動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

1、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析作者：洪立山,徐,蝦,許光賢,詹曉明作者單位：遂溪縣人民醫(yī)院，廣東 遂溪 【摘要】 目的：探討DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：回顧性分析我院2000年7月至2007年7月采用DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折58例。結(jié)果：獲得平均1.3年隨訪者54例。采用Kuderna療效評(píng)定：優(yōu)22例，良25例，可4例，差1例。骨折骨性愈合49例，平均愈合時(shí)間5.4個(gè)月，內(nèi)固定失效畸形愈合3例。結(jié)論：DHS是手術(shù)治療股骨粗隆間骨折較好的內(nèi)固定方法。 【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；DHS；內(nèi)固定 股骨粗隆間骨折最常見于老年人，隨著社會(huì)老齡化，患者越

2、來越多。由于非手術(shù)治療臥床時(shí)間太長(zhǎng)，并發(fā)癥多，對(duì)于能耐受手術(shù)的患者，目前絕大多數(shù)學(xué)者主張采用內(nèi)固定手術(shù)治療，可有效地降低死亡率和髖內(nèi)翻畸形，患者能恢復(fù)生活自理。我院2000年7月至2007年7月用動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折58例，效果滿意。 1 資料與方法 1.1 一般資料 58例中，男21例，女37例;年齡6284歲，平均68歲。左側(cè)31例，右側(cè)27例。跌倒摔傷34例，車禍傷14例，騎自行車摔傷7例，墜落傷3例。58例均為閉合骨折，其中45例為單純股骨粗隆間骨折，13例有合并傷。48例粗隆間骨折按Evans分型，型7例，型17例，型21例，型8例，型5例。來院時(shí)間為傷后2 h

3、 27 d，受傷至手術(shù)時(shí)間為21 h34 d，平均7.5 d。合并糖尿病9例，高血壓15例，慢性支氣管炎肺心病11例，心律失常 5例，前列腺增生癥并尿潴留18例。 1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院均行皮膚牽引或骨牽引，常規(guī)作心、肺、肝、腎功能測(cè)定，全面了解全身情況和各器官功能，拍攝骨盆片及傷側(cè)股骨上端髖正位和側(cè)位片，充分認(rèn)清骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、強(qiáng)度及碎骨塊的位置，為術(shù)中復(fù)位和固定準(zhǔn)備條件，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。術(shù)前備血200600 ml，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)合并有糖尿病的老年患者，術(shù)前通常使用胰島素治療，使血糖控制在7 mmol/L以下，以減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)；對(duì)原發(fā)性高血壓患者血壓需控制在基本正常范圍；

4、對(duì)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病的患者予積極治療以改善呼吸功能；對(duì)合并有嚴(yán)重心、腦、血管疾病，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的粗隆間粉碎性不穩(wěn)定性骨折的患者，慎用或不用DHS治療。 1.3 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，平臥位，患側(cè)臀部墊高，在股骨粗隆部依側(cè)方鋼板長(zhǎng)度作一股外側(cè)直切口，切口一般為1520 cm。顯露股骨大粗隆下及股骨干上段，外展?fàn)恳?，直視下?fù)位。確認(rèn)骨折復(fù)位良好后，在大粗隆下23 cm處用骨鉆鉆一小孔，放置導(dǎo)引角度定位器，選用135位經(jīng)骨孔放置導(dǎo)針。在C臂機(jī)透視下，依一定的頸干角和前傾角將導(dǎo)針鉆入。當(dāng)確定導(dǎo)針的位置及深度都滿意后，測(cè)量導(dǎo)針外露部分，以選擇長(zhǎng)度合適的頭釘。用12枚克氏針從粗隆插入

5、股骨頸以穩(wěn)定骨折端，防止絞刀旋入時(shí)骨折端再移位，調(diào)節(jié)組合絞刀的長(zhǎng)度，套在導(dǎo)針上慢慢鉆入，其深度與頭釘長(zhǎng)度相同。退出組合絞刀后，用絲錐攻絲，將選好的頭釘擰入，其釘尖距股骨頭關(guān)節(jié)面1 cm左右。要使釘尖超過股骨頭的中心點(diǎn)，頭釘?shù)娜柯菁y必須位于骨折線的近側(cè)。小粗隆用拉力螺釘固定或鋼絲捆綁，調(diào)整鋼板位置使之與外側(cè)骨皮質(zhì)完全貼合。套入鵝頸鋼板，用螺絲釘固定鋼板，在頭釘尾部擰入加壓螺釘。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。 1.4 術(shù)后處理 患肢置中立位，無需牽引或石膏外固定。預(yù)防感染，同時(shí)積極治療并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合并骨質(zhì)疏松癥者積極治療骨質(zhì)疏松，術(shù)后第2天可行股四頭肌收縮鍛煉，1214 d拆線。58

6、例切口均期愈合。穩(wěn)定型骨折（型、型）可扶拐不負(fù)重行走，3周后可扶拐部分負(fù)重行走。對(duì)于不穩(wěn)定骨折（型）4周內(nèi)在床上行髖關(guān)節(jié)各方活動(dòng)功能鍛煉，4周后可下地扶拐不負(fù)重行走。3個(gè)月后定期來門診攝片復(fù)查，待X線片顯示骨折臨床愈合后方可棄拐負(fù)重行走。 2 結(jié) 果 54例獲得隨訪，隨訪時(shí)間8個(gè)月至4.5年，平均1.3年。采用Kuderna1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)局部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和步態(tài)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)定結(jié)果：優(yōu)22例，良25例，可4例，差1例，優(yōu)良率87.03%。骨折骨性愈合49例，愈合時(shí)間46個(gè)月，平均5.4個(gè)月。內(nèi)固定失效骨折畸形愈合髖內(nèi)翻3例。21例術(shù)后1.52.5年取出內(nèi)固定后粗隆部未再骨折。 3 討

7、 論 3.1 股骨粗隆間骨折治療方法的選擇 股骨粗隆間骨折的治療目的是盡可能獲得骨折的良好復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，盡早恢復(fù)傷前的活動(dòng)功能，減少并發(fā)癥。鑒于股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)，手術(shù)治療主要是恢復(fù)骨折的穩(wěn)定性。骨折固定的穩(wěn)定性主要取決于：(1)骨質(zhì)量；(2)骨折類型；(3)骨折復(fù)位情況；(4)內(nèi)固定器設(shè)計(jì)；(5)內(nèi)固定器安放的位置。 目前用于股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療方法主要有釘板系統(tǒng)，髓內(nèi)固定，股骨頭置換，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中釘板系統(tǒng)包括角度鋼板和滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，角度鋼板已基本棄用，滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板包括Richards釘板，DHS、DCS。其中DHS非常堅(jiān)固， 具有加壓和滑動(dòng)的雙重功能，允

8、許骨折塊壓縮并獲得穩(wěn)定，具有早期活動(dòng)和負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)，其設(shè)計(jì)符合股骨上段生物力學(xué)特點(diǎn)。而髓內(nèi)釘理論上具有力臂短、彎矩小、作用在骨折端的壓應(yīng)力和張應(yīng)力減少、局部加壓作用更直接、遠(yuǎn)端鎖釘能防旋轉(zhuǎn)等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，但臨床應(yīng)用上Gamma釘、PFN等髓內(nèi)固定系統(tǒng)與DHS相比并不具有優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)告顯示Gamma釘與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥較多，尤其與遠(yuǎn)側(cè)鎖釘相關(guān)。Ahrengart等2發(fā)現(xiàn)，使用Gamma釘者置入股骨頭螺釘時(shí)位置更易偏向上方，這會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期頭釘切割穿出的機(jī)率增高。另外髓內(nèi)釘插入時(shí)致大粗隆劈裂、遠(yuǎn)端鎖釘處骨折、遠(yuǎn)期股骨遠(yuǎn)端骨折等特殊的并發(fā)癥。對(duì)比手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后關(guān)節(jié)功能

9、、自主癥狀、骨折愈合率等均無明顯差異。股骨頭置換一般只適用于股骨粗隆間嚴(yán)重粉碎性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，采用骨水泥型。權(quán)日等3 認(rèn)為DHS已成為治療股骨粗隆間骨折的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定器。Ahrengart等則推薦非嚴(yán)重粉碎性（改良Evans 度）骨折使用DHS，僅在嚴(yán)重粉碎性（改良Evans V度）骨折才考慮閉合穿釘?shù)腉amma釘內(nèi)固定或股骨頭置換。本人認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折如果股骨矩及其力學(xué)穩(wěn)定性沒有破壞，DHS是很不錯(cuò)的選擇，特別在基層醫(yī)院值得推廣。但是要注意：(1)老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)把持力弱，易發(fā)生股骨頭切割，軸向滑動(dòng)使股骨頸長(zhǎng)度變短，遠(yuǎn)側(cè)骨干向內(nèi)移位，肢體短縮，外展肌力臂減小，使部分

10、患者留有髖內(nèi)翻及外旋畸形；(2)DHS為單釘固定系統(tǒng)，生物力學(xué)試驗(yàn)證明無有效抗旋轉(zhuǎn)作用。要達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)作用，往往還要增加置入到股骨頸內(nèi)的防旋螺釘；(3)術(shù)中創(chuàng)傷較大，需要廣泛剝離，切口長(zhǎng)，出血量多；(4)該系統(tǒng)固定股骨頭頸的杠桿力臂較長(zhǎng)，抗剪切力作用較小，固定的穩(wěn)定性較差。但術(shù)前需根據(jù)Evans分類對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性和股骨近端骨質(zhì)疏松程度進(jìn)行分類，對(duì)于Evans分類屬不穩(wěn)定型粗隆間骨折并伴有級(jí)以上骨質(zhì)疏松的病例，不應(yīng)首選DHS治療4。反轉(zhuǎn)子間骨折或伴有轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)常見骨折端分離，更易發(fā)生內(nèi)固定失效，最終導(dǎo)致骨不連，為DHS手術(shù)禁忌證2。 3.2 并發(fā)癥及預(yù)防 DHS內(nèi)固定常見并發(fā)癥有感染、深

11、靜脈血栓、頭釘切割與退出股骨頭頸、頭釘折裂、鋼板及螺釘折裂松動(dòng)、髖內(nèi)翻、骨不連等5。上述并發(fā)癥均出現(xiàn)在DHS應(yīng)用早期，隨著對(duì)DHS認(rèn)識(shí)的加深和手術(shù)技術(shù)的提高，這些并發(fā)癥已明顯減少。我們認(rèn)為這與骨質(zhì)量、骨折類型、骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定位置密切相關(guān)。本組頭釘穿出2例，1例術(shù)中未攝X線片加壓后穿出頭頸，另1例因頭釘在股骨頭頸外上，加之患者骨質(zhì)疏松、體胖過早負(fù)重而穿出股骨頭頸。我們認(rèn)為預(yù)防這一類并發(fā)癥，一是嚴(yán)格按手術(shù)規(guī)范操作，復(fù)位和導(dǎo)針在X線片上滿意后方可安放內(nèi)固定；二是應(yīng)保證頭釘?shù)睦硐胛恢迷诠晒穷^中心偏后下，靠近股骨距，釘尖應(yīng)位于股骨頭軟骨下1 cm處。此處骨質(zhì)致密，頭釘不易穿出股骨頭;三是對(duì)肥胖、骨

12、質(zhì)疏松患者不宜早期負(fù)重，術(shù)后46周方可部分負(fù)重行走。本組頭釘松動(dòng)退出2例，螺釘斷裂1例，鋼板螺釘松動(dòng)1例，此4例出現(xiàn)明顯髖內(nèi)翻。我們認(rèn)為，預(yù)防此類并發(fā)癥，首先要有良好的復(fù)位，對(duì)手法復(fù)位不佳者可采用切開復(fù)位。保持正常的頸干角，應(yīng)盡可能通過套筒鋼板的最上一個(gè)螺孔用螺釘固定小粗隆，若固定困難時(shí)可另用螺釘固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。研究表明，股骨矩是股骨上段壓應(yīng)力側(cè)的一個(gè)重要承載結(jié)構(gòu)，對(duì)其解剖復(fù)位和固定可防止因外側(cè)鋼板所受彎曲應(yīng)力較大而出現(xiàn)的螺釘松動(dòng)拔出及斷裂，可有效預(yù)防髖內(nèi)翻發(fā)生；其次要選擇合適角度的DHS，國(guó)人頸干角平均約127，應(yīng)選擇130或135DHS為宜。鋼板應(yīng)緊貼粗隆下股骨干，骨折遠(yuǎn)段

13、至少應(yīng)有4枚螺釘固定。 【參考文獻(xiàn)】 1 Kuderna H, Boller N, Collon D J.Treatment of inter trochanteric and subtrochanteric fractures of the hip by the ender methodJ. J Bone Joint Surg(Am)，1976, 58: 604-611. 2 Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, et al. A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractureJ. Clin Orthop Relat Res, 2002, (401): 209-222. 3 權(quán) 日，徐國(guó)洲，尹慶水，等. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療分析J. 中華創(chuàng)傷雜志， 2001， 1