善寧治療急性胰腺炎的臨床療效觀察

1、中國醫(yī)師雜志2004年5月第6卷第5期711善寧治療急性胰腺炎的臨床療效觀察王奉林,王學(xué)祥(湖南省華容縣人民醫(yī)院,湖南華容414200)關(guān)鍵詞胰腺炎;善寧;淀粉酶生長抑素(somatostatin,商品名善寧)是來自天然的八肽類激素,其原始結(jié)構(gòu)和生物效應(yīng)與天然生長抑素相同,有抑制胃液和胰液分泌的作用。我院自1997年起應(yīng)用善寧治療急性胰腺炎,現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者例,其中嚴(yán)重肺部感染1例,腹腔膿腫1例,心功能不全1例,另1例因腹腔內(nèi)反復(fù)大出血、呼吸衰竭,歷經(jīng)4次手術(shù)于病后第74d死亡。1例患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),表現(xiàn)為面部發(fā)紅,眼、鼻溢液。表156例急性胰腺炎病人治療結(jié)果(珋x&#

2、177;s)組別n1資料與方法11一般資料善寧治療組共28例,其中急性水腫型胰腺炎和急性重癥胰腺炎各14例,取同期內(nèi)病情嚴(yán)重度大致相近而未使用善寧治療的水腫型胰腺炎和重癥胰腺炎各14例,共28例作對照。善寧組男性18例,女性10例,年齡(47±14)歲;對照組14男性例,女性14例,年齡(48±15)歲,比性(P>0105)。56例中44飲食不當(dāng)33例,例,5例。診斷標(biāo)準(zhǔn):,為排除其它因素引起的淀粉酶增高,血清淀粉酶超過350索氏單位有診斷意義,超過500索氏單位可以確診。凡急性胰腺炎病人具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者可診斷為重癥胰腺炎1水腫型血淀粉酶總住院35.4.24.1

3、.354重癥型總住院1.23天數(shù)25.7±5.9341.5±17.3善寧組2812.2±5.0注t5163,P<0105(死亡病例未包括在內(nèi))3討論急性胰腺炎是由于胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的化學(xué)性炎癥。由于大量胰酶包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈力纖維酶、磷脂酶A、血管舒緩素及激肽等相繼被激活,引起胰腺缺血和循環(huán)障礙,胰腺細(xì)胞膜溶解和破壞細(xì)胞膜分泌途徑發(fā)生改變,出現(xiàn)側(cè)膜的異位分泌到細(xì)胞間質(zhì)的途徑,導(dǎo)致酶原顆粒在細(xì)胞間積聚、活化3,發(fā)生自身消化作用。繼而大量氧自由基和具有強(qiáng)烈活性的降解產(chǎn)物產(chǎn)生,加重了胰腺組織及心、肺等重要臟器的損傷,最終發(fā)展成難于逆轉(zhuǎn)的多

4、臟器功能衰竭。因此,急性胰腺炎治療的關(guān)鍵在于盡早地抑制胰酶的釋放和活化,改善胰腺微循環(huán),阻斷或減輕胰腺自身消化,使病情得到控制。生長抑素是一種十四肽的肽類激素,廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、胃腸道、黏膜細(xì)胞、胰腺D細(xì)胞及其它神經(jīng)內(nèi)分泌器官內(nèi),它對胃腸有很多作用。1980年有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可用它來治療急性胰腺炎4,隨后的大量研究提示生長抑素在急性胰腺炎治療過程中可能發(fā)揮了以下作用46:通過直接和間接抑制的方式抑制胰酶的分泌。增強(qiáng)肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對內(nèi)毒素的清除能力,改善內(nèi)毒素血癥。抑制血小板激活因子的釋放,減少毛細(xì)血管外滲,預(yù)防ARDS的發(fā)生。細(xì)胞保護(hù)作用,通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的作用環(huán)節(jié)和前列

5、腺素的產(chǎn)生來降低毒素對胃粘膜、胰腺及肝臟細(xì)胞損害,促進(jìn)損傷胰腺細(xì)胞的愈合?？梢?生長抑素在急性胰腺炎治療中起到了頗為重要的作用。善寧系一種八肽生長抑素,來自天然的生長抑素活性基團(tuán)部分,仍保留有生長抑素的生物活性。Mitrovic71993年報(bào)道一組80例急性胰腺炎病人的雙盲對照試驗(yàn)結(jié)果,生長抑素大大降低了急性胰腺炎的并發(fā)癥發(fā)生率。從本組結(jié)果來看,兩組病人由于APACHEII評分總分相近而存在可比性,善寧對急性水腫型胰腺炎的治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是否是由于該型胰腺炎病情:血尿淀粉酶明顯增高或突然下降至正常,但病情惡化。血性腹水,其中淀粉酶高于1500索氏單位。難治性休克。B超或CT檢查示胰腺腫大,質(zhì)

6、不均,胰外有浸潤。本組疾病嚴(yán)重程度評估采用SPACHEII評分2。水腫型胰腺炎施他寧組(413±312)分,對照組(4111±4)分;重癥胰腺炎施他寧組(915±312)分,對照組(911±4130)分。12治療方法診斷明確后治療措施包括禁食,持續(xù)胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡,靜脈營養(yǎng)支持,抑酸劑、抗生素及抑制胰腺分泌藥物山莨菪堿、5-氟脲嘧啶等。善寧組加用瑞士Sandas公司生產(chǎn)的善寧針劑,每支100g,皮下注射,每8h一次,至病情改善時(shí)停藥。水腫型胰腺炎療程通常為57d,重癥胰腺類為714d。2組中有21例同時(shí)經(jīng)受手術(shù)治療,手術(shù)方法有膽囊切除、膽

7、總管探查引流、胰床松解、壞死組織清除、腹腔引流及空腸、胃造瘺等。2結(jié)果急性水腫型胰腺炎善寧組血淀粉酶回復(fù)至正常的時(shí)間和總住院天數(shù)均低于對照組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0105),而重癥胰腺炎善寧血淀粉回復(fù)時(shí)間和總住院日均明顯低于對照組(P<0105),提示善寧對重著急性胰腺炎有顯著療效。重癥急性胰腺炎善寧組內(nèi)有9例(6413%)經(jīng)保守治療治愈,而對照組中僅4例(2815%)經(jīng)保守治愈,兩組有顯著性差異(P<0105)見表1。此外,善寧組并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者2例,其中嚴(yán)重糖尿病1例,急性腎功能不全1例,后者于術(shù)后第15d死亡。對照組4并712JournalofChinesePhysic

8、ian,May,2004,Vol6,No5綜述半月板損傷的超聲診斷?？怂?綜述),肖螢(審校)(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院超聲科,湖南長沙410008)關(guān)鍵詞超聲診斷;半月板損傷半月板損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病,以往明確診斷主要依靠膝關(guān)節(jié)造影及膝關(guān)節(jié)鏡,近年來采用MRI檢查半月板損傷的診斷價(jià)值雖已得到比較充分的肯定1,但其價(jià)格較貴,難以普及。半月板位置表淺,周圍組織薄,適宜作超聲檢查?，F(xiàn)就超聲對半月板損傷的診斷概況綜述如下?；颊咦錾烨顒?dòng),找出彈響處及壓痛點(diǎn),以探頭加壓?？梢燥@示患處5,縱切掃查后將探頭旋轉(zhuǎn)90°橫切掃查,聲束在脛骨與股骨之間上下移動(dòng),顯示半月板的橫斷面,檢查過程中應(yīng)采用雙側(cè)對

9、比,重點(diǎn)觀察分析半月板形態(tài),回聲及損傷特征。2診斷標(biāo)準(zhǔn)及聲像圖表現(xiàn),診斷半月板損傷:(包括,或強(qiáng)回聲帶間有暗區(qū)、低回聲或無回聲,8。半月板損傷的程度不同,超聲圖像變化亦較大,根據(jù)損傷的輕重程度可將其分為三型6:型:回聲紊亂型:損傷的半月板回聲明顯不均勻,在不規(guī)則的回聲區(qū)中可見多個(gè)強(qiáng)光點(diǎn)或不規(guī)則強(qiáng)光條,探頭于該處壓痛明顯,此型癥狀較重,患者活動(dòng)受限,手術(shù)顯示損傷的半月板破裂嚴(yán)重。型:界面間低回聲型:為半月板撕裂,撕裂的半月板間隙呈條狀低回聲,如為橫裂,界面強(qiáng)回聲位于其左右,如為水平裂,界面強(qiáng)回聲位于其上下,如為縱裂或斜裂,因超聲不易行冠狀面掃查,在圖像上只顯示不均勻回聲區(qū)中見小強(qiáng)光點(diǎn)及小強(qiáng)光帶(

10、24mm)。型:光點(diǎn)、光帶型:在不均勻的小范圍內(nèi)顯示小強(qiáng)光點(diǎn)或光帶,均<2mm,此型損傷較輕,均為邊緣裂傷或未貫通的不全裂傷。在1檢查儀器和方法國內(nèi)董方春于1960年使用江南型A超探測儀作半月板損傷的輔助檢查,通過對半月板損傷模型術(shù)中分層探測,結(jié)果并不比關(guān)節(jié)造影優(yōu)越,1980年Dragonat等3,診斷比較困難。等4B超診斷半月板損傷,z、71、10MHZ探頭,不但能清楚地看到正常半月板,而且能看到損傷的半月板。蔣蘇齊等5通過不同時(shí)期用不同型號的超聲診斷儀進(jìn)行半月板的檢查對比,認(rèn)為因半月板損傷間距較小,超聲診斷半月板損傷,除注意操作技術(shù)外,儀器和探頭的選擇非常重要,探查半月板必須要用高靈

11、敏度及高分辨率的超聲診斷儀,探頭頻率以高頻較好,如715MHz12MHz。雖然高頻超聲具有較高的空間圖像分辨能力,但低頻超聲具有穿透性好的特點(diǎn),故多數(shù)作者使用510MHz10MHz探頭,不但圖像分辨力較好,而且其穿透性也足以顯示深部的半月板結(jié)構(gòu)。Riedl等6報(bào)道三維超聲對半月板損傷的診斷價(jià)值與二維超聲相比臨床意義無明顯差別,但在診斷放射狀裂、斜狀裂方面三維超聲要優(yōu)于二維超聲。檢查時(shí)患者首先取坐位,屈膝90°,必要時(shí)可取臥位或蹲位,探頭沿膝關(guān)節(jié)間隙前后掃查以顯示內(nèi)外側(cè)半月板的前角、體部及部分后角,然后取俯臥位在月國窩處掃查以顯示半月板的后角,或者讓相對較輕,無需使用善寧亦能在短期內(nèi)好

12、轉(zhuǎn)之故。對病情兇險(xiǎn)的急性重癥胰腺炎,善寧發(fā)揮了積極的作用,明顯縮短了血淀粉酶回復(fù)時(shí)間,有5例(4117%)病人經(jīng)保守治療治愈而無需手術(shù)治療,從而減少了總住院天數(shù)。盡管樣本數(shù)較少,但本組資料仍顯示善寧治療重癥急性胰腺炎具有積極意義,急性治療期中轉(zhuǎn)手術(shù)率低。對并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響仍有待觀察。參考文獻(xiàn)1田雨霖1急性胰腺炎重度判定標(biāo)準(zhǔn)及其預(yù)后估計(jì)J1實(shí)用外科雜同一患者發(fā)現(xiàn),近期損傷與陳舊性損傷均可表現(xiàn)為強(qiáng)回聲,可見半月板損傷的回聲特征與損傷的時(shí)間長短無明顯關(guān)系,而可能與損傷的類型有關(guān)。3診斷準(zhǔn)確性在理想條件下,即使很小的半月板損傷撕裂也能在超聲上顯像。Heuchmer等利用715Mhz凸陣探頭對

13、200例患者檢測,提scoringsystemsJ1BrSurg,1990,77(6):1260-12733余梟,張圣道,雷若慶,等1急性壞死胰腺炎胰腺腺泡細(xì)胞功能變化的實(shí)驗(yàn)研究J1中華普通外科雜志,2000,12(4):17-194JenkinsSA.Somatostatin:Treatmentofpancreasticdisorderandentericuta2neousfistulaeJ1ExcerptaMidica,1994,131(9):1711-17205余梟,張圣道,韓天權(quán),等1奧曲肽治療急性胰腺炎作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究J1中華消化雜志,2000,18(1):18-216余梟,張圣道,黃生福,等1奧曲肽作用大鼠急性胰腺炎病理改變及對淀粉酶分泌影響J1中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(15):13-157MitrovicM,SijacidA,ToDoravimM,etal.Acutepancreatitistreatedwithso2matostatin-Thedoubleblindstu