化膿性中耳炎

1、主 訴: 雙耳聽力下降 1 月余，加重伴頭痛 3 天。 現(xiàn)病史:患者自訴 1 月前，感冒初愈后出現(xiàn)雙兒聽力下降，偶有 膿性分泌物流出及外耳道疼痛，在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“中耳 炎”，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再經(jīng)抗炎治 療好轉(zhuǎn)，具體不詳，無頭痛，無惡心、嘔吐。 3 天前患者因感冒 再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有頭痛、咽痛、怕冷癥狀，自服感冒藥后 效果欠佳，患者自覺聽力較前下降，為進(jìn)一步診治，近日來我院 就診，我院以“化膿性中耳炎”收住院，自發(fā)病以來，患者神志 清，精神尚可，飲食及睡眠尚可，大小便正常。既往史 : 既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病慢性病史，否 認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，

2、否認(rèn)外傷及手術(shù)史， 預(yù)防接種史不祥。 個人史 : 生長于原籍，無疫區(qū)及流行病區(qū)居住史，無放射線及特 殊毒物接觸史，生活規(guī)律，無特殊不良嗜好?；橛?。月經(jīng)史 :, 痛經(jīng): 無, 血塊: 無家族史 : 否認(rèn)家族性遺傳疾病史。 望、聞、切診：頭痛面赤，口苦咽干，心煩易怒，怒則更甚，或 夜眠不安，胸脅脹悶，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈 弦數(shù)。體格檢查T:37.0 CP:84 次/ 分R:20 次/ 分:90/60 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)可，神志清楚，步入病室，查體合作，應(yīng)答 切題。全身皮膚粘膜未見黃染，無出血點、皮疹及蜘蛛痣，毛發(fā) 分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形及瘢痕，無 壓痛和

3、結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。眉毛無脫落，眼瞼及顏面無 浮腫，無下垂和閉合困難，眼球運動自如，無突出、斜視 , 運動 自如，無震顫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔 大小正常，等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外 耳道無分泌物，無耳屏，乳突無壓痛。鼻無畸形，無鼻翼煽動， 鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻粘膜正常，無出血及膿性分泌物， 鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，頰粘膜無出血點、潰瘍，無口臭。 齒齦無紅腫溢膿，無鉛線，舌體大小正常、居中、舌苔薄，舌質(zhì) 紅，咽部無充血，扁桃體無腫大，無濃性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫 大，無壓痛。頸軟，兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀 腺未觸及，未聞及血管雜

4、音。兩側(cè)胸廓對稱，運動規(guī)則，兩肺呼 吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。雙肺呼吸音清，未 聞及干濕性羅音。 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左鎖骨中線第五 肋間內(nèi) 0.5 ，心律：84次/ 分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音， 未聞及心包摩擦音。橈動脈搏動有力，節(jié)律齊，無奇脈或脈搏短 拙、水沖脈，血管彈性正常，脈率 84 次/ 分。無毛細(xì)血管搏動和 槍擊音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張， 腹部無壓痛、 無反跳痛、無肌緊張，未觸及包塊， 墨菲氏征陰性， 肝、脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)、輸尿管走形區(qū)無壓痛、叩擊痛，移 動性濁音陰性，腸鳴音 4 次/ 分。脊柱四肢無畸形，四肢活動自 如，各

5、關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，四肢肌力正常。生理反射存 在，病理反射未引出專科情況 :雙側(cè)耳廓對稱無畸形， 無牽拉痛， 外耳道皮膚無紅腫， 雙側(cè)骨膜緊張部未見穿孔，鼓室內(nèi)無新生物武威，無肉芽，乳突 區(qū)無壓痛。輔助檢查 : 心電圖示：大致正常心電圖。病歷摘要 : 患者，歲，患者自訴 1 月前，感冒初愈后出現(xiàn)雙兒聽 力下降，偶有膿性分泌物流出，在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“中耳 炎”，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再經(jīng)抗炎治 療好轉(zhuǎn)，具體不詳，無頭痛，無惡心、嘔吐。 3 天前患者因感冒 再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有頭痛、咽痛、怕冷癥狀，自服感冒藥后 效果欠佳，患者自覺聽力較前下降，為進(jìn)一步診治，近日來我

6、院 就診，我院以“化膿性中耳炎”收住院。初步診斷 :中醫(yī)診斷 : 耳鳴-肝膽火盛西醫(yī)診斷 : 化膿性中耳炎中醫(yī)辨病辯證依據(jù)與鑒別診斷 : 本證以肝膽之火上擾，清竅被蒙 為基本病機(jī)。暴怒傷肝，肝膽火旺，毒火上壅于耳，清竅失靈， 故耳鳴耳聾，頭痛面赤，口苦咽干；肝膽火旺，擾動心神，故心煩易怒，夜眠不安；肝脈布脅肋，肝氣郁滯則脅肋脹悶；努則氣逆，故遇怒則耳鳴耳聾更甚，肝火內(nèi)郁，腸中津液被灼，故大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅苔黃，脈弦數(shù)，均為肝膽火盛之象。本證以突然耳鳴、耳聾，口苦咽干，脅肋滿悶，心煩易怒，怒則更甚 為辨證要點。西醫(yī)診斷依據(jù)與鑒別診斷 : 診斷依據(jù)：1. 患者有外感病史；2. 雙耳聽力下降

7、1 月余，加重伴頭痛 3 天；3. 雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙側(cè)骨膜緊張部未見穿孔，鼓室內(nèi)無新生物武威，無肉芽，乳突區(qū)無壓 痛；鑒別診斷 : 聾啞癥：聾啞癥是在嬰幼兒時期，因各種原因嚴(yán)重?fù)p 害聽力， 石雕學(xué)習(xí)語言的能力， 或?qū)σ褜W(xué)會的一些語言在發(fā)生嚴(yán) 重耳聾后不能發(fā)展和鞏固而致啞，此患者與聾啞癥不符。 初步診斷 :中醫(yī)診斷 : 耳鳴-肝膽火盛西醫(yī)診斷 : 化膿性中耳炎診療計劃 :1. 查血、尿常規(guī)、肝腎功、血脂，乙肝三系統(tǒng)、血糖、 心電圖、腹部 B 超；2. 請副主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報診療方案。3. 治療上給予對癥治療。住院醫(yī)師 : 住院醫(yī)師副主任醫(yī)師查房記

8、錄2017-01-24 09:14:30 今日副主任醫(yī)師查房， 患者自訴耳鳴及外耳道疼痛較前減輕， 聽 力未見明顯改善，未見膿性分泌物流出，無惡心、嘔吐，飲食一 般，二便正常。查體： T: 36.6 C, P:80次/分，R: 20次/分，： 110/70 ，心肺腹無異常，雙側(cè)耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，外 耳道皮膚無紅腫， 雙側(cè)骨膜緊張部未見穿孔， 鼓室內(nèi)無新生物武 威，無肉芽，乳突區(qū)無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：副主任醫(yī)師查房后指示，患者耳鳴較前緩解，說明當(dāng)前治療有效， 繼續(xù)抗炎、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。醫(yī)師簽名 : 醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師查房記錄 2017-01-25 10:37:17 今

9、日主治醫(yī)師查房：患者自訴外耳道疼痛緩解，耳鳴明顯減輕， 仍有輕微頭痛，無其他不適。查體： T： 36.8C， P:82 次/分， R: 20 次/ 分，： 110/60 ，心肺無腹無異常，雙側(cè)耳廓對稱無畸 形，無牽拉痛，外耳道皮膚無紅腫，雙側(cè)骨膜緊張部未見穿孔， 鼓室內(nèi)無新生物武威，無肉芽，乳突區(qū)無壓痛。主治醫(yī)師查房后 指示，患者頭痛考慮為感冒引起，給予“三九感冒靈、蓮花清瘟 膠囊、阿莫西林”等藥口服對癥處理，繼觀病情變化。上級醫(yī)師簽名 : 上級醫(yī)師簽名 病程記錄2017-01-27 15:02:39 今日查房，患者自訴聽力較前好轉(zhuǎn)，耳鳴基本消失，無頭痛及外 耳道疼痛，無外耳道流膿癥狀，飲食及睡眠良好，大小便正常。查體：T: 36.7 : 80 次/ 分，R 19 次/ 分，：110/70。心肺腹（-）, 患者病情明顯好轉(zhuǎn)，要求出院靜養(yǎng)，經(jīng)請示上級醫(yī)師，準(zhǔn)予其今 日帶藥出院。入院診斷 :中醫(yī)診斷： 耳鳴-肝膽火盛 西醫(yī)診斷： 化膿性中耳炎 治療經(jīng)過 : 患者入