前路螺釘內(nèi)固定治療成人齒狀突骨折

1、    前路螺釘內(nèi)固定治療成人齒狀突骨折        摘要：目的總結(jié)前路螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折的經(jīng)驗(yàn)。方法采用前路螺釘內(nèi)固定治療成人齒狀突骨折15例，其中男11例，女4例，Anderson-DAlonzo型骨折10例，型骨折5例。結(jié)果隨訪15年，骨折均獲骨性愈合。臨床癥狀完全消失12例，明顯減輕者3例，均無(wú)明顯頸部活動(dòng)受限。結(jié)論前路螺釘內(nèi)固定技術(shù)的主要優(yōu)越性在于保存了寰樞椎的生理活動(dòng)，而術(shù)前骨折解剖復(fù)位是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。關(guān)鍵詞：齒狀突損傷;脊椎骨折手術(shù);骨折內(nèi)固定

2、;骨螺釘Anterior Screw Fixation of Odontoid Fractures in AdultsDai Liyang(Department of Orthopaedics,Changzheng Hospital,The Second Military Medical University,Shanghai,200003)M.Millgram,Y.Floman.Abstract：ObjectiveTo present the experience with surgical treatment of odontoid process fractures using ante

3、rior screw fixation technique.MethodsFifteen adult patients with odontoid fractures,treated with anterior screw fixation，were reviewed.There were 11 men and four women.They were classified into type (ten patients)and type (five patients)according to Anderson and DAlonzo,and followed up for one to fi

4、ve years.ResultsFracture union was noted in all the patients.Twelve patients had their previous symptoms disappeared completely and three showed significant improvement.No limitation of cervical motion was found.ConclusionThe major advantage of this technique is the preservation of physiological mot

5、ion at atlantoaxial joint.It is important to obtain an anatomic reduction prior to operation.Key words：Odontoid processinjuries;Spinal fracturessurgery;Fracture internal fixation;Bone screw齒狀突骨折是一種常見(jiàn)的頸椎損傷，按照Anderson-DAlonzo分類1，齒狀突尖端骨折較少見(jiàn)且穩(wěn)定性較好，多采用簡(jiǎn)單的局部制動(dòng)，而樞椎體部骨折使用堅(jiān)強(qiáng)外固定如Halo支具等一般均能達(dá)到骨折愈合。至于Anderson-D

6、Alonzo型骨折即齒狀突與樞椎椎體連接處的骨折，其晚期骨不連的發(fā)生率最高，因此目前所爭(zhēng)論的問(wèn)題也多集中于其治療方面。前路螺釘內(nèi)固定技術(shù)自70年代末在國(guó)外開始用于治療齒狀突骨折，本文報(bào)告15例并就其適應(yīng)證及注意事項(xiàng)進(jìn)行討論。1臨床資料1.1一般資料男11例，女4例。年齡1963歲，平均36歲。受傷至就診時(shí)間1 h14 d。1.2損傷原因交通事故傷10例，其它損傷5例。1.3臨床癥狀頸部疼痛15例，頸部僵硬及活動(dòng)受限8例。脊髓壓迫癥狀及體征2例，神經(jīng)根壓迫癥狀及體征1例。1.4診斷均常規(guī)攝上頸椎正、側(cè)位片和開口位片并行CT掃描，MRI檢查7例。按照Anderson-DAlonzo分類型骨折10例

7、，型骨折5例。其中型骨折按照Roy-Camille分類2計(jì)2型骨折(骨折線斜向后下方)7例，3型骨折(水平骨折)3例。其中骨折發(fā)生移位者6例，均為型骨折。1.5合并損傷顱腦損傷2例，寰椎后弓骨折1例，下頸椎骨折1例，四肢骨折2例。1.6治療對(duì)于骨折有移位者均行顱骨牽引復(fù)位。手術(shù)時(shí)患者仰臥位，頸椎略后伸。靜脈麻醉下氣管插管，X線透視下證實(shí)骨折復(fù)位位置滿意后經(jīng)頸前橫切口暴露頸2-3椎間盤及樞椎椎體前下緣，經(jīng)樞椎椎體前下緣沿齒狀突縱軸方向打入導(dǎo)針至齒狀突尖部，用鉆頭于樞椎椎體前下緣沿導(dǎo)針擴(kuò)大鉆孔，深度0.5 mm，然后旋入中空螺釘直至螺釘穿透齒狀突尖部骨皮質(zhì)(1)。手術(shù)后頸領(lǐng)保護(hù)812周。1中空螺釘

8、固定齒狀突骨折示意2結(jié)果本組無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪15年，骨折均獲骨性愈合。臨床癥狀完全消失12例，明顯減輕者3例。3討論多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為，包括支架、石膏及顱骨牽引在內(nèi)的一系列保守治療措施對(duì)于型以至型齒狀突骨折并不理想。Halo石膏或支架目前仍被廣泛用于型骨折的治療并取得滿意療效，但對(duì)其在型齒狀突治療中的作用仍存在相當(dāng)多的爭(zhēng)論。Southwick3認(rèn)為用Halo支具或其他外固定方法治療型骨折是不適宜的。Clark等4總結(jié)由4個(gè)國(guó)家27名醫(yī)師完成的多中心研究結(jié)果，在用Halo法治療的38例型齒狀突骨折中僅25例骨折愈合，遠(yuǎn)期效果并不盡人意。但最近Stoney5報(bào)道22例型齒狀突骨折經(jīng)Halo法治療后

9、隨訪18例中有14例骨折愈合(82%)，其余4例骨不連病例雖有疼痛癥狀但無(wú)神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。相比之下，采用后路寰樞椎融合術(shù)治療型齒狀突骨折術(shù)后骨折愈合率較高，但也存在一些不足之處：首先，寰樞椎融合將導(dǎo)致寰樞椎正常生理活動(dòng)范圍不同程度的喪失，特別是寰樞椎的軸向旋轉(zhuǎn)大約占整個(gè)頸椎軸向旋轉(zhuǎn)范圍的40%50%，寰樞椎融合所產(chǎn)生的影響因此可見(jiàn)。其次，寰樞椎融合對(duì)于向前移位的齒狀突骨折起到張力帶作用，但如用于向后方移位的齒狀突骨折不僅骨不連發(fā)生率高，而且會(huì)加重骨折向后移位程度壓迫脊髓6。再者，當(dāng)齒狀突骨折同時(shí)合并有寰椎后弓骨折時(shí)，常不得不施行枕頸融合術(shù)或先行外固定治療待后弓骨折愈合后再行寰樞椎融合術(shù);而后弓骨

10、折愈合通常需要至少3個(gè)月時(shí)間。此外，即使施行寰樞椎融合，術(shù)后往往仍然需要堅(jiān)強(qiáng)外固定以保證骨折愈合。前路螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折顯然具有其獨(dú)特的優(yōu)越性如不需植骨、不需堅(jiān)強(qiáng)外固定等，更為重要的是這一技術(shù)能在最大限度保存寰樞椎正常生理活動(dòng)范圍的同時(shí)直接對(duì)骨折進(jìn)行內(nèi)固定，從而有效地促進(jìn)骨折愈合7。根據(jù)本組治療結(jié)果，骨折愈合率達(dá)到100%，而患者并無(wú)明顯頸部活動(dòng)受限之感覺(jué)。一些作者8，9認(rèn)為，前路螺釘內(nèi)固定技術(shù)尤為適合于多發(fā)傷的治療，也有人10提出，這一方法在陳舊性齒狀突骨折甚至骨不連的病例也可考慮應(yīng)用。寰椎橫韌帶對(duì)于維持寰樞椎穩(wěn)定具有重要意義。當(dāng)齒狀突骨折合并橫韌帶斷裂時(shí)，前路齒狀突螺釘固定應(yīng)為禁忌，

11、此時(shí)可行后路寰樞椎融合或前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定及融合手術(shù)11。此外，對(duì)于骨折線斜向前下方的型齒狀突骨折即Roy-Camille 型骨折，由于螺釘方向與骨折線近乎平行很難將骨折確實(shí)固定(2)，故不宜采用前路螺釘內(nèi)固定。2Roy-Camille 型齒狀突骨折不宜采用前路螺釘固定前路螺釘內(nèi)固定手術(shù)對(duì)于手術(shù)者的技術(shù)操作要求較高，而術(shù)前使骨折達(dá)到解剖復(fù)位是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)在X線透視監(jiān)護(hù)下完成手術(shù)。此外，齒狀突的解剖變異也可能給手術(shù)造成意想不到的困難12，鑒于此，根據(jù)CT掃描結(jié)果了解齒狀突的高度、前后徑和橫徑。如齒狀突較小，則應(yīng)考慮選用其他術(shù)式。固定可采用單根或兩根螺釘。Dohert

12、y等13在生物力學(xué)研究中證實(shí)，齒狀突骨折經(jīng)單根螺釘固定后其剛度相當(dāng)于正常齒狀突的一半，而Sasso等9和McBride等14則發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用單根或兩根螺釘固定，齒狀突剛度并無(wú)明顯差別。作者單位：戴力揚(yáng)(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科上海200003)M.Millgram(以色列希伯來(lái)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心)Y.Floman(以色列希伯來(lái)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心)參考文獻(xiàn)：1Anderson LD，DAlonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis.J Bone Joint Surg(Am)，1974，56：16632Roy-Camille R，Saillan

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