XX省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（臨床檢驗(yàn)管理 分）

1、工作總結(jié) 規(guī)章制度 情況匯報 教學(xué)教案 辦公應(yīng)用河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（臨床檢驗(yàn)管理 40分）評 價 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點(diǎn)判定方法得分1、貫徹落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室設(shè)置符合要求，制度健全 （4分）111 11、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)設(shè)定臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，臨床實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置與醫(yī)院的等級、臨床需求相匹配，開展檢驗(yàn)項(xiàng)目與醫(yī)院規(guī)模和核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)科目相適應(yīng)查看實(shí)驗(yàn)室設(shè)置與核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)科目是否相符 2、按照集中、統(tǒng)一的原則，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際建立臨床實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)考核各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收、管

2、理及處理、醫(yī)院感染管理、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)、試劑管理、危險品管理、信息反饋、檢驗(yàn)報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、急診及危急值處理和記錄、不良事件登記、投訴處理、教育培訓(xùn)等制度的建立與執(zhí)行情況3、認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）和HIV檢測工作規(guī)范，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程4、依據(jù)河南省實(shí)施<醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法>細(xì)則要求，查看臨床實(shí)驗(yàn)室用房和儀器設(shè)備一個實(shí)驗(yàn)室與核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)科目不相符不得分無職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)制度未建立、未落實(shí)均不得分每缺一項(xiàng)或執(zhí)行有缺陷各扣0.5分實(shí)驗(yàn)室面積、儀器設(shè)備不達(dá)標(biāo)均不得分河南省第二周期

3、醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（臨床檢驗(yàn)管理 40分）評 價 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點(diǎn)判定方法得分2、開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可（4分）3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量 （4分）22221、能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)，開展項(xiàng)目數(shù)超過300項(xiàng)。每年新增檢驗(yàn)項(xiàng)目的比率應(yīng)達(dá)到1以上；開展的項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法未超出衛(wèi)生部公布的檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄的項(xiàng)目、方法及物價部門批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；不開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)隨機(jī)查看項(xiàng)目清單及備案表，核查開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)

4、、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到要求；所有開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目是否超出衛(wèi)生部公布的檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄2、對衛(wèi)生部要求驗(yàn)收的實(shí)驗(yàn)室，必須通過驗(yàn)收后才能開展有關(guān)檢驗(yàn)工作；檢驗(yàn)操作人員須經(jīng)省級以上專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并具有“專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格證書”重點(diǎn)核查PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室和放免實(shí)驗(yàn)室技術(shù)驗(yàn)收合格證書和批準(zhǔn)文件1、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享; 同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一檢驗(yàn)項(xiàng)目只能由一個實(shí)驗(yàn)室出具報告 核查檢驗(yàn)部門設(shè)置與檢驗(yàn)報告項(xiàng)目是否重復(fù)2、各病區(qū)建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證體系，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等程序隨機(jī)抽查病區(qū)標(biāo)本留取、送檢情況；抽查3個病區(qū)各一名護(hù)士，以提問方式了解如何規(guī)范留取標(biāo)本及

5、注意事項(xiàng)開展基本常規(guī)項(xiàng)目數(shù)每減少5扣1分。有超出衛(wèi)生部檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄的項(xiàng)目、方法及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)扣1分，可以倒扣分未經(jīng)準(zhǔn)入違規(guī)開展PCR、HIV檢測工作各倒扣5分；檢驗(yàn)操作人員一人無“專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格證書”扣0.5分達(dá)不到要求不得分病房留取、送檢標(biāo)本操作技術(shù)和程序不規(guī)范各扣1分；一名護(hù)理人員掌握不準(zhǔn)確扣0.5分，扣完為止 河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（臨床檢驗(yàn)管理 40分）評 價 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點(diǎn)判定方法得分4、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室制度健全，布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求（8分） 10.5111、建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組，依照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全

6、管理?xiàng)l例制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，并組織實(shí)施。主要包括： 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理制度 標(biāo)本采集運(yùn)送制度 實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度 安全應(yīng)急處理制度 菌、毒株保管制度 工作人員安全防護(hù)制度 廢棄物初步處理制度 現(xiàn)場核查病原微生物的標(biāo)本采集、運(yùn)送、儲存、使用、消毒滅菌規(guī)程及處理流程和菌、毒株、培養(yǎng)物的規(guī)范管理及制度的執(zhí)行情況2、實(shí)驗(yàn)室有相關(guān)的生物危險警示標(biāo)志，配置非手觸式流動水洗手、干手和手消毒設(shè)施，有溫控設(shè)施，溫濕度符合要求3、實(shí)驗(yàn)室須按生物防護(hù)級別配置必要的安全設(shè)備（二級生物安全柜等）及個人防護(hù)用品（工作服、手套、口罩、護(hù)目鏡、洗眼裝置等）4、實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)到位、記錄完整（包括廢棄物交接，菌、毒株保管

7、、應(yīng)急事故處理、持續(xù)改進(jìn)、工作人員生物安全培訓(xùn)、體檢等記錄）?，F(xiàn)場核查并查看相關(guān)工作記錄未成立生物安全管理小組或制度不健全均不得分，一項(xiàng)制度未執(zhí)行扣0.5分達(dá)不到要求不得分未達(dá)到規(guī)定要求不得分記錄不全或無記錄各扣0.3分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（臨床檢驗(yàn)管理 40分）評 價 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點(diǎn)判定方法得分10.50.5 0.5 1 15、實(shí)驗(yàn)室生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)有實(shí)際隔斷，不得將食物、飲用水等帶進(jìn)實(shí)驗(yàn)區(qū)；有保證工作人員不受感染、樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散的具體措施6、結(jié)合實(shí)際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險品、危險設(shè)施等意外

8、事故應(yīng)急預(yù)案及處理程序?，F(xiàn)場查看7、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，操作時戴帽子、口罩；可能接觸血液、體液時戴手套；可能發(fā)生噴濺時戴護(hù)目鏡。手套一人一用一廢棄 現(xiàn)場查看工作人員操作并提問職業(yè)暴露后處理程序8、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前、后應(yīng)規(guī)范洗手或手消毒。靜脈采血做到一人一針一管一帶一巾；微量采血做到一人一針一管一片；操作時若戴乳膠手套須做到一人一用一廢棄現(xiàn)場查看靜脈采血及微量采血操作9、檢驗(yàn)報告單須在清潔區(qū)打印或消毒后再登記、發(fā)放 ；壓力蒸氣滅菌器定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，有記錄?，F(xiàn)場查看檢驗(yàn)報告單消毒及壓力蒸氣滅菌器滅菌效果監(jiān)測記錄（物理、化學(xué)或生物監(jiān)測記錄及報告單）10、廢物及廢棄標(biāo)本管理符合要求

9、醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專用利器盒；含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物初步處理未達(dá)到規(guī)定要求、無具體措施均不得分未設(shè)生活區(qū)扣0.5分無制度、無預(yù)案及處理程序均不得分做不到不得分，回答不正確一人扣0.25分，可以倒扣分一人一項(xiàng)操作不規(guī)范扣0.25分，可以倒扣分檢驗(yàn)報告單未在清潔區(qū)打印或未消毒扣0.5分；無壓力蒸氣滅菌器滅菌效果監(jiān)測記錄扣0.5分一項(xiàng)做不到不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（臨床檢驗(yàn)管理 40分）評 價 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點(diǎn)判定方法得分5、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時急診

10、檢驗(yàn)服務(wù) （4分）221、醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù)，且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門頒布的規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求查看檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目及是否符合相關(guān)要求；隨即詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對檢驗(yàn)科工作的滿意度2、獨(dú)立設(shè)置的急診檢驗(yàn)室提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。急診檢驗(yàn)報告及時，做到一般項(xiàng)目30分鐘、其它項(xiàng)目2小時、特殊檢查2448小時內(nèi)（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）；執(zhí)行危急值報告制度（1）現(xiàn)場檢查，看是否獨(dú)立設(shè)置急診檢驗(yàn)室（2）提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)（3）隨機(jī)抽查急診留觀病歷，核查檢驗(yàn)報告是否及時（4）查檢驗(yàn)科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度（5）查危急值報告登記本，看執(zhí)行危急值報告

11、制度是否規(guī)范；“危急值”報告的重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血培養(yǎng)陽性及危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)等做不到不得分；一位醫(yī)務(wù)人員對檢驗(yàn)服務(wù)不滿意扣0.5分，可以倒扣分不能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分以下各項(xiàng)一項(xiàng)不符合要求均扣1分，可以倒扣分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（臨床檢驗(yàn)管理 40分）評 價 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點(diǎn)判定方法得分6、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有開展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)

12、項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗(yàn)報告（8分）11110.50.520.50.51、制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組，建立并實(shí)施全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度核查質(zhì)量管理小組人員組成是否合理核查室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控、失控分析管理制度落實(shí)情況核查檢驗(yàn)部門設(shè)置與檢驗(yàn)收費(fèi)項(xiàng)目清單2、實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器、試劑和器材須符合國家有關(guān)規(guī)定，隨機(jī)抽查3、依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法要求，現(xiàn)場檢查實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評記錄4、檢查床旁臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是否與臨床實(shí)驗(yàn)室相同，并與常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對5、開展臨檢、生化、免疫、微生物和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn) 現(xiàn)場查看臨檢、生化、免疫、微生物和細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)工作記錄6、

13、血、尿常規(guī)檢驗(yàn)有鏡檢記錄?，F(xiàn)場查看有異常提示的血、尿常規(guī)鏡檢記錄7、開展耐藥菌株檢測，每季度公布耐藥菌株變遷報告 現(xiàn)場查看藥敏檢測記錄和耐藥菌株變遷報告8、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立并妥善保存質(zhì)量管理和實(shí)驗(yàn)原始記錄，保存期限至少為2年查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和有關(guān)部門原始記錄9、無質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（大便常規(guī)等無法作質(zhì)控的項(xiàng)目除外）或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗(yàn)報告未達(dá)到規(guī)定要求不得分，缺一項(xiàng)扣0.5分不符合要求不得分無明確室內(nèi)和室間質(zhì)控規(guī)定及記錄均不得分未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分缺一項(xiàng)扣0.25分血、尿檢驗(yàn)無鏡檢記錄均不得分做不到不得分，缺一項(xiàng)扣1分不符合要求不得分做不到不得分河南省第二周期

14、醫(yī)院評審暨綜合評價標(biāo)準(zhǔn)（臨床檢驗(yàn)管理 40分）評 價 項(xiàng) 目 及 指 標(biāo)分值評 價 要 點(diǎn)判定方法得分7、室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度（4分）8、遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備試劑（4分）1110.50.51121、凡室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控不合格項(xiàng)目要查明原因，進(jìn)行分析、評估并采取糾正措施核查失控項(xiàng)目的分析、處理規(guī)定及記錄2、檢驗(yàn)報告單用中文形式。報告內(nèi)容應(yīng)包括：實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院號或門診病歷號、診斷、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示、操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收、報告時間、免責(zé)聲明、咨詢聯(lián)系電話及其它需要報告的內(nèi)容隨機(jī)抽查50份檢驗(yàn)報告單（含10份骨髓檢驗(yàn)報告單）進(jìn)行評價3、建立并執(zhí)行檢驗(yàn)報告審核制度抽查檢驗(yàn)報告單30份，檢查有無操作者和審核者簽字（急診或夜班可一人簽字）4、檢驗(yàn)報告必須有專人、專門渠道發(fā)出，對一些影響重大結(jié)果（如HIV陽性結(jié)果等）只能發(fā)給檢驗(yàn)申請醫(yī)師、患者本人或其委托人5、實(shí)驗(yàn)室對所有開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目回報時限有明確規(guī)定1、儀器校