國內(nèi)首例腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除手術(shù)的護(hù)理(一)

1、國內(nèi)首例腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除手術(shù)的護(hù)理(一)    【摘要】 本文對國內(nèi)首例腔鏡下甲狀旁腺腺瘤切除手術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。腔鏡手術(shù)切口小且隱蔽，在美容上有著開放手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和措施有待進(jìn)一步發(fā)展?！娟P(guān)鍵詞】 護(hù)理；甲狀旁腺腺瘤；腔鏡手術(shù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腔鏡手術(shù)已逐漸廣泛應(yīng)用于外科臨床工作。2004年11月2日，我院成功進(jìn)行了國內(nèi)首例腔鏡甲狀旁腺探查、甲狀旁腺腺瘤切除手術(shù)，患者已康復(fù)出院。現(xiàn)將我們的護(hù)理體會介紹如下。1 臨床資料1.1 一般資料 患者，女，19歲，2001年2月開始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢跟骨疼痛，呈現(xiàn)持續(xù)性

2、隱痛，無明顯關(guān)節(jié)腫脹，伴有雙下肢乏力及下蹲困難，行走后骨痛癥狀加重，但休息時(shí)癥狀可緩解甚至不發(fā)作，無晨僵及腹痛等不適。近3年來乏力癥狀逐漸加重，同時(shí)自覺髂骨疼痛，出現(xiàn)走路搖擺，為求進(jìn)一步明確診斷收入我院。入院后完善檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)：5.99×109/L，血紅蛋白(HGB)：89g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)：288×109/L。查血鈣(Ca)：11.5mg/dl，血磷(P)：1.4mg/dl，堿性磷酸酶(ALP)：1977u/L。24h尿鈣：431.6mg，尿磷：690.3mg。甲狀旁腺激素(PTH)：1779.0pg/ml。血清鐵(SI)：74(70150)g

3、/dl，總鐵結(jié)合力(TIBC)：525g/dl(200400g/dl)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度14%(25%35%)，鐵蛋白(SF)：2.9ng/ml(14.0ng/ml)。甲狀腺及甲狀旁腺B超示：左側(cè)甲狀腺后方實(shí)性占位(4.0cm×3.88cm×1.2cm大小)，來自甲狀旁腺可能性大。MIBI：甲狀腺左葉中上水平異常放射性增高區(qū)，考慮為甲狀旁腺腺瘤可能性大。頭顱、雙手、雙股骨、胸腰椎顯示：骨質(zhì)疏松。囑患者多飲水，低鈣飲食。定期監(jiān)測血鈣，考慮貧血為缺鐵性貧血予補(bǔ)鐵升血，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠可，飲水及尿量無明顯變化。患者確診為原發(fā)性甲旁亢，有手術(shù)指征，于2004年11月2日在復(fù)合

4、全麻下行腔鏡左甲狀旁腺結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)后骨骼癥狀消失，傷口愈合良好，痊愈出院。1.2 腔鏡手術(shù) 手術(shù)在復(fù)合全麻麻醉下在患者左側(cè)、右側(cè)鎖骨下5cm、1cm切開皮膚，頸部用克氏針、巾鉗等顯露頸前肌群，超聲刀橫斷頸前肌群，顯露甲狀腺，在左甲狀腺向上掀起后見其后方有一個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，用超聲刀將包膜打開逐漸暴露腫瘤，逐漸分離其與甲狀腺的粘連后將腫瘤完全暴露，約4cm×2cm×1cm大小，橢圓形，實(shí)性，從操作孔取出腫瘤。在殘留甲狀腺處放橡皮引流管1根，檢查無出血后結(jié)束手術(shù)。手術(shù)順利，麻醉滿意，手術(shù)歷時(shí)1.5h。術(shù)中出血約60ml，未輸血，術(shù)后患者安返病室。2 護(hù)理要點(diǎn)2.1 術(shù)前護(hù)理2.1

5、.1 心理護(hù)理 術(shù)前護(hù)士與患者及家屬交談時(shí)，應(yīng)耐心介紹手術(shù)方法。我院已成功開展了多例腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，國內(nèi)外也有較大量病例報(bào)道，但腔鏡甲狀旁腺手術(shù)，國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道，國外也少有報(bào)道。護(hù)士通過與患者交談，發(fā)現(xiàn)其對此技術(shù)有一定顧慮，應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行介紹和鼓勵(lì)，告知我院已開展甲狀旁腺手術(shù)300余例，經(jīng)驗(yàn)豐富；腔鏡下甲狀腺切除術(shù)在我院已有20多例，為此次創(chuàng)新打下了很好基礎(chǔ)。通過與患者和家屬的交談打消其顧慮，減輕患者的心理壓力。同時(shí)，對手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)也要進(jìn)行相關(guān)分析，取得患者的信任，使患者對手術(shù)充滿信心。通過積極的心理護(hù)理和良好的護(hù)患關(guān)系，保證手術(shù)順利進(jìn)行。2.1.2 飲食指導(dǎo) 因?yàn)轱嬍持苯踊蜷g接影響血鈣

6、水平，所以患者手術(shù)前應(yīng)進(jìn)低鈣飲食，禁食牛奶，奶制品等高鈣飲食，防止鈣過多攝入。因高尿鈣、高尿磷致多尿、多汗，需及時(shí)補(bǔ)充水分，以防脫水1。我們要求患者每日飲水30004000ml，也能達(dá)到促進(jìn)排鈣的目的2。在胃腸系統(tǒng)不受侵害的情況下，要求多飲桔汁、梅汁等酸性飲料，使尿液酸化，防止腎結(jié)石。必要時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。2.1.3 骨病護(hù)理 本例患者有骨損害，尚無病理性骨折。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意防止骨折，告誡患者不能做劇烈運(yùn)動，不能提重物、踢東西等；外出檢查時(shí)坐輪椅，必要時(shí)應(yīng)有陪護(hù)協(xié)助。四肢疼痛時(shí)可以給予止痛藥。要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者的需求。2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完成各項(xiàng)常規(guī)檢查，注意有無明顯手術(shù)禁忌。(1

7、)血鈣平衡的監(jiān)測：定期為患者采靜脈血監(jiān)測血鈣的變化，對可能發(fā)生甲狀旁腺危象和血鈣14mg/dl的患者，可以靜脈輸入生理鹽水或給予皮下注射降鈣素或奧曲肽，以降低血鈣。(2)體位訓(xùn)練：對于有骨損傷和頸椎疾病的患者，不要進(jìn)行體位訓(xùn)練，防止骨折的發(fā)生。(3)術(shù)前常規(guī)備皮，必要時(shí)給予理發(fā)。(4)術(shù)前宣教：向患者解釋本病表現(xiàn)在全身，而病根在甲狀旁腺，從而說明手術(shù)的必要性。向患者介紹手術(shù)的方法及術(shù)后的注意事項(xiàng)，使患者有所認(rèn)識并積極配合手術(shù)治療。2.2 術(shù)后護(hù)理2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者返回病房后，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓至平穩(wěn)?；颊?h后改半臥位，以利于頸部創(chuàng)口引流。注意觀察和記錄引流液的

8、顏色和量，保持引流管的通暢。觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等神經(jīng)損傷的癥狀，床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包。2.2.2 喉頭水腫的觀察 主要是手術(shù)創(chuàng)傷、滲血，以及引流不暢導(dǎo)致的頸部水腫3。術(shù)后2428h內(nèi)患者如有呼吸困難、煩躁不安，甚至窒息，應(yīng)立即給患者氧氣吸入和相應(yīng)的處理，必要時(shí)行氣管切開。本患者未發(fā)生以上情況。2.2.3 血鈣情況的觀察 甲狀旁腺切除術(shù)后血鈣漸降，2mmol/L時(shí)會出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，多為暫時(shí)性4。常規(guī)表現(xiàn)為手足麻木，唇周麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢抽搐。血鈣值越低，癥狀越重4。因此二者應(yīng)同時(shí)觀察。手術(shù)當(dāng)天如患者發(fā)生血低鈣的癥狀，應(yīng)及時(shí)抽靜脈血查血鈣。手術(shù)后第1天常規(guī)給患者查靜脈血鈣和PTH，

9、留24h尿鈣。同時(shí)根據(jù)血鈣水平和癥狀，給予口服補(bǔ)鈣或靜脈補(bǔ)鈣。我們一般不主張經(jīng)靜脈補(bǔ)鈣，有抽搐癥狀或血鈣下降過快者，可以給予10%的葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注。本病例患者術(shù)中冰凍切片示：甲狀旁腺腺瘤，術(shù)后病理：甲狀旁腺不典型腺瘤，免疫組化：PTH(+)、P 53(-)，Ki-67(1%)。術(shù)后血鈣明顯下降，術(shù)后第4天最低降至5.5mg/dl，患者自覺有全身麻木，無肢體抽搐，予碳酸鈣600mg Qid，血鈣波動在6.26.95mg/dl，24h尿鈣：9.2mg，尿磷：316.28mg，PTH：29.6129pg/ml。經(jīng)治療后患者自覺全身麻木明顯好轉(zhuǎn)，走路搖擺較前明顯好轉(zhuǎn)。囑患者出院后應(yīng)定期

10、門診隨診，復(fù)查血常規(guī)及血鈣、血磷、尿鈣、ALP、PTH。一般手術(shù)后2周左右甲狀旁腺功能開始恢復(fù)正常，補(bǔ)鈣量逐漸減少4。2.2.4 骨病護(hù)理 因?yàn)榧谞钆韵倏哼M(jìn)的骨病在術(shù)后也不可能短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，所以要繼續(xù)做好骨病護(hù)理。恢復(fù)期間應(yīng)配合適當(dāng)體育活動促進(jìn)骨再鈣化和肌力的恢復(fù)4，同時(shí)也要囑患者不要進(jìn)行過多的體力勞動，防止骨折的發(fā)生。2.2.5 飲食護(hù)理 與術(shù)前相反，術(shù)后要進(jìn)高鈣低磷食品，如蔬菜、水果、牛奶、豆制品等，并給適量維生素D，適當(dāng)曬太陽，以幫助鈣的吸收。2.2.6 手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn) 由于腔鏡手術(shù)切口小且隱蔽，在美容上有著開放手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)5。但其缺點(diǎn)是此手術(shù)并非微創(chuàng)手術(shù)，可能出血較多。腔鏡手術(shù)的條件也非常嚴(yán)格，要求瘤體為單個(gè)結(jié)節(jié)，最好為下級，結(jié)節(jié)大小也有要求，過大不易切除，易引起種植，過小不易發(fā)現(xiàn)，最小為13cm。因此在手術(shù)前要讓患者及家屬做好心理準(zhǔn)備，如腔鏡手術(shù)困難大，可能術(shù)中轉(zhuǎn)開刀。3 總結(jié)在臨床工作中腔鏡手術(shù)治療方法簡單，創(chuàng)傷小，疼痛輕，切口美觀，所以我們護(hù)理工作者必須掌握腔鏡手術(shù)治療原理，才能給患者實(shí)施有效的護(hù)理工作，提高護(hù)理質(zhì)量。 【參考文獻(xiàn)】1 王春蘭，華紅霞.原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥手術(shù)前后護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13(7)：40.2 白少平.甲