分泌性中耳炎診斷與治療指南ppt課件

1、分泌性中耳炎診斷與治療指南1主要內(nèi)容 分泌性中耳炎的定義 美國(guó)2004年分泌性中耳炎指南解讀2分泌性中耳炎的定義 分泌性中耳炎（分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）：）：不伴有急性中耳炎的癥狀和體征的中耳積液。 同義詞：同義詞：滲出（液）性中耳炎（otitis media with effusion，OME），漿液性中耳炎（serous otitis media），粘液性中耳炎（mucoid otitis media），卡他性中耳炎（catarrhal otitis media），非化膿性中耳炎（non-suppurative otitis media）等等。

2、目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中大多稱為OME。3新指南背景 該指南不適合12歲以上人群(12歲以上患兒OME發(fā)生率低，自然病程有別于12歲以下患兒，可能很快對(duì)發(fā)育造成影響。 該指南針對(duì)的是2月12歲的患者伴有或不伴有發(fā)育異常或?qū)ME所造成的后果的易感人群，就診斷、檢查和治療提出建議和診治的適宜途徑。 其目的在于為兒童保健提供幫助，為基礎(chǔ)護(hù)理及臨床護(hù)理專家、醫(yī)士、?？漆t(yī)師、言語病理學(xué)家、兒童發(fā)育方面的專家提供參考。該指南申明不作為OME兒童的評(píng)估的核心指南，僅僅為基礎(chǔ)護(hù)理和臨床醫(yī)師在制定治療方案時(shí)提供一個(gè)循證醫(yī)學(xué)的框架。也不代替臨床醫(yī)師在臨床中的處理意見，不規(guī)定所有OME患兒的診治應(yīng)該遵循此指南。4新指南背

3、景 1994年制定的分泌性中耳炎(OME)臨床指南是針對(duì)13歲兒童，不伴有顱面及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常； 新的指南則針對(duì)2月12歲患兒，伴有或不伴有發(fā)育異常(言語語言發(fā)育)及其并發(fā)癥。 參與新指南制定的機(jī)構(gòu)：美國(guó)兒科協(xié)會(huì)(American Academy of PediatricsAAP)，美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Academy of Family Physicians)，美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)(American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery)，美國(guó)健康研究及質(zhì)量委員會(huì)(Agency for Healthcare Rese

4、arch and Quality)。 參與制定新指南制定的人員由兒童初級(jí)保健、耳鼻喉科科學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、聽力及言語學(xué)、臨床高級(jí)護(hù)理和醫(yī)學(xué)情報(bào)專家組成。5新指南背景 該指南從1 1個(gè)方面進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究并提出建議，包括：鼓氣耳鏡、鼓室壓圖和篩查；病例記錄；高危兒童確定；觀察性等待；藥物治療；聽力學(xué)及言語評(píng)估；嚴(yán)密隨訪；轉(zhuǎn)院；外科治療；補(bǔ)充及替代治療；抗過敏治療。6氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查 氣壓耳鏡和鼓膜切開術(shù)是診斷OME的金標(biāo)準(zhǔn)：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94 ，特異性為80 ，并且方法簡(jiǎn)單可靠，價(jià)格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別

5、。 由于基層人員培訓(xùn)的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時(shí)，可進(jìn)行鼓室壓圖檢查。7氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查 氣壓耳鏡：由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，敏感性為94 ，特異性為80 ，并且方法簡(jiǎn)單可靠，價(jià)格便宜，所以被強(qiáng)烈推薦作為OME的基本診斷方法，并以此進(jìn)行OME與AOM鑒別。 由于基層人員培訓(xùn)的不同可造成診斷水平的差異。在診斷不肯定時(shí)，可進(jìn)行鼓室壓圖檢查。8氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查9Copyright 2003 American Academy of PediatricsJones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513Fig 1. Perf

6、ormance of the 40 participants on videotaped otoendoscopic examination: static accuracy versus pneumatic accuracy10Copyright 2003 American Academy of PediatricsJones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513Fig 2. Correlation of the 40 participants pneumatic test scores on the videotaped otoendoscop

7、ic examination with percent Absolute Improvement11氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查 鼓室壓圖(tympanometry)和聲反射(acoustic reflectometry)：是氣壓耳鏡方法的有效補(bǔ)充。與鼓膜切開相比，其敏感度為81 ，特異度為74 ，臨床中被廣泛應(yīng)用于療效評(píng)定。 對(duì)于不同年齡的患者，其檢查的探測(cè)音和方法有所不同。建議：4月患兒：使用226的探測(cè)音；2歲兒童：使用分析頻譜的聲反射檢查，該診斷方法的價(jià)格相對(duì)便宜。12氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查13氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查 篩查：一般適合篩查的是發(fā)病率高的疾病，并對(duì)該疾病有敏感和特異的檢查方

8、法，并且篩查對(duì)早期診斷和治療有幫助。 該建議是由隨機(jī)對(duì)照大樣本人群研究中得出的結(jié)論，有新西蘭和加拿大等機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果。主要認(rèn)為OME雖然發(fā)病率高，但又是自限性疾病。篩查不能縮短病程，對(duì)患兒智力、語言學(xué)習(xí)和表達(dá)能力沒有幫助。14氣壓耳鏡、鼓室壓圖及篩查ConclusionsThere is insufficient evidence to support attempts at early detection of OME in the first 4 years of life in the asymptomatic child to prevent delayed language deve

9、lopment.(Arch Dis Child 2001;85:96103)15病例記錄 病例記錄的內(nèi)容應(yīng)該包括：側(cè)別；持續(xù)時(shí)間；臨床癥狀及相關(guān)癥狀；嚴(yán)重程度；家人對(duì)手術(shù)的態(tài)度；有無合并其他病癥和需要同時(shí)手術(shù)的情況；全身狀況和有無手術(shù)禁忌。 對(duì)于有癥狀患者，病例記錄內(nèi)容包括：輕微的間歇性耳痛耳脹滿感；嬰兒則表現(xiàn)為抓耳、易激惹和睡眠易醒；嬰兒對(duì)周圍的聲音沒有反應(yīng)，不能將頭準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)向聲源；聽力下降；反復(fù)發(fā)作AOM，并在發(fā)作間歇期持續(xù)的OME；學(xué)習(xí)成績(jī)差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩；言語語言發(fā)育遲緩。16高危兒童確定 該指南列舉了影響言語語言發(fā)育的高危因素： (1)永久性聽力下降

10、； (2)言語語言發(fā)育遲緩或障礙； (3)自閉癥； (4)與遺傳有關(guān)的綜合征、顱面發(fā)育異常 等所引起的認(rèn)知、言語表達(dá)障礙及發(fā) 育遲緩；失明或不可逆視力嚴(yán)重?fù)p傷； (5)腭裂17高危兒童確定18觀察等待 建議OME的患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察3月，因?yàn)镺ME為自限性疾病，有一定的自愈率。 OME是否自愈取決于病因及積液時(shí)間的長(zhǎng)短。 AOM發(fā)作后遺留的OME患者，約75 90在3月時(shí)可以自愈；約55OME患者可在3月時(shí)自愈； 約13的患兒可能加重。 在起病時(shí)間不祥的24歲患兒中，約25的患兒自愈時(shí)間為3個(gè)月。2歲以上雙耳OME、病程在3月以上患兒，在6l2月時(shí)其自愈者約為30。19觀察等待 觀察等待期間的處

11、理：對(duì)于處于觀察階段的非高危患兒，無論是藥物還是手術(shù)干預(yù)則百害而無一利，而觀察等待對(duì)非高?；純簞t無害處。 需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳OME患者；制定改善患兒聆聽和學(xué)習(xí)環(huán)境的措施和方案；定期復(fù)查，并進(jìn)行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。 改善聆聽環(huán)境的措施包括：說話時(shí)在3英尺內(nèi)；將周圍干擾的聲響關(guān)掉如電視機(jī)、音樂；面對(duì)患兒說話時(shí)，做到口齒清晰等。20藥物治療 藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用 不主張長(zhǎng)期使用抗生素治療OME。 鼓膜充血不應(yīng)該成為抗生素應(yīng)用的指征(有5OME患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血)。 不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血?jiǎng)?，因?yàn)樗麄兊母弊饔妹黠@。 不主張普遍地長(zhǎng)期使用口服激素治療，

12、鼻噴激素也無療效。 尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。21藥物治療Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:641-647.22聽力學(xué)及言語評(píng)估 OME持續(xù)3月以上，嚴(yán)重的聽力減退并出現(xiàn)了言語語言發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)障礙時(shí)，建議應(yīng)該進(jìn)行聽力學(xué)及言語評(píng)估。 OME的篩查和監(jiān)控對(duì)非高危患兒的言語語言發(fā)育無影響，但是，長(zhǎng)期的聽力下降對(duì)患兒的言語水平及智力水平將造成危害。 OME的聽力損失水平一般為050dBHL (500，1 000，2 000和4 000Hz)，其中50為25dBHL，2o 的患兒聽力損失大于35dBHL。23嚴(yán)密觀察 對(duì)

13、于OME持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間的非高?；純海瑧?yīng)該每隔36月復(fù)查一次，直到滲出液消失、沒有明顯的聽力下降，鼓膜和中耳結(jié)構(gòu)無異常。 無癥狀或能夠自愈OME，既使OME持續(xù)時(shí)間超過3月，也無需干預(yù)。但是，在決定觀察時(shí)需要確定有無引起不良后果的危險(xiǎn)因素存在和估計(jì)能否自愈。 只要OME持續(xù)存在，則患兒就存在引起不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。就需要再次考慮迅速進(jìn)行干預(yù)。24嚴(yán)密觀察 將耳機(jī)給聲或聲場(chǎng)測(cè)試所得出的較好耳的聽力水平分為3級(jí)，并根據(jù)不同的聽力水平給出建議： (1)=40dB (至少為中度聽力損失)全面的聽力 學(xué)檢查，如果聽力一直保持此水平，則建議手術(shù)以避免此聽力水平造成言語語言發(fā)育和學(xué)習(xí)困難； (2)2139dB(輕度

14、聽力損失)全面的聽力學(xué)檢查，根據(jù)個(gè)體情況處理，如積液的時(shí)間、嚴(yán)重程度、家人意見及改善患兒的聆聽和學(xué)習(xí)環(huán)境；假如鼓膜沒有置管，并且OME持續(xù)存在，每36月復(fù)查聽力； (3)4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(4歲)。 再次手術(shù)時(shí)，鼓膜置管尤其適合于高危患兒并且必須根治OME患兒，和鼓膜、中耳粘膜有明顯炎癥的患者。32補(bǔ)充或替代性治療 常見的補(bǔ)充及替代療法包括推拿按摩、限制飲食(如限制奶制品)、中草藥、補(bǔ)品、針灸、中藥及同種療法。33抗過敏治療 長(zhǎng)期以來一直懷疑OME和過敏因素兩者間存在著某種關(guān)系，在療效和病因?qū)W上進(jìn)行科學(xué)考證，認(rèn)為抗過敏治療的研究資料缺乏前瞻性、對(duì)照研究和足夠的證據(jù)和數(shù)字證實(shí)。 OME患者中存在過敏的患者報(bào)道為10 80不等。 在報(bào)道時(shí)，病史、體格檢查、皮膚劃痕試驗(yàn)、鼻分泌物涂片、血漿的IgE檢查、嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)和滲出物中炎性介質(zhì)檢測(cè)也不十分統(tǒng)一。34總 結(jié) 該指南是一個(gè)基于循癥醫(yī)學(xué)的臨床指南。 該指南目的是為2月12歲兒童的分泌性中耳炎的診斷、監(jiān)測(cè)及治療提供參考。 著重強(qiáng)調(diào)OME適宜的診斷方法，并在選擇各種治療方案如觀察等待、藥物治療、轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院和手術(shù)治療方面提出了建議。為基層醫(yī)院的醫(yī)師和其他兒保人員在處理