中醫(yī)臨床思維

1、中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)李永森李永森副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師瑪納斯縣中醫(yī)醫(yī)院瑪納斯縣中醫(yī)醫(yī)院何謂中醫(yī)臨床思維？何謂中醫(yī)臨床思維？是指醫(yī)者在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)用自己掌握的是指醫(yī)者在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在判斷和分析疾中醫(yī)理論和自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律、制定治療、預(yù)防疾病的原病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律、制定治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過(guò)程中所表現(xiàn)的思維活動(dòng)。則及處方用藥過(guò)程中所表現(xiàn)的思維活動(dòng)。中醫(yī)臨床思維的切入點(diǎn)中醫(yī)臨床思維的切入點(diǎn) 一、癥狀是臨床辨證思維的基本切入點(diǎn)，抓主癥是進(jìn)行正一、癥狀是臨床辨證思維的基本切入點(diǎn)，抓主癥是進(jìn)行正確辨證

2、思維的重要環(huán)節(jié)。確辨證思維的重要環(huán)節(jié)。 主癥：主癥：中醫(yī)辨證中的主癥既是現(xiàn)在病歷書寫中的中醫(yī)辨證中的主癥既是現(xiàn)在病歷書寫中的“主訴主訴”，也必須能夠反映病證病機(jī)的癥狀。也必須能夠反映病證病機(jī)的癥狀。 如何抓主癥？如何抓主癥？熟悉和掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論；認(rèn)真傾聽患者訴熟悉和掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論；認(rèn)真傾聽患者訴說(shuō)；臨證經(jīng)驗(yàn)積累。說(shuō)；臨證經(jīng)驗(yàn)積累。中醫(yī)臨床思維的切入點(diǎn)中醫(yī)臨床思維的切入點(diǎn) 二、辨證范圍清晰，從二、辨證范圍清晰，從“病病”切入進(jìn)行辨證思維。切入進(jìn)行辨證思維。 臨床中有部分病人直接陳述其所患病證，如貧血、感冒、臨床中有部分病人直接陳述其所患病證，如貧血、感冒、哮喘等常見病名。在確定患者所說(shuō)病名無(wú)

3、誤時(shí)，辨證思維哮喘等常見病名。在確定患者所說(shuō)病名無(wú)誤時(shí)，辨證思維如下：如下： 一是通過(guò)相兼癥狀、舌、脈的了解，進(jìn)一步分析病因病機(jī)，一是通過(guò)相兼癥狀、舌、脈的了解，進(jìn)一步分析病因病機(jī)，決定治法方藥。決定治法方藥。 二是老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方直接使用，二是老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方直接使用，“專病專方專病專方”。中醫(yī)臨床思維的切入點(diǎn)中醫(yī)臨床思維的切入點(diǎn) 三、面對(duì)三、面對(duì)“無(wú)癥可辨無(wú)癥可辨”，從西醫(yī)的病和檢查結(jié)果切入。，從西醫(yī)的病和檢查結(jié)果切入。 病人臨床癥狀明顯，可以不顧及西醫(yī)檢查結(jié)果，根據(jù)癥狀病人臨床癥狀明顯，可以不顧及西醫(yī)檢查結(jié)果，根據(jù)癥狀舌脈，依中醫(yī)理法進(jìn)行辨證論治；或根據(jù)癥狀舌脈，參考舌脈，依中醫(yī)理法進(jìn)行辨證論治

4、；或根據(jù)癥狀舌脈，參考西醫(yī)檢查結(jié)果，依中醫(yī)理法進(jìn)行辨證論治。西醫(yī)檢查結(jié)果，依中醫(yī)理法進(jìn)行辨證論治。 一是充分借鑒以往的臨床成熟經(jīng)驗(yàn)，用一是充分借鑒以往的臨床成熟經(jīng)驗(yàn)，用“有癥可辨有癥可辨”的臨的臨床經(jīng)驗(yàn)去印證確定床經(jīng)驗(yàn)去印證確定“無(wú)證可辨無(wú)證可辨”治療方法；治療方法； 二是積極進(jìn)行臨床研究，尋求理化檢查數(shù)據(jù)和中醫(yī)二是積極進(jìn)行臨床研究，尋求理化檢查數(shù)據(jù)和中醫(yī)“證證”之間的必然聯(lián)系，成為中醫(yī)學(xué)理論與臨床的一部分。之間的必然聯(lián)系，成為中醫(yī)學(xué)理論與臨床的一部分。中醫(yī)中醫(yī)臨床思維的臨床思維的常用常用方法方法 陰陽(yáng)分析辯證思維法 整體聯(lián)系辯證思維法 分析與綜合辯證思維法 歸納與演繹法陰陽(yáng)分析辯證思維法陽(yáng)陽(yáng)

5、總綱法 將某一種疾病從陽(yáng)陽(yáng)總體劃分，把握疾病的本質(zhì)、主流和趨向，使診斷和治療不為局部、個(gè)別的癥狀表現(xiàn)所干擾，這是中醫(yī)臨床中常用的整體思維的一種方法。例如：古人已經(jīng)把黃疸分為陰黃、陽(yáng)黃兩大類，把水腫分為陰水、陽(yáng)水兩大類，把脫證分為亡陰、亡陽(yáng)兩大方面。案例一嚴(yán)某，男，56歲，農(nóng)民，住山西曲沃縣史村公社。就診日期為1975年11月6日。先患頭暈，繼則突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，面白昏暗，口角流涎，左半身癱瘓，四肢不溫，口眼?斜。先送縣醫(yī)院救治，不見好轉(zhuǎn)，人勸其轉(zhuǎn)送稷山縣醫(yī)院扎頭皮針。經(jīng)兩日針刺，牙關(guān)松動(dòng)，仍呈半昏迷狀態(tài)，兩側(cè)瞳孔大小不等，對(duì)光反射減弱，診斷為腦出血。醫(yī)院病房來(lái)請(qǐng)會(huì)診，診得脈浮細(xì)而弦

6、，舌淡苔薄。元陽(yáng)虛損，盛陰閉塞清竅之候。先用辛溫開竅法，以細(xì)辛一錢煎湯化開蘇合香丸一錢，灌服。3小時(shí)內(nèi)灌兩次，下午3點(diǎn)左右，逐漸蘇醒，并有饑餓感。隨即疏豨薟至陽(yáng)湯，重用川附片為三錢、紅花為二錢，以其陽(yáng)虛諸證頗著，而又偏于左半身也。連續(xù)進(jìn)本方十一劑，約兩星期，基本恢復(fù)正常，惟行動(dòng)時(shí)左側(cè)尚有沉滯感而已。豨薟至陽(yáng)湯，溫陽(yáng)化痰、活血通絡(luò),以治中風(fēng)的陽(yáng)虛證，方藥為：九制豨薟草一兩 黃芪三錢 天南星二錢 白附子二錢 川附片二錢 川芎一錢 紅花一錢 細(xì)辛五分 防風(fēng)二錢 牛膝二錢 僵蠶一錢 蘇木二錢（任應(yīng)秋論醫(yī)集）案例二陳某，男，50歲，某中學(xué)教員，初診日期1973年2月4日。二十天前剛睡一覺(jué)醒來(lái)，想翻動(dòng)身體

7、，即覺(jué)手足不靈活，勉強(qiáng)從右側(cè)翻到左側(cè)，可是再想翻回來(lái)就不行了，旋即口角歪斜，說(shuō)話吃力，發(fā)音不清，舌頭運(yùn)動(dòng)不自然，手足左側(cè)正常，右半呈弛緩性癱瘓，經(jīng)鐵道醫(yī)院診斷為腦血栓形成，住院半月，療效不顯，囑其服中藥治療。診得脈弦細(xì)而數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄少津，胸悶心煩，咽干思飲，小便色深。陰虛熱亢，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，經(jīng)脈血滯之候。即疏豨薟至陰湯，減當(dāng)歸為一錢，去黃柏，加連翹、梔子、花粉各三錢。服三劑，煩熱退，語(yǔ)言清，口角歪斜也有改善，是心經(jīng)之熱已退，而經(jīng)脈中瘀滯之血熱，尚未清徹也。復(fù)于方中去連翹、梔子，加橘絡(luò)二錢、廣地龍一錢，連進(jìn)十四劑，癱瘓恢復(fù)，手足運(yùn)動(dòng)正常。惟舌質(zhì)尚紅，脈弦細(xì)，陰虛尚待繼續(xù)滋養(yǎng)，改用六味地黃丸加知母

8、四錢，連服十劑，完全康復(fù)。豨薟至陰湯，養(yǎng)陰清熱、清血通絡(luò),以治中風(fēng)的陰虛證，方藥為：制豨薟一兩 干地黃三錢 鹽知母四錢 當(dāng)歸三錢 枸杞子三錢 炒赤芍四錢 龜甲二錢 牛膝二錢 甘菊花三錢 郁金三錢 丹參三錢 黃柏一錢（任應(yīng)秋論醫(yī)集）辯證分析任應(yīng)秋教授于中風(fēng)病的辨證治療，并不以金匱要略提出的中經(jīng)、中腑、中臟來(lái)辨治，亦不以風(fēng)、火、痰、瘀、虛五大病機(jī)來(lái)辨治中風(fēng)，而是將以上內(nèi)容，運(yùn)用陰陽(yáng)總綱分析法，綜合于一起，分為陰虛與陽(yáng)虛兩大類型。凡陰虛證多見頭暈耳鳴、目眩少寐，突然發(fā)生舌強(qiáng)言謇，口眼歪斜，半身不遂，兩手握固，肢體強(qiáng)直，時(shí)或抽搐，面赤身熱，煩躁不寧，尿閉便秘，甚至突然昏迷、言語(yǔ)失利等。治療時(shí)任老制豨薟

9、至陰湯以治療，重在養(yǎng)陰平肝，清熱以熄風(fēng)。凡陽(yáng)虛證多見突然口眼歪斜，皮膚麻木，言語(yǔ)失利，口角流涎，半身不遂，甚至卒然昏倒，不省人事，目合口張，肢涼汗出，呼吸微弱等。任老將中風(fēng)之風(fēng)、火、痰、瘀、虛五大病機(jī)，以虛為綱。二方中或用地黃、枸杞補(bǔ)其陰，或用黃芪、附子助其陽(yáng)。二方之中，又均有豨薟草通絡(luò)熄風(fēng)，且或用川芎、紅花、蘇木，或用赤芍、當(dāng)歸、丹參以活血祛瘀，通絡(luò)熄風(fēng)。方中有用南星、白附子、僵蠶以溫化固痰，有用知母、黃柏、菊花等以堅(jiān)陰清熱。概而言之，仍未離風(fēng)、火、痰、瘀、虛五大病機(jī)而用藥，然任老確以陰陽(yáng)為總綱加以劃分。嚴(yán)案證見面白唇暗，口角流涎，四肢不溫等一派虛寒之象，故診為元陽(yáng)虛損、盛陰閉塞清竅之候，以

10、辛溫開竅之法治其標(biāo)，用蘇合香丸開竅醒神，而后以豨薟至陽(yáng)湯溫陽(yáng)化痰、活血通絡(luò)，服用11劑基本痊愈。陳案證見咽干思飲，胸悶心煩，小便色深，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)等一派陰虛火旺之象，故診為陰虛熱亢、內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，用豨薟至陰湯養(yǎng)陰清熱、清血通絡(luò)，前后服用14劑而取效。以上病案，中醫(yī)于臨床運(yùn)用分別陰陽(yáng)作為診斷疾病的總綱，正體現(xiàn)中醫(yī)臨床的整體思維方法。案例三楊某，男，31歲，1973年3月，病已廿日。始因微感風(fēng)寒，身熱頭痛，連進(jìn)某醫(yī)方藥十余劑，每劑皆以苦寒涼下并重加犀角、羚羊角、黃連等，愈進(jìn)愈劇，猶不自反，殆至危在旦夕，始延誤診視。斯時(shí)病者目赤，唇腫而焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語(yǔ)，身熱似火，渴喜滾湯水飲，小

11、便短赤，大便數(shù)日未解，食物不進(jìn)，脈浮虛欲散。此乃風(fēng)寒誤治之變證，外雖呈一派熱象，是為假熱，內(nèi)則寒冷已極，是為真寒。設(shè)若確系陽(yáng)證，內(nèi)熱熏蒸，應(yīng)見大渴飲冷，豈有尚喜滾飲乎？況脈來(lái)虛浮欲散，是為元陽(yáng)有將脫之兆，苦寒涼下，不可再服。惟有大劑回陽(yáng)收納，或可挽回生機(jī)。病象如此，甚為危篤，急宜破陰回陽(yáng)，收斂浮越，擬白通湯加上肉桂主之。處方：附片60g（開水先煮透），干姜60g，上肉桂10g（研末泡水兌入），蔥白4莖。擬方之后，病家畏懼姜、附，是晚無(wú)人主持，未敢煎藥。次日又急來(lái)延診，仍執(zhí)前方不變，并告以先用上肉桂泡水試服之，若能耐受，則照方煎服，舍此別無(wú)良法。病家乃以上肉桂水與之服，服后，旋即嘔吐涎痰少許，人

12、事稍清，自云內(nèi)心爽快，遂進(jìn)上方。服一劑，病情有減，即出現(xiàn)惡寒肢冷之象，午后再診，身熱約退一二，已不作煩躁譫語(yǔ)之狀，且得入寐片刻，乃以四逆湯加上肉桂主之。處方：附片100g（開水先煎透），干姜36g，甘草12g，上肉桂10g（研末，泡水兌入）。服后身熱退去四五，脈象略有神，小便色赤而長(zhǎng)，能略進(jìn)稀粥。再進(jìn)則熱退七八，大便始通，色黑而硬。惟咳嗽多痰，痰中常有血色。病家另延數(shù)醫(yī)診視，皆云熱證，處方總不離苦寒涼下之法，由于先前所誤之鑒，又未敢輕試。其后因病者吃梨一個(gè)，當(dāng)晚忽然發(fā)狂打人，身熱大作，有如前狀。又急邀吳診治，始言吃梨之事。視之，舌白苔滑，仍喜滾飲。此陽(yáng)神尚虛，陰寒未凈，急需扶陽(yáng)猶恐不及，反與滋

13、陰清涼之水果，又增里寒，病遂加重。即告之禁食生酸水果冷物及清涼苦寒之藥為幸。仍主以大劑回陽(yáng)祛寒之劑治之。照第二方加倍分量，并加茯苓30g、半夏16g、北細(xì)辛4g，早晚各服一劑，共連服六劑。三日后再診，身熱已不作，咳嗽已止，飲食增加，小便淡黃而長(zhǎng)，大便轉(zhuǎn)黃而溏，又照方去半夏、細(xì)辛，加砂仁、白術(shù)、北芪，每日一劑，連服十余劑，諸病俱愈，其后體健勝于前。（著名中醫(yī)學(xué)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)）案例四馬某，男，30歲，1920年3月患瘟疫已七八日，延吳診視，見其張目仰臥，煩躁譫語(yǔ)，頭汗如洗，問(wèn)其所苦，不能答。脈象沉伏欲絕，四肢厥冷，遍身膚冷，唇焦齒枯，舌干苔黑，起刺如鐵釘，口臭氣粗。以手試之則覺(jué)口氣蒸手。小便短赤點(diǎn)滴

14、，大便燥結(jié)已數(shù)日未通。查其前服之方，系以羌活、紫蘇、荊芥、薄荷、山楂、神曲、枳實(shí)、厚樸、梔子、黃連、升麻、麻黃及葛根諸藥連服四劑。辛散發(fā)表過(guò)甚，真陰被劫，疫邪內(nèi)壅，與陽(yáng)明燥氣相合，復(fù)感少陰君火，熱化太過(guò)，逼其真陰外越，遂成此熱深厥亦深陽(yáng)極似陰證。茍不急為撲火，待至真陰灼盡，必殆無(wú)救。擬方：大黃九錢（泡水兌入），生石膏一兩，枳實(shí)五錢，厚樸五錢，芒硝三錢，知母四錢，生地二兩，黃連三錢。服一劑，病情如故。服二劑，大便始通，連下惡臭醬黑糞便，臭不可當(dāng)，其后口津略生。又照原方再服第三劑，大便始漸黃而溏，舌苔稍潤(rùn)，惟舌中部黑苔釘刺仍硬。然唇齒已不枯焦，略識(shí)人事，始知其證，索飲而渴，能進(jìn)食稀粥少許，照前方去

15、枳實(shí)、厚樸，加天冬、麥冬各五錢，沙參七錢，生地四錢，甘草三錢，將大黃分量減半，連進(jìn)四劑后，人事清醒，津液回生，苔皮漸退而唇舌已潤(rùn)。惟仍喜冷飲，繼以生脈散加味養(yǎng)陰生津而清余熱。處方：人參五錢，寸冬五錢，當(dāng)歸三錢，生地五錢，杭菊五錢，五味子一錢，生石膏三錢，黃連一錢半，甘草二錢，連進(jìn)三劑而愈。（吳佩衡醫(yī)案）分析兩案均為吳佩衡先生臨床驗(yàn)案。吳佩衡先生為已故云南名醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富，尤其對(duì)陰證、陽(yáng)證的辨析確有獨(dú)到之處。病案三、四均為危重病案。前者一派熱象表現(xiàn)，如目赤唇焦，赤足露身，煩躁不眠，神昏譫語(yǔ)，身熱似火，小便短赤，大便數(shù)日未解等均屬之。一般見以上諸證，多診斷為熱證無(wú)疑。然病人又有渴飲滾燙之水，

16、脈象浮虛，病起于感受風(fēng)寒之后，又服用大量苦寒之劑而罔效。據(jù)此，吳老醫(yī)生分析為內(nèi)真寒而外假熱的陰極似陽(yáng)之證，其由于陰寒已極，元陽(yáng)欲脫，浮越于外，故見有大量陽(yáng)熱之假象，而渴飲滾燙之水，脈浮虛才是其真實(shí)之證。故選用白通湯加肉桂，一派溫?zé)嶂?，前后十余劑而病愈。后者雖有脈象沉伏欲絕，遍身膚冷，四肢厥冷等陰寒之象，然同時(shí)有舌干苔黑、口臭氣粗，口氣蒸手，小便短赤，大便數(shù)日未通，唇焦齒枯等里熱熾盛之象。吳老根據(jù)該病系大量服用辛散解表之劑所致，且有大量里熱熾盛之象，分析其病機(jī)在于熱化太過(guò)，陰液大傷，陽(yáng)盛過(guò)極，格陰于外，此火極似水之象。故以大承氣與白虎湯合方，去其熾熱，急救其陰。二劑后大便得通，病有轉(zhuǎn)機(jī)，再服數(shù)

17、劑養(yǎng)陰清熱之劑而愈。從此兩案分析，體會(huì)到歷代名醫(yī)在臨床思維過(guò)程中，十分重視從總體上分辨陰陽(yáng)，尤其注重對(duì)大量臨床病證表現(xiàn)的綜合分析判斷，去偽存真，分辨真假，不被假象所迷惑，分清陰證、陽(yáng)證，大膽遣方用藥，方能動(dòng)手取效。恩格斯說(shuō)：“當(dāng)我們深思熟慮的考察自然界或人類歷史或我們自己精神活動(dòng)的時(shí)候，首先呈現(xiàn)在我們面前的，是一幅由種種聯(lián)系和相互作用無(wú)盡交織起來(lái)的畫面”3這段話深刻揭示了世界普遍聯(lián)系、相互制約的原理。在中醫(yī)學(xué)的臨床思維中，結(jié)合中醫(yī)學(xué)自身的特點(diǎn)形成了整體聯(lián)系法，主要表現(xiàn)為中醫(yī)在考察人的生理和病理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)化的規(guī)律時(shí)，運(yùn)用到普遍聯(lián)系的思想。首先，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體；其次，認(rèn)為人與

18、自然環(huán)境相互統(tǒng)一和諧；再次，認(rèn)為人與社會(huì)環(huán)境相互統(tǒng)一和諧。在此基礎(chǔ)上形成了具有中醫(yī)學(xué)特色的整體觀念。李振華教授在臨床診病時(shí)，十分熟練地運(yùn)用整體聯(lián)系辨證思維法，并且取得了良好的療效。整體聯(lián)系辯證思維法案例一楊某，女，45歲，1982年4月12日初診。于去年3月份以來(lái)體重持續(xù)增加，形體逐漸呈均勻性肥胖，現(xiàn)已達(dá)785 kg。伴煩躁易怒，整日無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣，眩暈耳鳴，神疲乏力，肢體困倦，胸悶脘脹。飲食二便如常，經(jīng)多種檢查未發(fā)現(xiàn)異常而來(lái)就診。診見：形體肥胖，精神疲憊，舌質(zhì)紅，舌體胖大，脈沉緩而滑。中醫(yī)診斷：肥胖。西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭冃苑逝职Y。治則：健脾豁痰祛濕、疏肝清熱理氣。處方：白術(shù)10g，茯苓30g，澤瀉

19、18 g，半夏10g，橘紅10g，白蔻仁8g，荷葉30g，香附10g，節(jié)菖蒲10g，郁金10g，梔子10 g，蓮子心5g，龍骨10g，甘草3g。每日1劑，水煎服。二診：服藥26劑，諸癥消失，體重減為595 kg。1991年4月16日本人帶其女兒前來(lái)診治肥胖病，自述體重未再增加，一切如常。辯證分析李老認(rèn)為：患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，滋生痰濕，堆積體內(nèi)，而致本病。由于情志不遂，肝氣郁滯則煩躁易怒；肝郁化熱生風(fēng)，上擾清竅則眩暈耳鳴；脾虛失運(yùn)，無(wú)以化生氣血，充養(yǎng)形神，則神疲乏力，肢體困倦；脾虛肝郁，胃失和降則胸悶脘脹；舌質(zhì)紅，舌體胖大，脈沉緩而滑均為肝郁化熱、脾虛失運(yùn)之象。本例初因情

20、志不暢，而致肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，不能正常泌輸精汁，精濁化脂，則濁脂內(nèi)聚而肥胖；又因肝木過(guò)旺克土，致脾胃升降功能失職，水谷精微運(yùn)化輸布失常，滋生水濕痰濁膏脂，停留堆積體內(nèi)，以致肥胖?？傊?，通過(guò)整體分析，本病是以肝郁脾虛為本，痰濁、水濕、郁熱為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證，涉及肝脾胃等臟腑的生克乘侮和表里聯(lián)系。分析與綜合是抽象思維的基本方法，它是揭示個(gè)別與一般、現(xiàn)象與本質(zhì)內(nèi)在聯(lián)系的思維方法。分析是把整體分解成為部分，把復(fù)雜的事物分解成為各個(gè)要素，并對(duì)這些部分或要素進(jìn)行研究和認(rèn)識(shí)的一種方法。中醫(yī)在臨證時(shí)面對(duì)的是人體這樣一個(gè)高度復(fù)雜的有機(jī)體，而且有機(jī)體所患的各種疾病又是復(fù)雜多變的，所以可以說(shuō)臨床醫(yī)生所面對(duì)的是一個(gè)多

21、種質(zhì)的復(fù)雜統(tǒng)一體。為了從整體上把握復(fù)雜事物的本質(zhì)，必須先把統(tǒng)一體的各個(gè)部分、各個(gè)要素暫時(shí)的割裂開，把被考察的因素從統(tǒng)一體中暫時(shí)抽取出來(lái)加以考察與研究，這樣才能方便和整體地揭示其本質(zhì)。綜合是一種把對(duì)象的各個(gè)部分、側(cè)面、因素聯(lián)結(jié)和統(tǒng)一起來(lái)進(jìn)行考察的思維方法。它是在分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)的概括，把對(duì)各個(gè)部分、各種要素的認(rèn)識(shí)統(tǒng)一為對(duì)事物整體的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到從整體上把握事物的本質(zhì)規(guī)律。這也是近代名老中醫(yī)在臨證中經(jīng)常運(yùn)用思維方法之一。李振華教授在臨床辨證時(shí)，大量運(yùn)用了分析和綜合辯證統(tǒng)一的思維方法，在分析的基礎(chǔ)上加以初步綜合，在初步綜合的成果指導(dǎo)下再深入分析，逐步達(dá)到全面把握疾病本質(zhì)的目的，然后再確定相應(yīng)的施

22、治方案。分析與綜合辯證思維法案例一王某，男，50歲，作家，1999年3月19日初診。問(wèn)斷性胃脘疼痛已十余年，疼痛時(shí)自服西藥以求緩解。近1年來(lái)疼痛次數(shù)愈益頻繁，程度日益加重。1998年12月3日經(jīng)某醫(yī)院胃鏡及胃黏膜活檢確診為淺表一萎縮性胃炎?，F(xiàn)胃脘隱痛，問(wèn)有刺痛，終日不休，痛及兩脅，腹脹，嘈雜，食后脹甚，噯氣，少食，日進(jìn)食量約250 g左右，大便溏薄，身倦乏力。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胃脘痛(脾虛濕阻、肝郁絡(luò)滯型)。西醫(yī)診斷：淺表一萎縮性胃炎。治則：健脾和胃、疏肝化瘀。處方：黨參15g，白術(shù)12g，茯苓18 g，陳皮10g，半夏10g，木香10g，香附10g，郁金12g，枳殼10g，

23、延胡索10g，川芎10 g，砂仁6 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎服。二診：服藥10劑，胃痛已止，飲食增加，余癥均減，后守方略有加減，共服140劑，諸癥消失。胃鏡及活檢為輕度淺表性胃炎。辨證分分析李老認(rèn)為：本病因常年伏案寫作，思慮過(guò)度，久坐少動(dòng)而致脾胃氣虛，濕阻氣機(jī)，胃體失養(yǎng)而見胃脘隱痛，終日不休；脾虛生化乏源，土壅木郁，而見痛及兩脅；中氣不足，無(wú)力運(yùn)行血液則致血瘀而見時(shí)有刺痛；脾胃氣虛，納化失司，影響水谷之腐熟而見腹脹、嘈雜、食后脹甚、噯氣少食；脾虛無(wú)以運(yùn)化水濕，水濕下走腸問(wèn)而見大便溏?。簧嗝}所見均為脾虛濕盛、肝郁絡(luò)滯之象。脾胃與肝關(guān)系密切，脾胃得肝之疏泄則納運(yùn)健旺，清升濁降，而肝得脾胃所

24、化生之氣血以榮養(yǎng)，疏泄才能正常。因此，脾胃之病每可累及于肝，而肝病亦常可犯及脾胃。本例綜合分析因脾胃氣虛，使?jié)褡铓鈾C(jī)，疏泄失常，以致土虛木郁；脾虛升降納化失司，致生血瘀、食滯、濕邪，以致形成以脾胃氣虛為本，血瘀、食滯、濕邪為標(biāo)的虛實(shí)夾雜證?？b密思維縝密思維 縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)。它是縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)。它是指在分析和解決問(wèn)題的過(guò)程中，周到而指在分析和解決問(wèn)題的過(guò)程中，周到而細(xì)密地考慮問(wèn)題各種可能性的一種思維細(xì)密地考慮問(wèn)題各種可能性的一種思維品質(zhì)。品質(zhì)。 為了使思維結(jié)果在付諸實(shí)踐的過(guò)程得以為了使思維結(jié)果在付諸實(shí)踐的過(guò)程得以順利施行，必須多視角、多側(cè)面、多因順利施行，必須多視角、

25、多側(cè)面、多因素、多向度地進(jìn)行思考和論證。素、多向度地進(jìn)行思考和論證。 臨床思維方法臨床思維方法橫向思維與縱向思維橫向思維與縱向思維 縱向思維對(duì)現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假縱向思維對(duì)現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得設(shè)開始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得問(wèn)題的答案。問(wèn)題的答案。 橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴(kuò)散的思維。舉一反三，對(duì)問(wèn)題面八方擴(kuò)散的思維。舉一反三，對(duì)問(wèn)題本身不斷地提出問(wèn)題，重構(gòu)問(wèn)題，不斷本身不斷地提出問(wèn)題，重構(gòu)問(wèn)題，不斷探究、觀察事物的不同方面。探究、觀察事物的不同方面。 咯血：男，咯血：男，35歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿

26、痰史歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿痰史20年支擴(kuò)?？v向年支擴(kuò)?？v向咯血常見原因：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞咯血常見原因：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞 橫向橫向臨床思維方法臨床思維方法1以氣為本的唯物觀是中醫(yī)以氣為本的唯物觀是中醫(yī)“一一”的思的思維的核心理念。維的核心理念。 素問(wèn)素問(wèn)寶命全形論寶命全形論“天復(fù)地載，天復(fù)地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，萬(wàn)物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時(shí)之法成。四時(shí)之法成。天地合氣，命之曰人。天地合氣，命之曰人。” 素問(wèn)素問(wèn)天元紀(jì)大論：天元紀(jì)大論：“在天為氣，在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬(wàn)物矣。在地成形，形氣相感而化生萬(wàn)物矣?！?任應(yīng)秋教授：任應(yīng)秋教授：“素問(wèn)作者把物質(zhì)當(dāng)素問(wèn)作者把物質(zhì)當(dāng)成是連續(xù)的氣與不連續(xù)的形的統(tǒng)一。成是連續(xù)的氣與不連續(xù)的形的統(tǒng)一?！?以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的辨證觀必須以以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的辨證觀必須以“一一”的思維為前提的思維為前提 素問(wèn)素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論：陰陽(yáng)應(yīng)象大論：“陰陽(yáng)者，天地陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也始，神明之府也”。 素問(wèn)素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論：陰陽(yáng)應(yīng)象大論：“陰陽(yáng)者，數(shù)之陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)，萬(wàn)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)，萬(wàn)之大不可勝數(shù)，然其要一也大不可勝數(shù)，然其要一也”。