糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中合理應(yīng)用-

1、 糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用疾病中的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用n抗炎抗炎n抗過(guò)敏抗過(guò)敏n抗纖維化抗纖維化n免疫抑制免疫抑制n抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用藥方法呼吸疾病激素的用藥方法n吸入法：吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。ㄈ苑渭膊。–OPDCOPD）。）。n口服法：口服法：應(yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小應(yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。

2、n靜脈滴注法：靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。多用于重癥病人的短期治療。吸入激素（吸入激素（ICSICS）的劑型）的劑型l氣霧劑氣霧劑(pMDI):(pMDI): 丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈丙酸倍氯米松氣霧劑；布地奈德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。德氣霧劑；丙酸氟替卡松氣霧劑。l干粉吸入劑（干粉吸入劑（DPIDPI）: : 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑；布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑；沙美特羅替卡松粉吸入劑； 環(huán)索奈德（環(huán)索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入劑）吸入劑(New

3、)(New)l溶液溶液: :布地奈德霧化混懸液。布地奈德霧化混懸液。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染；可能口腔咽喉部霉菌感染； 有報(bào)道長(zhǎng)期高劑量吸入有可能抑制有報(bào)道長(zhǎng)期高劑量吸入有可能抑制4-104-10歲歲 患兒生長(zhǎng)發(fā)育。患兒生長(zhǎng)發(fā)育。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少； 使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量；咽部殘留的藥量； 教育患者如何

4、正確使用吸入裝置。教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng)呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng)l藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。l可同時(shí)吸入多種藥物，常用激素與可同時(shí)吸入多種藥物，常用激素與2 2激動(dòng)劑合用。激動(dòng)劑合用。l無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重?zé)o需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。的患者。呼吸疾病霧化吸入激素方法呼吸疾病霧化吸入激素方法普米克普米克 令舒令舒 布地奈德霧化混懸液布地奈德霧化混懸液PulmicortPulmicort RespulesRespules 成人

5、：成人：1mg/1mg/次次, 2, 2次次/ /日日兒童：兒童：0.5mg/0.5mg/次次,2,2次次/ /日日呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用n支氣管哮喘支氣管哮喘n特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPIIP）n肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等）肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等）n理化因素所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^(guò)敏性肺泡炎及放射性理化因素所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^(guò)敏性肺泡炎及放射性肺炎）肺炎）n慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾?。–OPDCOPD）n肺嗜酸細(xì)胞增多癥（肺嗜酸細(xì)胞增多癥（ABPAABPA等）等）n肺血管炎（肺血管炎（WegenerWegener肉芽腫等）肉芽腫等）n粟粒型肺結(jié)核

6、及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎n肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）n急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 l干擾花生四烯酸代謝；干擾花生四烯酸代謝；l減少白三烯和前列腺素的合成；減少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；l抑制細(xì)胞因子的合成；抑制細(xì)胞因子的合成；l減少微血管滲漏；減少微血管滲漏；l增加細(xì)胞膜上增加細(xì)胞膜上2 2受體的合成。受體的合成。正常人正常人哮喘哮喘

7、病例分享病例分享l患者患者, ,男男,38,38歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短3 3年，加重年，加重2 2小小時(shí)收入院。于時(shí)收入院。于20052005年在本院診斷為年在本院診斷為“支氣管哮喘支氣管哮喘” ” 。對(duì)。對(duì)塵螨及花粉等過(guò)敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)塵螨及花粉等過(guò)敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無(wú)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，逐好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。l入院

8、查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率2828次次/ /分，分，脈搏脈搏120120次次/ /分，三分，三凹征（凹征（+ +），兩肺），兩肺彌漫哮鳴音。彌漫哮鳴音。l肺功能檢查：肺功能檢查：FEVFEV1 1%56%56%，PEF52%PEF52%。l血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H7.43pH7.43，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 244mmHg44mmHg，SaOSaO2 291%91%。l胸片及心電圖正常。胸片及心電圖正常。問(wèn)題問(wèn)題 該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況, ,應(yīng)首選以下

9、哪種藥物？應(yīng)首選以下哪種藥物？ 1.1.氫化可的松注射液靜脈注射氫化可的松注射液靜脈注射 2.2.中劑量中劑量ICSICS長(zhǎng)效長(zhǎng)效2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑+ +孟魯斯特鈉孟魯斯特鈉 3.3.甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍/ /氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射醋酸地塞米松注射液靜脈注射問(wèn)題問(wèn)題 該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況, ,應(yīng)首選以下哪種藥物？應(yīng)首選以下哪種藥物？ 1.1.氫化可的松注射液靜脈注射（氫化可的松注射液靜脈注射（含含50%50%乙醇易發(fā)生溶乙醇易發(fā)生溶血、酒精過(guò)敏及中毒

10、，用前需稀釋血、酒精過(guò)敏及中毒，用前需稀釋） 2.2.中劑量吸入激素長(zhǎng)效中劑量吸入激素長(zhǎng)效2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑+ +孟魯斯特鈉孟魯斯特鈉( (慢性持續(xù)期哮喘慢性持續(xù)期哮喘) ) 3.3.甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍/ /氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射注射）哮喘的激素治療哮喘的激素治療- -吸入給藥吸入給藥l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：吸入激素（吸入激素（ICSICS）是所有程度的）是所有程度的持續(xù)哮喘持續(xù)哮喘的首選的首選推薦用藥。推薦用藥。 l常用劑型：常用劑型： 布地奈德都保；布

11、地奈德都保； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑；布地奈德福莫特羅粉吸入劑； 沙美特羅替卡松粉吸入劑。沙美特羅替卡松粉吸入劑。l常用劑量：常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。一般布地奈根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。一般布地奈德德400400gg/d/d，丙酸氟替卡松，丙酸氟替卡松250-500250-500gg/d/d能較好的控制能較好的控制哮喘哮喘. .l妊娠期哮喘：妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（首選吸入布地奈德（FDA:FDA:級(jí)級(jí) ）哮喘的激素治療哮喘的激素治療- -口服給藥口服給藥l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：中、重度哮喘急性發(fā)作；重度持續(xù)哮喘吸入中、重度哮喘急性發(fā)作；重度持續(xù)哮喘吸入大劑量大劑量ICS

12、ICS治療無(wú)效。治療無(wú)效。l常用激素：常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍。潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍。l推薦劑量：推薦劑量：潑尼松潑尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍或潑尼松龍404050mg/50mg/天，天，用藥用藥5-105-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。改吸入激素。l起效時(shí)間：起效時(shí)間：至少至少4 4小時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，小時(shí)起效。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥

13、藥。l維持劑量：維持劑量：潑尼松潑尼松10mg/d10mg/d。哮喘的激素治療哮喘的激素治療- -靜脈給藥?kù)o脈給藥l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；危重哮喘。l治療原則：治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效2 2受體激動(dòng)劑、受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。 l常用激素劑量及方法：常用激素劑量及方法： 甲基潑尼松龍琥珀酸鈉：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉：40mg/40mg/次，靜滴，開(kāi)始次，靜滴，開(kāi)始4848小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)每8 8小時(shí)小時(shí)1 1次，次，（8080160mg/d160mg/d）2

14、 2天。有效后激素減量天。有效后激素減量50%50%3 3天，改口服甲潑尼龍?zhí)?，改口服甲潑尼?mg 8mg bidbid5 5天?？偗煶碳s天?？偗煶碳s7-147-14天。過(guò)渡到吸入激素劑型?；颍禾?。過(guò)渡到吸入激素劑型?；颍?氫化可的松琥珀酸鈉：氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/100-200mg/次，靜滴，開(kāi)始次，靜滴，開(kāi)始2424小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)每8 8小時(shí)小時(shí)1 1次次（400400600mg/d600mg/d），有效后減量?？偗煶蹋?，有效后減量。總療程7-147-14天。逐漸改口服潑尼松或吸天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。入激素劑型。 地塞米松磷酸鈉注射液：抑制地塞米松磷酸鈉注

15、射液：抑制HAPHAP軸，盡量避免使用或短期使用。軸，盡量避免使用或短期使用。l停用全身激素：停用全身激素： 無(wú)激素依賴傾向者無(wú)激素依賴傾向者, ,控制哮喘癥狀后可在短期控制哮喘癥狀后可在短期(3(35 5天天) ) 內(nèi)停藥改吸入激內(nèi)停藥改吸入激素；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間素；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間, ,控制哮喘癥狀后改為口服給藥控制哮喘癥狀后改為口服給藥, ,并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：NSIPNSIP、DIPDIP及及COPCOP； IPFIPF急性加重期；急性加重期

16、； UIPUIPIPFIPF激素療效較差激素療效較差。lNSIPNSIP、DIPDIP、COPCOP、UIP/IPFUIP/IPF：潑尼松潑尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d（或（或等效劑量等效劑量潑尼松潑尼松龍龍/ /甲基潑尼松龍）甲基潑尼松龍）, ,口服口服4 4周；周；潑尼潑尼松松0.25mg/kg/d,80.25mg/kg/d,8周；減量至周；減量至潑尼松潑尼松0.125mg/kg/d0.125mg/kg/d。療程療程6-126-12月。維持劑量：月。維持劑量：潑尼松潑尼松10-15mg/d10-15mg/d。 UIP/IPFUIP/IPF療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合免疫抑制劑。

17、療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合免疫抑制劑。lIPFIPF急性加重期：急性加重期：可試用甲基潑尼松龍可試用甲基潑尼松龍5005001000mg/d1000mg/d沖擊治療，沖擊治療，3 3天后逐漸減量，天后逐漸減量，4 48 8周減至維持量。亦周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑?？杉佑铆h(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。l治療時(shí)機(jī)：治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。則激素治療效果差。肉芽腫疾病肉芽腫疾病- -結(jié)節(jié)病激素治療結(jié)節(jié)病激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：危危及視力的眼部病變、心臟受累或中樞及視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、神經(jīng)系統(tǒng)

18、受累、進(jìn)行性器官功能障礙進(jìn)行性器官功能障礙（肺功能等）、（肺功能等）、惡性高鈣血癥；惡性高鈣血癥；癥狀癥狀明顯或進(jìn)展的明顯或進(jìn)展的2 2期結(jié)節(jié)病以期結(jié)節(jié)病以及及3 3期結(jié)節(jié)病期結(jié)節(jié)病。l方法：方法：初始潑尼松初始潑尼松30-40mg30-40mgd d（或等效劑量（或等效劑量潑尼松潑尼松龍龍/ /甲基潑尼松龍），重者：潑尼松甲基潑尼松龍），重者：潑尼松40-60mg/d40-60mg/d或或lmg/kg/d,lmg/kg/d,治療治療1 13 3個(gè)月后評(píng)估，如有效則緩慢減個(gè)月后評(píng)估，如有效則緩慢減量至潑尼松量至潑尼松5-10mg5-10mgd d。l療程：療程：一般應(yīng)維持至少一般應(yīng)維持至少1

19、1年。年。放射性肺炎激素治療放射性肺炎激素治療l治療首選激素：治療首選激素： 急性期：急性期：潑尼松潑尼松40-60mg/d40-60mg/d口服或口服或1mg/kg/d1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0l015mg15mgd d，總，總療程療程3 36 6周；周； 重癥：重癥：甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍40-80mg/d40-80mg/d靜滴癥狀緩解靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲基潑尼松龍或潑尼松。后逐漸減量改為口服甲基潑尼松龍或潑尼松。l激素對(duì)放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）激素對(duì)放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。效果差。外源性過(guò)敏性肺泡炎激素

20、治療外源性過(guò)敏性肺泡炎激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者?；颊?。l治療首先脫離或避免抗原接觸。治療首先脫離或避免抗原接觸。l急性型：急性型：潑尼松潑尼松303060mg60mgd d或甲基潑尼龍或甲基潑尼龍24-24-48mg/d48mg/d，1-21-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-64-6周。周。l亞急性型：亞急性型：潑尼松潑尼松303060mg60mgd d。2 2周后逐步減量，周后逐步減量，3 3個(gè)月后潑尼松減為個(gè)月后潑尼松減為151530mg30mgd d，緩慢減量至最低，緩慢減

21、量至最低劑量，隔日劑量，隔日1 1次。療程次。療程6 6個(gè)月。個(gè)月。l慢性型：慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。治療同亞急性型，但療效較差。慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）激素治療）激素治療l適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1 1、FEVFEV1 15050并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPDCOPD；2 2、COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）病情嚴(yán)重需住院者。）病情嚴(yán)重需住院者。l激素治療方法：激素治療方法： 1 1、FEVFEV1 1501414天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率。早期使用激素?zé)o明顯療天應(yīng)用激素會(huì)增加病

22、死率。早期使用激素?zé)o明顯療效。效。l大劑量激素可能增加大劑量激素可能增加ARDSARDS感染機(jī)率。感染機(jī)率。呼吸疾病激素使用原則呼吸疾病激素使用原則l緊急治療：緊急治療： 3Ls3Ls原則原則：不要太晚（不要太晚（LateLate）；）；不要太低不要太低(Low)(Low)；不要太長(zhǎng)不要太長(zhǎng)(Long)(Long)。多靜脈用藥。多靜脈用藥。l短期治療：短期治療：選擇起效快，抗炎性強(qiáng)，排泄較快的激素（如選擇起效快，抗炎性強(qiáng)，排泄較快的激素（如氫氫化可的松琥珀酸鈉化可的松琥珀酸鈉/ /甲甲基基潑尼潑尼松松龍）；龍）；治療時(shí)間一般治療時(shí)間一般1010天；天；無(wú)激素依賴者可很快停藥無(wú)激素依賴者可很快停藥。l長(zhǎng)期治療：長(zhǎng)期治療：選用抗炎性強(qiáng)及選用抗炎性強(qiáng)及HAPHAP軸抑制較弱的激素（