較；P0.01，與對(duì)照組停免疫治療3月后比較。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，運(yùn)用行乘列表卡方檢驗(yàn)。結(jié)果表明：總緩解率組間不同時(shí)期比較：8周X2=6.278,P0.0430.05；12周X2=8.303,P0.0160.05；均有顯著性差異。停免疫治療3月后X2=9.482,P0.0090.01，有極顯著性差異。顯著緩解率組間不同時(shí)期比較：8周X2=4.344,P0.0370.05，有顯著性差異；12周X2=8.076,P0.0040.01；停免疫治療3月后X2=8.148,P0.00

38、40.01，均有極顯著性差異。說(shuō)明健脾活血方可逐步改善肺功能，使其臨床癥狀逐漸控制、最終達(dá)到完全緩解，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，療效肯定。表三：兩組C3b受體花環(huán)率檢測(cè)及與正常對(duì)照組比較（s）組 別 例 數(shù) 治療前 治療后治療組 30 16.000.90 16.720.76對(duì)照組 30 16.100.65 16.220.84正常組 30 16.690.95 16.690.95 注：P0.05，P0.01, 與正常組比；P0.01, 與治療組治療前比較；P0.05，與對(duì)照組治療后比較。結(jié)果表明：治療前:兩組RBC-C3bRR均低于正常組，差異顯著（P0.05）。治療后：治療組RBC-C3bR

39、R顯著高于治療前（P0.05）；對(duì)照組RBC-C3bRR高于治療前，但無(wú)顯著性差異（P0.05），仍明顯低于正常組（P0.05）；兩組間比較差異顯著（P0.05）。說(shuō)明哮喘患兒緩解期亦存在紅細(xì)胞免疫功能低下（RBC-C3bRR降低）。表四：兩組T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)及與正常對(duì)照組比較（s）組別 例數(shù)CD4+ CD8+ CD4+CD8+治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組 3044.32 3.08）42.832.5525.021.6626.062.01.770.09 1.650.11對(duì)照組 30 44.683.33）43.282.2824.931.9725.992.071.790.07 1.6

40、70.11正常組 3042.901.8342.901.8326.202.1626.202.161.640.121.640.12注：P0.05，P0.01與正常組比；P0.05，P0.01，與治療組治療前比較；P0.05,P0.01，與對(duì)照組治療前比較。 結(jié)果表明: 治療前：兩組與正常組比較CD4+增高，CD8+降低，均有顯著性差異（P0.05），CD4+CD8+明顯增高，有極顯著性差異（P005)。治療后：兩組CD4+較治療前均下降，CD8+較治療前均上升，組內(nèi)前后比較均有顯著性差異（P0.05）；兩組與正常組比較均無(wú)顯著性差異（P0.05）。兩組CD4+CD8+比值較治療前均下降，組內(nèi)前后比

41、較均有極顯著性差異（P0.05），兩組與正常組比較均無(wú)顯著性差異（P0.05）。說(shuō)明健脾活血方對(duì)哮喘患兒T淋巴細(xì)胞亞群具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，但與匹多莫德比較無(wú)明顯優(yōu)越性。討 論DISCUSSION1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)近20年來(lái)，哮喘發(fā)病率明顯上升，環(huán)境因素變化引起的過(guò)敏反應(yīng)可能是其主要原因。當(dāng)然，異常免疫反應(yīng)、呼吸道感染、神經(jīng)和精神因素、運(yùn)動(dòng)和藥物均與哮喘發(fā)病有關(guān)。哮喘的主要病理過(guò)程為氣道黏膜水腫，嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；氣道內(nèi)分泌物增多。在氣道炎癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性(BHR)，發(fā)生廣泛性細(xì)小支氣管管腔狹窄或閉塞。血清和氣道分泌物中總免疫球蛋白(IgE)和過(guò)敏原特

42、異性IgE明顯增高。這些病理和病理生理改變的本質(zhì)是異常的免疫反應(yīng)。因此，治療和預(yù)防哮喘發(fā)作的最根本的方法是防止和阻斷引起哮喘發(fā)生的瀑布式異常免疫反應(yīng)6。1.1 哮喘免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制1.1.1 Th1/Th2細(xì)胞功能失衡哮喘的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前多認(rèn)為T(mén)hlTh2型免疫應(yīng)答失衡、Th2型優(yōu)勢(shì)應(yīng)答在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用7。TH1細(xì)胞的生物學(xué)功能為分泌IL-2和IFN-r，發(fā)揮細(xì)胞免疫功能效應(yīng)。Th2細(xì)胞的功能是分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-13等，輔助B細(xì)胞合成轉(zhuǎn)化免疫球蛋白。Th2細(xì)胞分泌的IL4促進(jìn)IgE合成，IL-5和IL-8是嗜酸性粒

43、細(xì)胞和中性粒細(xì)胞趨化因子，并延長(zhǎng)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道內(nèi)的存活時(shí)間。因此，Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)是形成過(guò)敏體質(zhì)的基礎(chǔ)。ThlTh2細(xì)胞相互抑制，Thl類細(xì)胞因子IFN-r拮抗IL-IO和IL-4，抑制Th2細(xì)胞活性。反之，Th2類細(xì)胞因子IL-l0和IL-4通過(guò)拮抗IL-12和IFN-r，抑制Thl細(xì)胞活性。正常情況下，ThlTh2細(xì)胞處于恒定狀態(tài)，哮喘患者TH1細(xì)胞功能下降，Th2細(xì)胞功能異常增高，大量炎癥因子生成，包括IFN-r生成不足，IL-4、IL-5分泌增多；IgE促進(jìn)肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞生長(zhǎng)和分化。最終形成以lgE依賴為特征的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)及以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性氣道炎癥(遲發(fā)性哮

44、喘反應(yīng)，ate asthma reaction，LAR)。近來(lái)愈來(lái)愈多的資料表明一些哮喘患兒并不存在Thl細(xì)胞功能低下和Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)的現(xiàn)象，患兒IFN-r可以不低，IL-4也可不升高。表明哮喘發(fā)病機(jī)制并非Thl/Th2失調(diào)單一因素，尚有其他機(jī)制參與。1.1.2 樹(shù)突細(xì)胞(Dc) 肺泡巨噬細(xì)胞，包括職業(yè)性抗原呈遞細(xì)胞(Dc)，在哮喘發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。DC分為DCI和DC；不同樹(shù)突細(xì)胞分別誘導(dǎo)T細(xì)胞向不同功能表型：Th1、Th2或TR亞群【8】。DC1分泌IL-l2和IL-l8，誘導(dǎo)Th0向Th1細(xì)胞分化；DC不分泌IL-l2和IL-18，Th0在lL-4的刺激下，向Th2細(xì)胞發(fā)育。T

45、hl細(xì)胞活化分泌的IFN-r還能正反饋性刺激DCI，使之進(jìn)一步分泌更多數(shù)量IL-12，繼續(xù)增強(qiáng)Thl細(xì)胞功能，限制Th2類細(xì)胞因子。因此，分泌IL-l2的DCI功能不足，造成Thl/Th2細(xì)胞功能失衡，是發(fā)生過(guò)敏體質(zhì)和哮喘的關(guān)鍵。1.1.3 Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)引起的連鎖免疫反應(yīng) 在Th2類細(xì)胞因子IL-5和IL-13的誘導(dǎo)下氣道全層及肺泡內(nèi)聚集大量嗜酸性粒細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，包括堿基蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、嗜酸細(xì)胞神經(jīng)毒蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞過(guò)氧化物酶、膠原酶、前列腺素-E、-D、-F，血栓素A2、白三烯、血小板激活因子、一氧化氮(NO)及氧自由基。Th2細(xì)胞因子IL-4促進(jìn)IgE合成，Ig

46、E與肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞或血小板上的特異性受體(CD23)結(jié)合，導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，如組胺、白三烯、激肽等引起支氣管平滑肌痙攣、黏膜腫脹、氣道狹窄、通氣功能下降。在Th2類細(xì)胞因子IL-6和巨噬細(xì)胞因子IL-1、腫瘤壞死因子-a(TNF-a)的刺激下，炎癥細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在氣道聚集。1.1.4 紅細(xì)胞免疫自Siegel提出紅細(xì)胞具有免疫功能以來(lái)，大量研究表明，紅細(xì)胞具有很多與免疫有關(guān)的物質(zhì)，如CRl、CR3、LFA-3、DAF、MCP、SOD酶等不僅具有識(shí)別、粘附、殺傷抗原，清除免疫復(fù)合物，參與機(jī)體免疫調(diào)控的作用，而且其自身存在完整的自我調(diào)控系統(tǒng)，是機(jī)體

47、免疫系統(tǒng)的重要組成部分。作為機(jī)體免疫子系統(tǒng)，紅細(xì)胞還有促進(jìn)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的吞噬功能，參與INF-r、IL-2、IL-1、Ig的產(chǎn)生和NK細(xì)胞、LAK細(xì)胞和吞噬細(xì)胞活性的調(diào)控及呈遞抗原的作用，參與機(jī)體免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)【9】。紅細(xì)胞膜表面的I型補(bǔ)體受體(CR1)，也稱免疫黏附受體、C3b受體，是紅細(xì)胞免疫功能的中心環(huán)節(jié)，紅細(xì)胞免疫功能主要是通過(guò)其表面的補(bǔ)體受體而實(shí)現(xiàn)的。CR1可與循環(huán)免疫復(fù)合物（IC）中C3b可逆結(jié)合清除IC；在與C3b結(jié)合后，可通過(guò)釋放某些酶(如過(guò)氧化物酶和氧化酶等)，殺傷黏附在紅細(xì)胞表面的微生物而產(chǎn)生效應(yīng)細(xì)胞的作用；可增強(qiáng)吞噬作用；吸附和攜帶抗原等，對(duì)穩(wěn)定機(jī)體的免疫功能

48、起重要的調(diào)節(jié)作用。對(duì)紅細(xì)胞免疫功能的調(diào)控可能取決于機(jī)體內(nèi)存在的紅細(xì)胞免疫正負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制【10】，若調(diào)控紊亂結(jié)合其它如年齡、生化、遺傳等相關(guān)因素的影響則【11】造成紅細(xì)胞免疫功能低下，多表現(xiàn)C3b受體水平低下。諸多學(xué)者研究表明紅細(xì)胞免疫功能異常與某些疾病的發(fā)生密切相關(guān)，而哮喘患兒C3b受體水平多低于正常兒童【12】，說(shuō)明哮喘發(fā)病涉及紅細(xì)胞免疫失衡。能否通過(guò)調(diào)節(jié)紅細(xì)胞免疫功能而達(dá)到治療目的有待進(jìn)一步研究。1.2 檢測(cè)指標(biāo)與哮喘相關(guān)研究1.2.1 C3b受體 研究發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞具有很多與免疫有關(guān)的物質(zhì)，如CRl、CR3、LFA-3、DAF、MCP、SOD酶等不僅具有識(shí)別、粘附、殺傷抗原，清除免疫復(fù)合物，

49、參與機(jī)體免疫調(diào)控的作用，而且其自身存在完整的自我調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)，對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫皆有調(diào)控作用，并通過(guò)適當(dāng)?shù)耐緩酱偈沽馨图?xì)胞的增殖和分化，是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分。紅細(xì)胞膜上已明確的補(bǔ)體受體有I型補(bǔ)體受體(CRI)和型補(bǔ)體受體(CR3)。目前認(rèn)為，大多數(shù)C3b-免疫復(fù)合物(C3b-IC)通過(guò)CRI連接。CRI存在于紅細(xì)胞、多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的膜表面。由于血液中紅細(xì)胞總數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)白細(xì)胞循環(huán)系統(tǒng)中約95的C3b受體位于紅細(xì)胞上所以紅細(xì)胞與CIC結(jié)合的機(jī)會(huì)為白細(xì)胞的5001000倍。因此，體內(nèi)對(duì)清除CIC起主要作用的是紅細(xì)胞，而不是白細(xì)胞【13】。本研究結(jié)果示緩解期哮喘患兒C3b受

50、體水平均較健康兒明顯下降，與文獻(xiàn)報(bào)道一致【12】。目前就哮喘患兒紅細(xì)胞免疫功能低下的機(jī)理尚未明確，結(jié)合小兒哮喘發(fā)作多與反復(fù)呼吸道感染密切相關(guān)的特點(diǎn)，推測(cè)可能是【12】：(1)反復(fù)呼吸道細(xì)菌、病毒感染，血循環(huán)免疫復(fù)合物增多，紅細(xì)胞膜上的C3b受體大量被免疫復(fù)合物覆蓋，其活性及空位下降；(2)紅細(xì)胞C3b受體活性抑制增強(qiáng)；(3)炎癥時(shí)肝臟的枯否細(xì)胞攝顆粒作用增強(qiáng)，C3b受體從紅細(xì)胞膜上脫落增加；（4）感染引起患兒貧血使紅細(xì)胞數(shù)量減少，或因自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生了抗C3b受體抗體，致紅細(xì)胞C3b受體數(shù)目減少。本研究示用藥后治療組C3bRR較前增加，差異顯著；同時(shí)臨床療效好。故說(shuō)明哮喘患兒采取免疫治療是必要

51、并有其理論依據(jù)的；同時(shí)C3b受體檢測(cè)有利于了解哮喘患兒免疫功能，對(duì)本病的防治及預(yù)后的判斷有一定指導(dǎo)意義。1.2.2 T淋巴細(xì)胞亞群研究提示，哮喘患者無(wú)論在急性發(fā)作期或穩(wěn)定期體內(nèi)均存在異常的T細(xì)胞活化。還發(fā)現(xiàn)正常人外周血T細(xì)胞在適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)刺激下也活化，其中主要以CD4+細(xì)胞的活化為主，而哮喘患者T細(xì)胞更易被激活【14】。CD4+細(xì)胞主要指Th2細(xì)胞，其數(shù)目增多、功能增強(qiáng)，是哮喘患者免疫功能失調(diào)的典型表現(xiàn)【15】。正是由于在特應(yīng)癥患者體內(nèi)，針對(duì)變應(yīng)原產(chǎn)生了以Th2型細(xì)胞反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)的反應(yīng)，才引發(fā)了一系列由IgE介導(dǎo)的變應(yīng)性炎癥。晚近有學(xué)者提出將CD4+作為治療哮喘免疫調(diào)節(jié)的一個(gè)靶點(diǎn)【16】。近年來(lái)C

52、D8+細(xì)胞的作用也漸受重視。在抗原刺激下，CD8+細(xì)胞可增殖并產(chǎn)生相似Th1和Th2樣的細(xì)胞因子，稱為T(mén)clTc2。CD8+細(xì)胞對(duì)過(guò)敏原誘導(dǎo)的IgE產(chǎn)生、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和氣道高反應(yīng)性具有抑制性保護(hù)作用。由于Tcl在體外抗原刺激下產(chǎn)生大量IFN-r，刺激樹(shù)突細(xì)胞產(chǎn)生IL-12，提示CD8+細(xì)胞通過(guò)組織局部微環(huán)境調(diào)節(jié)樹(shù)突細(xì)胞成熟并影響Th極化。有人懷疑，由于遺傳因素使CD8+細(xì)胞或NK細(xì)胞延遲成熟IFN-r反應(yīng)，也延遲由樹(shù)突細(xì)胞產(chǎn)生的IL-12反應(yīng)，這樣使Th2偏離反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，針對(duì)CD8+細(xì)胞的早期干預(yù)可能使對(duì)過(guò)敏原的免疫反應(yīng)向有利于Thl樣方向發(fā)展【17】。因此CD4+、CD8+細(xì)胞的數(shù)

53、量變化在某種程度上反應(yīng)了哮喘患兒的免疫功能情況。 雖然哮喘的免疫學(xué)機(jī)理已被公認(rèn)，但就哮喘發(fā)作或緩解期外周血T淋巴細(xì)胞亞群的改變，文獻(xiàn)報(bào)道尚不完全一致。有研究發(fā)現(xiàn)，非過(guò)敏性哮喘患者血液中CD4+細(xì)胞百分比明顯減少，CD8+細(xì)胞明顯增多，CD4+CD8+比值減小。而過(guò)敏性哮喘患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群無(wú)明顯變化【18】。又有人報(bào)道，外周血中T淋巴細(xì)胞在哮喘的不同時(shí)相存在著動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，當(dāng)支氣管受過(guò)敏原激發(fā)后單一表現(xiàn)為速發(fā)哮喘反應(yīng)者，外周血中CD8+數(shù)量下降；而在激發(fā)后既有速發(fā)性哮喘反應(yīng)又有遲發(fā)性哮喘反應(yīng)者，外周血CD4+細(xì)胞數(shù)量先增多然后逐漸趨于正?！?9】。本研究結(jié)果示治療前兩組與正常組比較CD

54、4+增加，CD8+數(shù)量不足，與部分報(bào)道不盡相同，考慮諸多報(bào)道的不一致與哮喘發(fā)作的類型、發(fā)作的不同時(shí)相及不同的病理狀態(tài)以及某些病原體感染有關(guān)。而本研究結(jié)果亦提示哮喘患兒緩解期亦存在T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，所以在防治上采用調(diào)節(jié)免疫功能的措施是非常重要的。1.3 中藥免疫調(diào)節(jié)現(xiàn)代研究1.3.1 與紅細(xì)胞免疫近年來(lái)研究表明諸多單味中藥，尤其是扶正藥，如黃芪、人參、靈芝、茯苓、當(dāng)歸等可調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的免疫功能【20】。如黃芪提取物黃芪多糖，體外能直接作用于紅細(xì)胞，提高其CR1活性，增強(qiáng)紅細(xì)胞攜帶免疫復(fù)合物的能力，促進(jìn)癌癥病人紅細(xì)胞免疫粘附腫瘤細(xì)胞，使C3b受體花環(huán)率、自然腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)率有所提高。而活血化瘀藥水

55、蛭、三棱、姜黃、牛膝在改善與血液循環(huán)障礙相關(guān)的血瘀癥的同時(shí)，大多對(duì)紅細(xì)胞免疫功能亦具有良好的調(diào)節(jié)作用。清熱類藥如板藍(lán)根、天花粉，利水滲濕藥豬苓、薏苡仁，收斂止血藥仙鶴草、祛風(fēng)濕藥雷公藤提取物雷公藤多甙等也都能從不同方面提高免疫功能低下機(jī)體的紅細(xì)胞免疫狀態(tài)21。程曉東等研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰方(生黃芪、生白術(shù)、北沙參、天門(mén)冬等)對(duì)Lewis肺癌小鼠的紅細(xì)胞免疫功能具有明顯調(diào)節(jié)作用，該方不僅能增強(qiáng)紅細(xì)胞清除免疫復(fù)合物的能力，消除CIC對(duì)T淋巴細(xì)胞功能的抑制，而且能通過(guò)調(diào)節(jié)血清紅細(xì)胞免疫促進(jìn)因子活性來(lái)提高紅細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)紅細(xì)胞免疫黏附腫瘤細(xì)胞的能力22.同時(shí)湯賓等研究了補(bǔ)中益氣湯對(duì)手術(shù)應(yīng)激小鼠紅細(xì)胞免疫功能的影響，結(jié)果表明術(shù)前服用補(bǔ)中益氣湯可部分拮抗手術(shù)應(yīng)激對(duì)RBC-C3bRR的抑制作用，并完全維持RBC-ICR在正常水平【23】。本研究結(jié)果示治療組C3bRR