徐州衛(wèi)生計(jì)生行政許可申請表_第1頁
徐州衛(wèi)生計(jì)生行政許可申請表_第2頁
徐州衛(wèi)生計(jì)生行政許可申請表_第3頁
徐州衛(wèi)生計(jì)生行政許可申請表_第4頁
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文檔簡介

1、徐州市衛(wèi)生計(jì)生行政許可申請表申請事項(xiàng)申請人（蓋章）申請日期徐州市衛(wèi)生和打算生育委員會制填表說明一、本表用于申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評判審核。二、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定。三、本申請表的申請內(nèi)容應(yīng)完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得涂改，不然無效。所附材料均利用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復(fù)印,四、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排歹I，裝訂成冊。五、表中的“法定代表人”，法人單位是法定代表人姓名；非法人的單位，那么填寫要緊負(fù)責(zé)人的姓名。六、凡文字后有“口”者，應(yīng)被選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打，。七、申請單位填寫

2、完畢，將申請表和所附材料送交新城區(qū)徐州市政務(wù)效勞中心四樓衛(wèi)生和打算生育委員會窗口（咨詢：）。建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評判審核申請表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口改建口擴(kuò)建口技術(shù)改造口技術(shù)引進(jìn)口法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬元）職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬兀）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計(jì)單位預(yù)評價單位申報(bào)材料：口1.申請建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價審核的公函口頁口2.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價審核申請表口頁口3.放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價報(bào)告口頁口4.職業(yè)病危害預(yù)評價機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件）口頁口5.職業(yè)病危害預(yù)評價工作委托書（復(fù)印件）口頁口6.委托書和被委托人身份證復(fù)印件口頁承諾書本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如后不實(shí)之處或侵權(quán)行為，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果

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