【doc】糖尿病黃斑水腫的處理

1、糖尿病黃斑水腫的處理眼科研究1999 年 8 月第 17 卷第 4 期糖尿病黃斑水腫的處理 閌云花綜述朱志忠審棱和也嘲目夏爻.老水葉綜尺 7?2 7/,Iz '3I7.ThemanagementofdiabeticmacularedemaMinm.Departmentof脅2m0,ZhongshanHosp2al,ShanghaiMedicalUniversity,Shanghoi200032Aha.r,actabeIicretitth,rtheleading衄u5eofblindnessinwortdng-agepopulation.ediabetictnacm"edema

2、isthe ¨ 0rcauseofsuaiindiabeticsEarlyddn andappropriatecanreducethesual1 sfromdiabeticmacular elemo.Laph0a棚ispresentlytheincteffectivewaytotmatdiabeticrT1acLIlaredema.Foroennpatient,VI yisproved effectiveKeywordsdiabetmaeularedemadiabeticretinophylaserphotocoagulation,h.tm 摘要糖尿病視網(wǎng)膜病變是工作年齡群致盲重要原

3、因.而糖尿病黃斑水腫是引起糖尿病患者視力下降的主要原因一早期發(fā)現(xiàn)適當(dāng)治療能有效堿少因糖尿病性黃斑水腫引起的視力喪失.目前激光光凝是治疔糖尿病黃斑水腫最有效的方法對(duì)有些病.玻璃體切割術(shù)被證明是有效的.關(guān)鍵詞糖尿病黃斑水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療玻璃體切割術(shù)分類號(hào) R774.5糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是工作年齡人群致盲的重要原因在糖尿病視網(wǎng)膜病變中黃斑水腫是視力損害的主要原因最近的研究表明,通過(guò)激光治療可減少50%由其引起的視力喪失;另外對(duì)激光治療無(wú)反應(yīng)的黃斑水腫,通過(guò)進(jìn)一步了解其病理過(guò)程,有希望找到其他有效治療方法,其中玻璃體切割手術(shù)對(duì)部分病人有效.1 流行病學(xué)因觀察人群不同,

4、糖尿病黃斑水腫的發(fā)生率各家報(bào)道不一:美國(guó)威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究小組報(bào)道,糖尿病黃斑水腫的發(fā)生率在青年型糖尿病人群中為8.2%,在成年型糖尿病人群中胰島素治療者與非胰島素治療者分別為8.4%和 2.9%在青年型患者中,黃斑水腫的發(fā)生率與糖尿病病程有密切關(guān)系:前 3 年極低,以后逐年上升;20 年以后開(kāi)始下降,可能與這部分人群存活率下降有關(guān)在成年型患者中這種關(guān)系并不明顯兩型患者的黃斑水腫發(fā)生率都與血糖控制水平有關(guān).與患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度也有關(guān)視網(wǎng)膜病變?cè)街?發(fā)生率越高由此該小組建議:在青年型糖尿病人群中,l3 歲或以上患者病程有5 年或作者單位:2oo32上海醫(yī)科大學(xué)酣屬中

5、山醫(yī)院眼科5 年以上, 或者已有中度以上非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí),須仔細(xì)檢查有無(wú)臨床顯著性黃斑水腫;而成年型患者在確診糖尿病后,就應(yīng)檢查有無(wú)臨床顯著性黃斑水腫.2 診斷對(duì)糖尿病黃斑水腫的診斷,是依靠臨床檢查而不是看熒光素血管造影的結(jié)果.在裂隙燈顯微鏡下,配合接觸鏡或前置鏡,立體觀察眼底有無(wú)因水腫引起的視網(wǎng)膜增厚.糖尿病黃斑水腫是指視網(wǎng)膜增厚累及黃斑中心1PD 范圍;彌漫性糖尿病黃斑水腫是指兩個(gè)或兩個(gè)以上 PD 面積的視網(wǎng)膜增厚,并累及黃斑中心無(wú)血管區(qū);臨床顯著性黃斑水腫是指出現(xiàn)以下任何一種情況:(1)黃斑中心500wn 范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜增厚,(2)黃斑中心500wn 范圍內(nèi)有硬性滲出伴有鄰近視

6、網(wǎng)膜增厚,(3)至少 lPD 面積的視網(wǎng)膜增厚,部分位于黃斑中心1PD 范圍內(nèi)3 激光治療3.1 激光的選擇美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯啃〗M(Ear1),eatrnentDiabeticRetinopothyStudv.E1DRs建議用氬綠)激光,因其能被血紅蛋白吸收,可直接封閉視網(wǎng)膜內(nèi)的滲漏點(diǎn)和微血管瘤.但視網(wǎng)膜光凝斑的組織病理檢查發(fā)現(xiàn),光斑反應(yīng)主要位于視網(wǎng)膜色素上皮層和光感受器層,而不是微血管瘤和視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管所在的內(nèi)核層.一些臨床前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)J,血紅蛋白吸收很差的氪紅,半導(dǎo)體激光對(duì)治療糖尿病性黃斑水腫的效果與氫綠激光相同.由此看出激光對(duì)糖尿病黃斑水腫的主要治療作用不是通過(guò)直接

7、光凝微血管瘤,而是由激光光凝后引發(fā)的視網(wǎng)膜組織反應(yīng)產(chǎn)生的.這些反應(yīng)包括:繼發(fā)性微血管瘤閉塞;視網(wǎng)膜色素上皮更新使血一視網(wǎng)膜外屏障功能重建,泵出視網(wǎng)膜內(nèi)積液的作用增強(qiáng) ;異常視網(wǎng)膜血管修復(fù)使血一視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能改善;視網(wǎng)膜供氧增加使血管因自主調(diào)節(jié)作用而收縮;液體易于積聚的外叢狀層閉合等因此能被視網(wǎng)膜色素上皮層的黑色素吸收的氬綠,氪紅 ,半導(dǎo)體激光等均是治療糖尿病黃斑水腫有效的激光.3.2 適應(yīng)證彌漫性黃斑水腫或臨床顯著性黃斑水腫-,一經(jīng)確診,不管視力好壞均應(yīng)作激光治療.因?yàn)辄S斑水腫引起的對(duì)比敏感度和色覺(jué)分辨力等黃斑功能的不可逆損害較視力受損更早出現(xiàn),故視力不是確定治療時(shí)機(jī)的依據(jù) .單獨(dú)存在的黃斑

8、缺血不宜作激光治療,但與黃斑水腫同時(shí)存在且黃斑水腫已有光凝指征時(shí).可行格柵樣光凝.與糖尿病黃斑水腫同時(shí)存在的糖尿病視網(wǎng)膜病變根據(jù)其嚴(yán)重程度決定治療時(shí)機(jī).輕度的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變不作處理,可密切隨訪;增殖前期和增殖期的視網(wǎng)膜病變,黃斑區(qū)的局部光凝和全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合進(jìn)行,即先做黃斑區(qū)局部光凝和下半部分周邊視網(wǎng)膜的全視網(wǎng)膜光凝,2 4 周后做上半部分周邊部視網(wǎng)膜的光凝 .3.3 治療前準(zhǔn)備完整的眼部檢查.病人全身情況評(píng)估:為使病人對(duì)激光治療有較好的反應(yīng),應(yīng)在全身情況穩(wěn)定下做激光治療,主要有以下幾個(gè)指標(biāo) :糖化血紅蛋白低于10mg/dl;舒張壓低于100rnTnH(1rnTnH=0.133kPa

9、);腎功能正常.熒光素眼底血管造影:血管造影可幫助確定以下部位 :清晰的強(qiáng)熒光點(diǎn)或滲漏點(diǎn)(這些大部分是微血管瘤 ）;視網(wǎng)膜內(nèi)彌漫性滲漏區(qū)域（可來(lái)自微血管瘤,視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管或擴(kuò)張的毛細(xì)血管）;視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)3.4 光凝方式般采用的有局部光凝,格柵樣光凝,改良格柵樣光凝.局部光凝是對(duì)明顯的微血管瘤和滲漏點(diǎn)直接光ChinOvhthnR,ALI999.v 口【 I7, .4凝 .先用100 200的光斑在目標(biāo)處產(chǎn)生一個(gè)灰色的背景光斑,再用50 100 n 的光斑使微血管瘤發(fā)白,格柵樣光凝是在距黃斑中心500 n 至 2PD 區(qū)域內(nèi)用分布均勻的光斑進(jìn)行光凝;如患者視力低于20/40,不伴有中心凹周圍

10、的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)且視網(wǎng)膜滲漏和水腫持續(xù)存在時(shí),可考慮對(duì)距黃斑中心300500gm的區(qū)域光凝 ;乳頭黃斑束區(qū)也可光凝,但距黃斑中?t2"必須有 500胛光斑直徑不超過(guò)200 胛 ,間距為一個(gè)光斑.改良格柵樣光凝是對(duì)明確的滲漏點(diǎn)和微血管瘤局部光凝,對(duì)彌漫性滲漏區(qū)和視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)進(jìn)行格柵樣光凝.格柵樣光凝時(shí),只要使視網(wǎng)膜出現(xiàn)輕度反應(yīng)即可,肉眼觀察下眼底出現(xiàn)淡灰色斑根據(jù)所用激光的渡長(zhǎng).病情的輕重 ,病變?cè)谘鄣椎牟课?選擇合適的激光治療參數(shù).達(dá)到治療所需的最低光凝損傷.3.5 術(shù)后處理光凝治療一般不影響患者的日?；顒?dòng),在門診就可治療,由于光凝后可能有短暫的視物模糊,須告知病人 ,以免引起不必

11、要的擔(dān)憂,患者需每隔3 4個(gè)月隨訪如發(fā)現(xiàn)仍有可治療的病變,可再次光凝:3.6 治療效果ETDRS 報(bào)道,激光治療可使由糖尿病黃斑水腫引起的視力喪失減少50%其 3 年隨訪結(jié)果顯示有臨床顯著性黃斑水腫,未累及黃斑中心凹者,治療組和對(duì)照組視力喪失率分別為13.8%和 221%;已累及黃斑中心凹者分別為13.8%和 33.O%.ETDRS小組進(jìn)一步對(duì)患眼按黃斑水腫程度和視網(wǎng)膜水腫范圍分組,觀察激光治療的效果,發(fā)現(xiàn)黃斑水腫程度越輕,視網(wǎng)膜水腫范圍越小,治療效果相對(duì)減弱故認(rèn)為對(duì)那些黃斑水腫可疑 ,視網(wǎng)膜水腫面積未達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)者.宜密切隨訪觀察 .尤其是那些造影顯示滲漏點(diǎn)主要位于中心凹旁時(shí),更應(yīng)權(quán)衡利弊,

12、因?yàn)榇颂幑饽奈ｋU(xiǎn)性相對(duì)增加,如直接光凝中心凹,光凝后瘢痕擴(kuò)大易累及中心凹.另有報(bào)道,患者年齡也影響治療效果,年輕患者的治療效果更明顯.其原因可能是年輕息者的更新后的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞更具有活力,因而泵出視網(wǎng)膜內(nèi)積液的能力更強(qiáng).單行飲食控制的患者預(yù)后比使用口服降糖藥或胰島素的病人要好得多,前者總體視力提高 .而后者趨于下降.3.7 并發(fā)癥激光引起的眼前節(jié)的并發(fā)癥極少,主要在視網(wǎng)膜 .最嚴(yán)重的是中心凹光凝,多因操作失誤所致.另有報(bào)道.當(dāng)患者視力低于0.2時(shí) ,視網(wǎng)膜中心注視點(diǎn)會(huì)擴(kuò)大至黃斑中心500gm 的范圍.這一點(diǎn)在確定光凝范圍時(shí),有必要加以考慮長(zhǎng)期并發(fā)癥有色覺(jué)和分辨力眼科研究1999 年 8

13、 月第 17 卷第 4 期受損,旁中心暗點(diǎn),光凝瘢痕擴(kuò)大至中心凹,視網(wǎng)膜下纖維膜形成等但最近的ETIRS 報(bào)告顯示.視網(wǎng)膜下纖維增生的危險(xiǎn)因素是嚴(yán)重的硬性滲出,而與光凝幾乎無(wú)關(guān)4 手術(shù)治療糖尿病患者的玻璃體的病理生理變化與黃斑水腫的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系.其確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究探討已有臨床研究報(bào)告顯示,如同時(shí)發(fā)現(xiàn)有增厚的后玻璃體皮質(zhì).玻璃體與視網(wǎng)膜未發(fā)生脫離,且對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有牽拉,則行玻璃體切割術(shù)可改善黃斑水腫與激光治療相比.在同樣黃斑水腫吸收的情況下 ,行玻璃體切割手術(shù)的患者視力提高更明顯,可能玻璃體切割術(shù)后,受牽拉的黃斑中心復(fù)位,故視力提高更明顯一5 參考文獻(xiàn)1EarlyTItnlen

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17、后述左眼不適視物變形:查 :左跟視力48.結(jié)膜無(wú)充血,水腫.角膜 6點(diǎn)切口近瞳孔側(cè)有一直徑0.5r帥囊腫 .位于角膜基質(zhì)層.囊腫為半透明狀.無(wú)新生血管生長(zhǎng),囊腫周圍角膜輕度水腫,診斷為左服角膜植性囊胂,在顯微鏡下用鉆石刀將囊腫切開(kāi),用針頭搔刮囊腫.并用 4號(hào)注射針蘸l%碘酊燒灼囊腫.后涂抗生素跟膏.單跟包扎,門診隨訪兩月未見(jiàn)復(fù)發(fā) ,角膜囊腫處可見(jiàn)狀混濁,視力恢復(fù)到50例 2.男 .23歲 ,1994年在我科行雙眼放射狀角膜切開(kāi)術(shù).術(shù)后右眼視力為49.左眼視力4.5,2月后左服視力仍為45.檢影檢查有不規(guī)則散光.裂隙燈檢查,角膜8 點(diǎn)處切口有一小瘺口,并有絲狀分泌物與痿口相連,熒光染色可見(jiàn)瘺口著色.清潔分泌物后給予抗生素滴跟液眼,1 月后再次復(fù)查.見(jiàn)上皮愈合,切口內(nèi)有一小囊腫,囑 】診隨訪半年后復(fù)查見(jiàn)切口內(nèi)囊腫增大故作者單位:6113成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科（蔣煒,孛樣敏段烈英,張平陳代瓊 ）;第軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系（印萌）?病例報(bào)告 ?在顯微鏡下用可調(diào)深度的鉆石刀由原角膜切口切扦囊腫,用n 公司生產(chǎn)的深度測(cè)量針將囊腫搔刮,沖洗.后用1%碘酊將囊腫處燒灼破壞上皮,