腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理

1、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理一、內(nèi)皮細(xì)胞（一、內(nèi)皮細(xì)胞（EC）損傷機(jī)制）損傷機(jī)制n(一）內(nèi)皮細(xì)胞功能：一）內(nèi)皮細(xì)胞功能： (1)維持腎小球毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)的完整性和濾過(guò)屏障功能的選擇性。 (2)維持和調(diào)節(jié)腎小球血流動(dòng)力學(xué)功能。 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（3）內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝、防血栓形成的功能）內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝、防血栓形成的功能:（4）內(nèi)皮細(xì)胞分泌的體液因子可對(duì)系膜細(xì)胞）內(nèi)皮細(xì)胞分泌的體液因子可對(duì)系膜細(xì)胞(MC)發(fā)生作用，促使系膜細(xì)胞共同來(lái)調(diào)節(jié)腎發(fā)生作用，促使系膜細(xì)胞共同來(lái)調(diào)節(jié)腎小球的濾過(guò)功能。小球的濾過(guò)功能。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（5）內(nèi)皮細(xì)胞表面覆蓋著有一層

2、帶有陰電荷的）內(nèi)皮細(xì)胞表面覆蓋著有一層帶有陰電荷的唾液酸糖蛋白來(lái)維持腎小球?yàn)V過(guò)膜的陰電荷屏唾液酸糖蛋白來(lái)維持腎小球?yàn)V過(guò)膜的陰電荷屏障功能，阻止帶陰電荷蛋白漏出。障功能，阻止帶陰電荷蛋白漏出。（6）內(nèi)皮細(xì)胞分泌基底膜膠原）內(nèi)皮細(xì)胞分泌基底膜膠原，參與，參與GBM的的合成與修復(fù)作用合成與修復(fù)作用（7）參與免疫調(diào)節(jié)作用。）參與免疫調(diào)節(jié)作用。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因：（二）內(nèi)皮細(xì)胞損傷原因：（1）免疫介導(dǎo)的損傷：（2）高血糖內(nèi)環(huán)境，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)氧化物損傷，糖基化終產(chǎn)物能催化脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)；高血糖血癥可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量過(guò)高，并破壞內(nèi)皮細(xì)胞骨架，促使內(nèi)皮細(xì)胞膜流動(dòng)異常

3、，從而破壞內(nèi)皮細(xì)胞選擇性濾過(guò)屏障功能，對(duì)阻止蛋白質(zhì)以及大分子物質(zhì)的濾過(guò)功能被破壞，導(dǎo)致通透性增加。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理(3)高脂血癥可導(dǎo)致極低密度與低密度脂蛋白濃度增高，其氧化產(chǎn)物（OX-LDL）及氧自由基(OFR)的細(xì)胞毒作用破壞了內(nèi)皮細(xì)胞膜，促使內(nèi)皮細(xì)胞濾過(guò)孔徑增加，通透性增加。(4)腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常與血管活性物質(zhì)、體液因子導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。腎小球內(nèi)高灌注、高壓與高濾過(guò)是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的主要原因，導(dǎo)致腎小球微循環(huán)障礙，更加缺血缺氧，進(jìn)一步加重了內(nèi)皮細(xì)胞損傷。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（三）內(nèi)皮細(xì)胞受損后的病理生理變化與內(nèi)（三）內(nèi)皮細(xì)胞受損后的病理生理變化與內(nèi)皮細(xì)胞病形成機(jī)制：皮

4、細(xì)胞病形成機(jī)制： 1、內(nèi)皮細(xì)胞受損后導(dǎo)致腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞受損后導(dǎo)致腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變 2、內(nèi)皮細(xì)胞遭破壞，功能失調(diào)，抗凝功能下降，、內(nèi)皮細(xì)胞遭破壞，功能失調(diào)，抗凝功能下降，微血栓形成：微血栓形成： 3、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞損傷被激活，啟動(dòng)腎臟纖維化，、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞損傷被激活，啟動(dòng)腎臟纖維化，造成造成“瀑布性效應(yīng)瀑布性效應(yīng)”導(dǎo)致腎臟固有細(xì)胞病。導(dǎo)致腎臟固有細(xì)胞病。 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的形態(tài)學(xué)改變二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的形態(tài)學(xué)改變n 內(nèi)皮細(xì)胞損傷后會(huì)出現(xiàn)：內(nèi)皮細(xì)胞損傷后會(huì)出現(xiàn)：n細(xì)胞水腫、肥大與增生；細(xì)胞水腫、肥大與增生；n濾過(guò)孔徑增大；濾過(guò)孔徑增大；n內(nèi)皮細(xì)胞與基

5、底膜（內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜（GBM）分離與脫落）分離與脫落;n凋亡、壞死；凋亡、壞死；n表型轉(zhuǎn)化（形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能改變）；泡表型轉(zhuǎn)化（形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能改變）；泡沫細(xì)胞形成；被沫細(xì)胞形成；被ECM所取代丟失；腎小所取代丟失；腎小球硬化。球硬化。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理三、內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的病理改變?nèi)?、?nèi)皮細(xì)胞損傷后的病理改變 內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，對(duì)各種刺激的反應(yīng)是：變性、脫落、增生。1、內(nèi)皮細(xì)胞變性：、內(nèi)皮細(xì)胞變性：最常見的是內(nèi)皮細(xì)胞空泡變性和腫脹。內(nèi)皮細(xì)胞變性常與內(nèi)皮細(xì)胞增生伴同發(fā)生，大量蛋白和腎病綜合征時(shí)，以內(nèi)皮細(xì)胞空泡變性為主，（見圖2-20、23）。見于腎小球腎炎和腎小球病。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及

6、其發(fā)病機(jī)理腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理2、內(nèi)皮細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生：以病因不同，增生的內(nèi)皮細(xì)胞輕重不等。嚴(yán)重者可將血管腔堵塞（見圖2-21）。單純的內(nèi)皮細(xì)胞增生，常見于女性妊娠性腎小球病，或病毒感染造成的內(nèi)皮細(xì)胞?。╡ndotheliosis）以及其它的血栓性微血管病，也常見于各種原發(fā)和繼發(fā)性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球性腎炎，這時(shí)除內(nèi)皮細(xì)胞增生外，常伴有系膜細(xì)胞增生，多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)與滲出。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理 上述的細(xì)胞增生與浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增多（6010個(gè)細(xì)胞）。內(nèi)皮細(xì)胞核成圓形或不規(guī)則形，常染色質(zhì)增多，細(xì)胞器內(nèi)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器增多。腎小

7、球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理3、內(nèi)皮細(xì)胞水腫多見于缺氧，整個(gè)細(xì)胞腫脹，細(xì)胞質(zhì)結(jié)構(gòu)不清或透亮，嚴(yán)重時(shí)細(xì)胞崩解。4、病變后出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞逐漸吸收。n（附：摘自腎活檢病理學(xué) 鄒萬(wàn)忠主編 06年1月第一版）腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理四、內(nèi)皮細(xì)胞受損傷后的臨床表現(xiàn)：四、內(nèi)皮細(xì)胞受損傷后的臨床表現(xiàn)：1、內(nèi)皮細(xì)胞病發(fā)病特點(diǎn)：、內(nèi)皮細(xì)胞病發(fā)病特點(diǎn)： （1）內(nèi)皮細(xì)胞病在臨床上常以毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞病在臨床上常以毛細(xì)血管內(nèi)增生腎小球腎炎的形式發(fā)病。是兒童、青內(nèi)增生腎小球腎炎的形式發(fā)病。是兒童、青少年較常見的一種腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病，也偶少年較常見的一種腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病，也偶見于老年人，見于老年人，3歲以下嬰幼兒很少有發(fā)病

8、。歲以下嬰幼兒很少有發(fā)病。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理 內(nèi)皮細(xì)胞病男性發(fā)病率高于女性，約為內(nèi)皮細(xì)胞病男性發(fā)病率高于女性，約為23：1。內(nèi)皮細(xì)胞損傷多與。內(nèi)皮細(xì)胞損傷多與A型溶血性鏈球菌型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，也與許多細(xì)菌、病毒、真菌、寄生感染有關(guān)，也與許多細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲感染有關(guān)，同時(shí)也可有全身系統(tǒng)疾病引起，蟲感染有關(guān)，同時(shí)也可有全身系統(tǒng)疾病引起，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)膜炎，過(guò)敏性紫癜，膜炎，過(guò)敏性紫癜，IgA腎病等和急性過(guò)敏性腎病等和急性過(guò)敏性腎炎可有藥物或疫苗等引起。腎炎可有藥物或疫苗等引起。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（2

9、）我國(guó)北方病人約70以上發(fā)生于呼吸道鏈球菌感染，以春、冬季多見，而南方常發(fā)生于膿皰瘡后，夏季為高發(fā)季節(jié)。（3）發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，212歲兒童多見，小于3歲患者罕見。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理2、內(nèi)皮細(xì)胞病的臨床表現(xiàn)：、內(nèi)皮細(xì)胞病的臨床表現(xiàn)：（1）臨床免疫潛伏期：多在鏈球菌感染后13周（平均10天）發(fā)病。皮膚感染的潛伏期較長(zhǎng)，可達(dá)24周，亦有少數(shù)感染后數(shù)天發(fā)病。（2）本病起病急，發(fā)病快，以水腫、血尿、蛋白尿發(fā)病，兒童常有發(fā)熱，可高達(dá)39，伴畏寒。成人常感腰酸、腰痛，少數(shù)患者有尿頻、尿急，并伴有惡心、嘔吐、厭食、鼻出血、頭痛及乏力等癥狀。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（3）病程長(zhǎng)短不一，

10、短者數(shù)天癥狀即可消失，長(zhǎng)者可達(dá)一年以上，大多數(shù)在48周左右。（4）病情輕重不一，輕者無(wú)癥狀性尿檢異常。約35的病例病情進(jìn)展較快，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)無(wú)尿和急性腎小球固有細(xì)胞功能衰竭。此類病情多以急性血管炎及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，病情是可逆的。該病是一種自限性疾病，大多數(shù)病例尤其兒童數(shù)周后能自行消退。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（5）多見于5090的病例出現(xiàn)水腫。（6）約有7090患者出現(xiàn)程度不一的高血壓。（7）尿檢異常:n少尿或無(wú)尿n血尿幾乎每例都有，但輕重不一。 蛋白尿：多為輕中度蛋白尿，重度較少見。 尿沉渣檢查：紅細(xì)胞管型提示病情活動(dòng)。 尿中纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FDP）和C3含量?？稍龈?，尤其在多尿

11、期。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（8）血液檢查： 紅細(xì)胞總數(shù)輕度降低；白細(xì)胞在發(fā)病期間可有升高；血沉增快；多數(shù)抗“O”升高； 在此病早期，血清總補(bǔ)體濃度（CH50）和C3均可降低，隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（9）腎臟功能檢查： 患者表現(xiàn)不一，多數(shù)有程度不同的腎臟固有細(xì)胞損傷，以腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）改變最為明顯，肌酐清除率降低，而腎血流量大多數(shù)正常，腎小管功能也有輕度變化。 （10）眼底檢查：多數(shù)患者眼底正常，少數(shù)可出現(xiàn)眼底小動(dòng)脈痙攣及輕度視神經(jīng)水腫。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理3、內(nèi)皮細(xì)胞病并發(fā)癥：、內(nèi)皮細(xì)胞病并發(fā)癥： （1）可引起心力衰竭）可引起心力衰竭。 （2）可導(dǎo)致

12、高血壓腦?。┛蓪?dǎo)致高血壓腦病。 （3）可出現(xiàn)急性腎臟功能衰竭。 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理五內(nèi)皮細(xì)胞病臨床病理學(xué)動(dòng)態(tài)觀察：五內(nèi)皮細(xì)胞病臨床病理學(xué)動(dòng)態(tài)觀察：1、內(nèi)皮細(xì)胞損傷動(dòng)態(tài)觀察：、內(nèi)皮細(xì)胞損傷動(dòng)態(tài)觀察： 內(nèi)皮細(xì)胞病病變主要在腎小球，其病理?yè)p傷是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，其病理形態(tài)學(xué)變化隨病程及病變的輕重而不同。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理 內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的6周內(nèi)，以內(nèi)皮細(xì)胞增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)為主，稱滲出期或急性增生期病變期，大約持續(xù)12個(gè)月。以后浸潤(rùn)的白細(xì)胞與沉積物逐漸被吸收，增生的內(nèi)皮細(xì)胞與系膜細(xì)胞也會(huì)逐漸減少。此階段較長(zhǎng)，需抗炎與阻止病理?yè)p傷向纖維化形成階段發(fā)展，同時(shí)還需要對(duì)受損傷的固有細(xì)胞進(jìn)行

13、修復(fù)，激活其濾過(guò)功能，可持續(xù)數(shù)年，稱其恢復(fù)期病變。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理2、光學(xué)顯微鏡對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞受損傷后、光學(xué)顯微鏡對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞受損傷后的動(dòng)態(tài)觀察：的動(dòng)態(tài)觀察： 內(nèi)皮細(xì)胞受損后的病變呈彌漫性改變，早期腎小球體積明顯增大，血管袢呈分葉狀，有核細(xì)胞增多，可超過(guò)130個(gè)/球（正常為6080個(gè)/球）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹，使血管袢塌陷、管腔狹窄，故導(dǎo)致濾過(guò)率降低，是造成臨床少尿與無(wú)尿的主要原因。此時(shí)系膜細(xì)胞由于內(nèi)皮細(xì)胞的“瀑布性效應(yīng)”損傷，也有明顯的增生，系膜細(xì)胞增多。 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理 另一突出特點(diǎn)是毛細(xì)血管腔，系膜區(qū)有明顯的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)嚴(yán)重患者可

14、出現(xiàn)新月體和/或球囊粘連；腎小球的改變不明顯，僅有近曲小管上皮細(xì)胞水腫、變性、脫落、偶可見單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可有局灶性小管萎縮，腎間質(zhì)水腫明顯（見圖 3-64）。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理3、免疫病理對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞受損后的動(dòng)態(tài)觀察：、免疫病理對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞受損后的動(dòng)態(tài)觀察： 在內(nèi)皮細(xì)胞受損的急性期，可看到免疫復(fù)合物的沉積，主要分布在外周血管袢和系膜區(qū)，形態(tài)多樣化。 免疫復(fù)合物的沉積模式： （1）呈星空狀沉積：多見于發(fā)病初期2周內(nèi)，沉積物主要為IgG和C3，呈顆粒狀，主要分布在毛細(xì)血管袢，形成上皮下的“駝峰”，分布稀疏。此型光鏡的表現(xiàn)為典型的內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生和白細(xì)胞浸潤(rùn)（見圖

15、2-20、21）。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（2）呈花環(huán)狀沉積：約占1/4的病例，該沉積與病程關(guān)系不大，以IgG沉積為主，也可檢出IgA、IgM、C3、C4等成分.沉積物主要在血管袢密集沉積，融合成塊，呈花環(huán)狀結(jié)構(gòu)，而血管腔內(nèi)與系膜區(qū)沒(méi)有沉積，形成相對(duì)的空白區(qū)。此型在重癥的蛋白尿男性患者中比較常見，長(zhǎng)期預(yù)后差，重復(fù)活檢顯示花環(huán)狀沉積的患者，發(fā)生腎小球節(jié)段性硬化者多見。腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理（3）呈系膜狀沉積：約占45患者，多見于發(fā)病3-6周內(nèi)，以C3的沉積為主,沒(méi)有免疫球蛋白的沉積，顆粒狀沉積在系膜區(qū)，周圍血管袢沒(méi)有沉積腎小球內(nèi)皮

16、細(xì)胞病及其發(fā)病機(jī)理4、電鏡對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞受損后的動(dòng)態(tài)觀察、電鏡對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞受損后的動(dòng)態(tài)觀察 電鏡下可見內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞的增生比電鏡下可見內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞的增生比較明顯，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹呈連拱狀態(tài)改變，是內(nèi)較明顯，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹呈連拱狀態(tài)改變，是內(nèi)皮細(xì)胞濾過(guò)孔消失，在毛細(xì)血管腔、系膜區(qū)均皮細(xì)胞濾過(guò)孔消失，在毛細(xì)血管腔、系膜區(qū)均可見到中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，另外還可看到一些壞可見到中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，另外還可看到一些壞死的細(xì)胞碎片。電子致密物沉積呈多樣性，典死的細(xì)胞碎片。電子致密物沉積呈多樣性，典型的內(nèi)皮細(xì)胞損傷后病例在基膜上皮側(cè)出現(xiàn)均型的內(nèi)皮細(xì)胞損傷后病例在基膜上皮側(cè)出現(xiàn)均勻的電子致密度的勻的電子致密度的“駝峰駝峰”，基底部直接與基，基底部直接與基底膜外疏松層接觸，上面覆蓋一層臟層上皮細(xì)底膜外疏松層接觸，上面覆蓋一層臟層上