PCOS與異常子宮出血(2014417)

1、多囊卵巢綜合征與異常子宮出血多囊卵巢綜合征與異常子宮出血北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 生殖醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)中心李李 蓉蓉PCOSPCOS 定義定義 臨床綜合征臨床綜合征 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 助孕治療助孕治療定定 義義 生育年齡婦女常見(jiàn)的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及生育年齡婦女常見(jiàn)的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病代謝異常所致的疾病 以雄激素過(guò)多及長(zhǎng)期無(wú)排卵為特征以雄激素過(guò)多及長(zhǎng)期無(wú)排卵為特征 生育年齡婦女中患病率為生育年齡婦女中患病率為6%-10%6%-10%，我國(guó)社，我國(guó)社區(qū)人群中區(qū)人群中5.61% 5.61% (Rong Li,(Rong Li, Human Reproducti

2、on 2013 )Human Reproduction 2013 ) 占繼發(fā)性閉經(jīng)患者病因的占繼發(fā)性閉經(jīng)患者病因的30% 30% 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3項(xiàng)中項(xiàng)中2 2項(xiàng)符合項(xiàng)符合排除其他病因排除其他病因: : 稀發(fā)排卵稀發(fā)排卵/ /無(wú)排卵無(wú)排卵Oligo- and/or anovulationOligo- and/or anovulation 臨床臨床/ /生化高雄激素癥生化高雄激素癥Clinical and/or biochemical Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism signs of hyperandrogenis

3、m 卵巢多囊樣改變卵巢多囊樣改變Polycystic ovaries(PCO)Polycystic ovaries(PCO) (PCOS consensus workshop group, (PCOS consensus workshop group, 2003 Rotterdam ) )我國(guó)十省市社區(qū)人群流行病調(diào)查我國(guó)十省市社區(qū)人群流行病調(diào)查 10120 10120 育齡女性，育齡女性，95.5% mF-G 95.5% mF-G 評(píng)分評(píng)分 510ml10ml，計(jì)算方法是，計(jì)算方法是0.50.5長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬厚（厚（cmcm） 卵泡數(shù)目每側(cè)卵泡數(shù)目每側(cè)1212個(gè)以上，卵泡直徑個(gè)以上，卵泡直徑2-9m

4、m2-9mm診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)除外其他引起高雄激素癥疾病除外其他引起高雄激素癥疾病3 3項(xiàng)同時(shí)符合：項(xiàng)同時(shí)符合： 臨床臨床/ /生化高雄激素癥生化高雄激素癥Clinical and/or biochemical Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism signs of hyperandrogenism 卵巢功能異常（稀發(fā)排卵卵巢功能異常（稀發(fā)排卵/ /無(wú)排卵無(wú)排卵Oligo- and/or Oligo- and/or anovulationanovulation）或多囊卵巢形態(tài)學(xué)改變）或多囊卵巢形態(tài)學(xué)改變 (AES, 2006(

5、AES, 2006 ) )中國(guó)PCOS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 2011-07-01發(fā)布2011-12-01實(shí)施疑似疑似PCOSPCOS 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。 另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診確診PCOSPCOS 具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病排除疾病 遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。青春期PCOS的診斷q青春期青春期PCOSPCO

6、S是需要治療的，但目前青春期是需要治療的，但目前青春期PCOSPCOS尚無(wú)成熟的診尚無(wú)成熟的診斷方法斷方法q初潮后初潮后2 23 3年未建立規(guī)律周期不能診斷年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOSPCOS，而可以針對(duì)患而可以針對(duì)患者的需求進(jìn)行相應(yīng)的治療者的需求進(jìn)行相應(yīng)的治療q多數(shù)青春期多數(shù)青春期PCOSPCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期q高雄激素癥狀者可以使用達(dá)英高雄激素癥狀者可以使用達(dá)英-35-35降雄激素降雄激素q肥胖者可以使用二甲雙胍等肥胖者可以使用二甲雙胍等青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療助孕治療助孕治療 生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整 克羅米芬克羅米芬 胰島素增敏劑胰島素

7、增敏劑 促性腺激素、促性腺激素、GnRH-aGnRH-a、GnRHGnRH拮抗劑拮抗劑 外科手術(shù)外科手術(shù) 體外受精體外受精生活方式調(diào)整 肥胖影響生育力肥胖影響生育力無(wú)排卵、妊娠丟失和妊娠晚期無(wú)排卵、妊娠丟失和妊娠晚期并發(fā)癥并發(fā)癥 肥胖的肥胖的PCOSPCOS在不孕癥治療中療效較差在不孕癥治療中療效較差 不孕癥治療前減重，有利于提高促排卵治療有效性不孕癥治療前減重，有利于提高促排卵治療有效性，但對(duì)降低妊娠并發(fā)癥作用尚不清楚，但對(duì)降低妊娠并發(fā)癥作用尚不清楚 尚無(wú)肥胖尚無(wú)肥胖PCOS PCOS 的治療指南的治療指南 調(diào)整飲食和適當(dāng)鍛煉對(duì)調(diào)整飲食和適當(dāng)鍛煉對(duì)PCOSPCOS治療作用機(jī)制尚不清楚治療作用

8、機(jī)制尚不清楚 生活方式調(diào)整主要指控制體重和增加體育鍛煉，有生活方式調(diào)整主要指控制體重和增加體育鍛煉，有利于改善促排卵治療結(jié)局，體重減輕利于改善促排卵治療結(jié)局，體重減輕5-10% 5-10% 有一定的有一定的臨床意義臨床意義克羅米芬克羅米芬 CCCC促排卵治療及不孕癥治療的首選方法促排卵治療及不孕癥治療的首選方法 作用機(jī)理：抗雌激素作用作用機(jī)理：抗雌激素作用 排卵率排卵率 80%80%以上，妊娠率以上，妊娠率 30-60%30-60% Most pregnancies occurring within 6 cycles of treatmentMost pregnancies occurring

9、 within 6 cycles of treatment 用法：用法： 50-150mg/50-150mg/日，日，月經(jīng)第月經(jīng)第5 5天開(kāi)始，共天開(kāi)始，共5 5天，天，治療劑量治療劑量選擇主要根據(jù)選擇主要根據(jù) 體重體重/BMI/BMI、女性年齡和不孕原因，卵泡或、女性年齡和不孕原因，卵泡或孕酮監(jiān)測(cè)不增加治療妊娠率孕酮監(jiān)測(cè)不增加治療妊娠率 不良反應(yīng)：黃體功能不足、對(duì)宮頸粘液的抗雌激素影響、不良反應(yīng)：黃體功能不足、對(duì)宮頸粘液的抗雌激素影響、LUFsLUFs及卵質(zhì)量欠佳及卵質(zhì)量欠佳 克羅米芬抵抗（克羅米芬抵抗（CC resistanceCC resistance） 約約20%20%胰島素增敏劑胰島

10、素增敏劑 常用方法為常用方法為500mg500mg，每天三次口服，連續(xù)服用三個(gè)月，每天三次口服，連續(xù)服用三個(gè)月 適應(yīng)證：糖耐量受損適應(yīng)證：糖耐量受損PCOSPCOS 與與CCCC相比，促排卵治療效果較差，相比，促排卵治療效果較差， 二甲雙胍被二甲雙胍被FDAFDA認(rèn)為在孕期應(yīng)用是安全的（認(rèn)為在孕期應(yīng)用是安全的（B B類(lèi)），但羅類(lèi)），但羅格列酮和匹格列酮仍屬于格列酮和匹格列酮仍屬于C C類(lèi)藥。到目前為止，我國(guó)藥典類(lèi)藥。到目前為止，我國(guó)藥典認(rèn)為認(rèn)為ISDsISDs均為孕期禁用藥物。目前此藥被認(rèn)為應(yīng)該是與均為孕期禁用藥物。目前此藥被認(rèn)為應(yīng)該是與改善個(gè)人生活方式聯(lián)合應(yīng)用，而不是作為取代增加運(yùn)動(dòng)改善個(gè)人

11、生活方式聯(lián)合應(yīng)用，而不是作為取代增加運(yùn)動(dòng)和改變飲食的方法和改變飲食的方法 20082008年年 推薦推薦PCOSPCOS每?jī)赡隃y(cè)定每?jī)赡隃y(cè)定OGTTOGTT監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)IGTIGT和和2 2型型DMDM發(fā)發(fā)病，如存在肥胖或血糖異常加用二甲雙胍病，如存在肥胖或血糖異常加用二甲雙胍小劑量促性腺激素用用 Brown (1991Brown (1991年年) ) 卵泡發(fā)育卵泡發(fā)育FSHFSH閾值理論閾值理論 機(jī)理：機(jī)理：緩慢地、小幅度增加緩慢地、小幅度增加FSHFSH用量，已達(dá)到單個(gè)或至多用量，已達(dá)到單個(gè)或至多3 3個(gè)卵泡發(fā)育的目的個(gè)卵泡發(fā)育的目的 治療關(guān)鍵：治療關(guān)鍵：尋找患者的尋找患者的最低有效劑量最低有

12、效劑量 排卵率排卵率 70-90%70-90%，單卵泡發(fā)育率，單卵泡發(fā)育率 50-70%50-70%，周期妊，周期妊娠率娠率 10-20%10-20%，OHSSOHSS發(fā)生率發(fā)生率 0-5%0-5% 用法：用法：HMGHMG或純或純FSH 75IU/dFSH 75IU/d，月經(jīng)第，月經(jīng)第3 3天開(kāi)始，卵巢無(wú)反天開(kāi)始，卵巢無(wú)反應(yīng)，每隔應(yīng)，每隔7-147-14天增加半支（天增加半支（37.5IU37.5IU），直到），直到B B超下見(jiàn)優(yōu)勢(shì)超下見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，最大卵泡，最大225IU/d225IU/d手術(shù)治療 19621962年，年，CCCC出現(xiàn)前，手術(shù)治療一直是出現(xiàn)前，手術(shù)治療一直是PCOSPCOS治

13、療的治療的唯一方法唯一方法 作用機(jī)制不清作用機(jī)制不清 優(yōu)勢(shì)：?jiǎn)温雅菖怕?、無(wú)優(yōu)勢(shì)：?jiǎn)温雅菖怕?、無(wú)OHSSOHSS或高序列妊娠風(fēng)險(xiǎn)或高序列妊娠風(fēng)險(xiǎn) 適應(yīng)證：主要用于適應(yīng)證：主要用于CCCC抵抗的無(wú)排卵性抵抗的無(wú)排卵性PCOSPCOS和無(wú)條和無(wú)條件進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)的患者件進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)的患者 禁忌證：無(wú)生育要求者禁忌證：無(wú)生育要求者 并發(fā)癥：術(shù)后粘連、卵巢功能減退、治療費(fèi)用、住并發(fā)癥：術(shù)后粘連、卵巢功能減退、治療費(fèi)用、住院院腹腔鏡卵巢打孔術(shù) 單極電凝卵巢打孔術(shù)單極電凝卵巢打孔術(shù) Power 30-80 watts, 5 sec, 5-20 punctures, 4mm diameter and 5-Pow

14、er 30-80 watts, 5 sec, 5-20 punctures, 4mm diameter and 5-7mm in depth7mm in depth 激光卵巢打孔術(shù)激光卵巢打孔術(shù)COCO2 2 laserlaser10-25 watts,10-40 holes, 5 sec of each hole10-25 watts,10-40 holes, 5 sec of each holeComplications: bleeding-smoke-superfical damage bleeding-smoke-superfical damageKTH, argon, Ng: YAG

15、.KTH, argon, Ng: YAG.術(shù)后評(píng)估 LH, FSH, DHEAS LH, FSH, DHEAS 和睪酮降低和睪酮降低 對(duì)糖利用、血漿胰島素濃度、血脂、甘油對(duì)糖利用、血漿胰島素濃度、血脂、甘油三脂和載脂蛋白濃度無(wú)影響三脂和載脂蛋白濃度無(wú)影響 術(shù)后排卵率術(shù)后排卵率 = 80%= 80% 妊娠率妊娠率 40-70%40-70%體外受精1 1、對(duì)于難治性、對(duì)于難治性PCOSPCOS患者，體外受精和胚胎移植（患者，體外受精和胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）是一種有效的治療方法是一種有效的治療方法2 2、由于、由于PCOSPCOS的高雄激素血癥和胰島素抵抗，造成其生殖、的高雄激素血癥和

16、胰島素抵抗，造成其生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種功能紊亂，內(nèi)分泌系統(tǒng)的多種功能紊亂，PCOSPCOS患者在進(jìn)行患者在進(jìn)行IVFIVF治療時(shí)治療時(shí)易發(fā)生易發(fā)生GnGn（促性腺激素）的高反應(yīng)，導(dǎo)致卵泡數(shù)過(guò)多、（促性腺激素）的高反應(yīng)，導(dǎo)致卵泡數(shù)過(guò)多、血血E2E2過(guò)高，過(guò)高，OHSSOHSS（卵巢過(guò)度刺激綜合征）的發(fā)生率高，（卵巢過(guò)度刺激綜合征）的發(fā)生率高，過(guò)高的過(guò)高的LHLH水平使卵細(xì)胞質(zhì)量下降，受精率降低。這些使水平使卵細(xì)胞質(zhì)量下降，受精率降低。這些使PCOSPCOS患者成為患者成為IVFIVF治療中的相對(duì)難點(diǎn)問(wèn)題治療中的相對(duì)難點(diǎn)問(wèn)題我院回顧性研究了我院回顧性研究了20022002年至年至20032003

17、年進(jìn)行體外受精和胚胎移年進(jìn)行體外受精和胚胎移植（植（IVF-ETIVF-ET）治療的）治療的13321332個(gè)周期，選取單純輸卵管因素個(gè)周期，選取單純輸卵管因素、單純男性因素及單純、單純男性因素及單純PCOSPCOS因素，新鮮周期的臨床資料因素，新鮮周期的臨床資料，患者平均年齡，患者平均年齡32.1832.18歲歲 三組患者年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基礎(chǔ)三組患者年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基礎(chǔ)FSHFSH值比較亦無(wú)顯值比較亦無(wú)顯著性差異，基礎(chǔ)著性差異，基礎(chǔ)LHLH比較比較PCOSPCOS組明顯高于另兩組（組明顯高于另兩組（11.6311.63比比3.933.93，4.21IU/L4.21IU/L），有顯

18、著性差異；），有顯著性差異；PCOSPCOS組較輸卵管組較輸卵管因素組取卵數(shù)多（因素組取卵數(shù)多（18.1218.12比比14.6514.65枚），枚），GnGn用量少（用量少（2083.52083.5比比2317.3IU2317.3IU），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異三組受精率、臨床妊娠率、多胎率及流產(chǎn)率相似三組受精率、臨床妊娠率、多胎率及流產(chǎn)率相似；PCOSPCOS組組OHSSOHSS發(fā)生率及為防止重度發(fā)生率及為防止重度OHSSOHSS發(fā)生發(fā)生放棄移植率明顯高于另兩組放棄移植率明顯高于另兩組 1 1、妊娠組、妊娠組GnGn用量明顯多于非妊娠組（用量明顯多于非妊娠組（2392.502392.5

19、0比比1884.78IU1884.78IU），HCGHCG日妊娠組明顯晚于非妊娠組（日妊娠組明顯晚于非妊娠組（13.1013.10比比11.7011.70天），有天），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，妊娠組中無(wú)常規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，妊娠組中無(wú)常規(guī)IVFIVF受精失敗者，受精率明受精失敗者，受精率明顯高于顯高于非妊娠組（非妊娠組（74.7174.71比比51.04%51.04%），兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異2 2、應(yīng)用應(yīng)用OCPOCP后進(jìn)入后進(jìn)入IVFIVF周期的患者妊娠率明顯高于自然周期周期的患者妊娠率明顯高于自然周期后進(jìn)入后進(jìn)入IVFIVF周期者（周期者（40.91%40.91%比比9.09%9.09

20、%）3 3、上述因素經(jīng)多因素上述因素經(jīng)多因素LogisticLogistic回歸分析比較發(fā)現(xiàn)回歸分析比較發(fā)現(xiàn)OCPOCP治療和受治療和受精率是影響精率是影響PCOSPCOS患者妊娠結(jié)局的主要因素患者妊娠結(jié)局的主要因素 所以對(duì)于難治性所以對(duì)于難治性PCOSPCOS患者患者IVFIVF治療是一種行之有治療是一種行之有效的治療方法，可使效的治療方法，可使30%30%左右這部分患者獲得妊娠左右這部分患者獲得妊娠，而且應(yīng)用必要的輔助治療，如，而且應(yīng)用必要的輔助治療，如OCPOCP等后，等后， PCOSPCOS患者的患者的IVFIVF妊娠結(jié)局還能得到進(jìn)一步改善妊娠結(jié)局還能得到進(jìn)一步改善 單胚胎移植在單胚胎

21、移植在IVFIVF治療中的優(yōu)勢(shì)治療中的優(yōu)勢(shì)適宜的治療方案的選擇尚有爭(zhēng)議適宜的治療方案的選擇尚有爭(zhēng)議未成熟卵體外成熟, IVM 模擬體內(nèi)卵母細(xì)胞的成熟環(huán)境，使從卵巢采集的模擬體內(nèi)卵母細(xì)胞的成熟環(huán)境，使從卵巢采集的未成熟卵母細(xì)胞在體外達(dá)到最后成熟的技術(shù)未成熟卵母細(xì)胞在體外達(dá)到最后成熟的技術(shù) PincusPincus（19351935年）兔未成熟卵母細(xì)胞在普通培養(yǎng)基年）兔未成熟卵母細(xì)胞在普通培養(yǎng)基培養(yǎng)可自動(dòng)成熟的過(guò)程培養(yǎng)可自動(dòng)成熟的過(guò)程 TrounsonTrounson（19941994年）年）PCOSPCOS患者行患者行IVMIVM獲得妊娠獲得妊娠無(wú)需超促排卵，避免無(wú)需超促排卵，避免OHSSOHS

22、S風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)2008-2010 IVM總結(jié)IVM周期平均獲卵數(shù)成熟率(%)正常受精率(%)優(yōu)胚率(%)著床率(%)臨床妊娠率2008COH1312.62 60.37 71.72 56.34 25.00 38.10NC3416.85 45.90 57.03 52.67 29.23 55.26合計(jì)4715.68 49.12 61.05 47.51 28.09 49.152009COH2911.2458.5959.6944.7414.5829.17NC4812.9250.8168.2551.1625.0039.53合計(jì)7712.2853.4964.8249.0821.3235.822010COH221

23、3.2756.8569.2846.0922.5031.58NC3312.8451.4265.6049.6520.9032.26合計(jì)5513.0153.6367.1948.0621.5032.00來(lái)曲唑芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitors, AIs)(aromatase inhibitors, AIs) 主要作用機(jī)制是抑制芳香化酶（主要作用機(jī)制是抑制芳香化酶（CYP19CYP19基因的產(chǎn)基因的產(chǎn)物、細(xì)胞色素物、細(xì)胞色素P450P450復(fù)合物的一部分，與前述酮康復(fù)合物的一部分，與前述酮康唑抑制部分不同），進(jìn)而抑制雌激素合成的限速唑抑制部分不同），進(jìn)而抑制雌激素合成

24、的限速過(guò)程過(guò)程 半衰期短、卵巢高反應(yīng)和半衰期短、卵巢高反應(yīng)和OHSSOHSS發(fā)生率低發(fā)生率低 可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與FSHFSH聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用 副作用包括胃腸道反應(yīng)、疲勞、潮熱、頭和背痛副作用包括胃腸道反應(yīng)、疲勞、潮熱、頭和背痛 主要用于氯米芬抵抗的病人，文獻(xiàn)報(bào)道排卵率達(dá)主要用于氯米芬抵抗的病人，文獻(xiàn)報(bào)道排卵率達(dá)80%80%，多于月經(jīng)周期開(kāi)始后或黃體酮撤退性出血，多于月經(jīng)周期開(kāi)始后或黃體酮撤退性出血后，月經(jīng)第后，月經(jīng)第3-73-7天（共天（共5 5天）應(yīng)用，天）應(yīng)用，2.5-5.0mg/2.5-5.0mg/日，日，之后的監(jiān)測(cè)過(guò)程同氯米芬之后的監(jiān)測(cè)過(guò)程同氯米芬總結(jié)總結(jié) PCO

25、S PCOS 患者妊娠前需要對(duì)身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估患者妊娠前需要對(duì)身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估 PCOSPCOS不孕要對(duì)夫婦進(jìn)行綜合評(píng)估不孕要對(duì)夫婦進(jìn)行綜合評(píng)估 PCOSPCOS治療前應(yīng)該進(jìn)行充分的孕前咨詢(xún)，對(duì)調(diào)整生治療前應(yīng)該進(jìn)行充分的孕前咨詢(xún)，對(duì)調(diào)整生活方式的重要性進(jìn)行充分告知活方式的重要性進(jìn)行充分告知 CCCC是誘發(fā)排卵的一線(xiàn)治療是誘發(fā)排卵的一線(xiàn)治療 外源性外源性GnGn或或LOSLOS是是CCCC無(wú)效的二線(xiàn)治療，二者各有無(wú)效的二線(xiàn)治療，二者各有利弊利弊 應(yīng)用外源性應(yīng)用外源性GnGn應(yīng)在有條件進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)時(shí)使用，應(yīng)在有條件進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)時(shí)使用，避免高序列妊娠和避免高序列妊娠和OHSSOHSS發(fā)生發(fā)生

26、 LOSLOS有效率低于有效率低于50%50% OIOI對(duì)生育問(wèn)題療效更好，累積單胎妊娠率對(duì)生育問(wèn)題療效更好，累積單胎妊娠率72%72% IVFIVF是是PCOSPCOS不孕癥的三線(xiàn)治療方法，限制移植胚不孕癥的三線(xiàn)治療方法，限制移植胚胎數(shù)量可以有效控制多胎的發(fā)生胎數(shù)量可以有效控制多胎的發(fā)生 二甲雙胍主要用于控制糖耐量受損問(wèn)題二甲雙胍主要用于控制糖耐量受損問(wèn)題 來(lái)曲唑目前臨床治療安全性較好來(lái)曲唑目前臨床治療安全性較好 單胎妊娠的單胎妊娠的PCOSPCOS患者妊娠期母兒風(fēng)險(xiǎn)仍較高患者妊娠期母兒風(fēng)險(xiǎn)仍較高功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding

27、（功血）（功血）關(guān)于異常子宮出血關(guān)于異常子宮出血 下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -卵巢功能軸相互調(diào)節(jié)與制約卵巢功能軸相互調(diào)節(jié)與制約失調(diào)導(dǎo)致失調(diào)導(dǎo)致 與全身或生殖道本身的器質(zhì)性病變與全身或生殖道本身的器質(zhì)性病變無(wú)關(guān)無(wú)關(guān) 發(fā)生在生育年齡的、超出發(fā)生在生育年齡的、超出正常月經(jīng)參數(shù)正常月經(jīng)參數(shù)的的子宮出血子宮出血 包括來(lái)源于宮底部和宮頸的出血，不包括包括來(lái)源于宮底部和宮頸的出血，不包括下生殖道出血（即：陰道和外陰）下生殖道出血（即：陰道和外陰）異常子宮出血類(lèi)型異常子宮出血類(lèi)型 月經(jīng)過(guò)多：月經(jīng)過(guò)多： 周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（77日）或經(jīng)量過(guò)多（日）或經(jīng)量過(guò)多（80ml80ml） 經(jīng)量

28、過(guò)多：經(jīng)量過(guò)多： 周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過(guò)多量過(guò)多 子宮不規(guī)則出血過(guò)多：子宮不規(guī)則出血過(guò)多： 周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)多量過(guò)多 子宮不規(guī)則出血：子宮不規(guī)則出血： 周期不規(guī)則，經(jīng)期可周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)量正常延長(zhǎng)而經(jīng)量正常 月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)過(guò)頻： 月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷組織脆性增加組織脆性增加子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)與功能異常血管結(jié)構(gòu)與功能異常凝血與纖溶異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常血管舒張因子異常分分 類(lèi)類(lèi) 無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮

29、出血無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血 ( anovulatory dysfunctional uterine ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)bleeding) 排卵性月經(jīng)失調(diào)排卵性月經(jīng)失調(diào) (ovulatory menstrual dysfunction)(ovulatory menstrual dysfunction)無(wú)排卵型功血的病因無(wú)排卵型功血的病因 青春期：下丘腦青春期：下丘腦- -垂體垂體- -卵巢軸不成熟卵巢軸不成熟, , FSH水平低下水平低下 更年期更年期: : 卵巢功能減退，對(duì)垂體卵巢功能減退，對(duì)垂體GnGn反應(yīng)下反應(yīng)下降

30、降 育齡期：肥胖，高泌乳素血癥，應(yīng)激，多育齡期：肥胖，高泌乳素血癥，應(yīng)激，多囊卵巢綜合征，卵巢早衰囊卵巢綜合征，卵巢早衰子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜病理改變1 1、子宮內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia） 單純性增生單純性增生 （simple hyperplasia） 復(fù)雜性增生復(fù)雜性增生 （complex hyperplasia） 不典型增生不典型增生（atypical hyperplasia）2 2、增殖期子宮內(nèi)膜增殖期子宮內(nèi)膜（proliferative phase endometrium）3 3、萎縮性子宮內(nèi)膜萎縮性子宮內(nèi)膜（atrophic endome

31、trium）子宮內(nèi)膜單純型增生子宮內(nèi)膜單純型增生 涉及腺體和間質(zhì)，涉及腺體和間質(zhì)，是彌漫性的，細(xì)胞是彌漫性的，細(xì)胞與正常增生期內(nèi)膜與正常增生期內(nèi)膜相似相似 細(xì)胞無(wú)異型性細(xì)胞無(wú)異型性 惡變率惡變率1%1%子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生 只涉及腺體，通常是只涉及腺體，通常是局灶性的。腺體增生局灶性的。腺體增生明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)減少雜，間質(zhì)減少 細(xì)胞無(wú)異型性細(xì)胞無(wú)異型性 惡變率惡變率3%3%子宮內(nèi)膜不典型增生子宮內(nèi)膜不典型增生 只涉及腺體，通常是局只涉及腺體，通常是局灶性的，也可能是多灶灶性的，也可能是多灶性的或彌漫性的。腺體性的或彌漫性的。腺體增生、擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜增

32、生、擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)細(xì)胞顯著減少，間質(zhì)細(xì)胞顯著減少 腺上皮細(xì)胞呈不典型性腺上皮細(xì)胞呈不典型性增生增生 惡變率高惡變率高不屬于功不屬于功血范疇血范疇 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 子宮不規(guī)則出血：子宮不規(guī)則出血： 月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血多、甚至大量出血 出血期間無(wú)腹痛或其他不適出血期間無(wú)腹痛或其他不適 繼發(fā)貧血繼發(fā)貧血 大量出血可導(dǎo)致休克大量出血可導(dǎo)致休克診斷診斷排除性診斷排除性診斷需排除：需排除： 妊娠相關(guān)疾病妊娠相關(guān)疾病 生殖器官腫瘤生殖器官腫瘤 生殖系統(tǒng)感染生殖系統(tǒng)感染 全身疾?。貉合等砑膊。貉合到y(tǒng)、統(tǒng)、肝腎疾病肝腎疾

33、病 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 生殖系統(tǒng)畸形生殖系統(tǒng)畸形 外源性激素外源性激素 異物異物 治療治療治療原則治療原則 青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血：青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血：止血、調(diào)整周期、止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵恢復(fù)排卵 絕經(jīng)過(guò)渡期功血：絕經(jīng)過(guò)渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變內(nèi)膜病變1.1.止血止血- -性激素性激素 少量出血患者：少量出血患者： 使用最低有效量激素使用最低有效量激素 大量出血患者：大量出血患者： 要求在性激素治療要求在性激素治療8 8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，24244848小時(shí)小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若內(nèi)出血基本停止，若9696

34、小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷考慮更改功血診斷1.1.止血止血- -性激素性激素1 1）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥優(yōu)于單一藥（常用口服避孕藥）（常用口服避孕藥）2 2）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血（不適（不適用于子宮內(nèi)膜異常增生患者）用于子宮內(nèi)膜異常增生患者）3 3）單純?cè)屑に兀海﹩渭冊(cè)屑に兀菏勾萍に刈饔孟鲁掷m(xù)增生的使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血效果子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血

35、效果（注（注意撤退性出血的發(fā)生）意撤退性出血的發(fā)生） 應(yīng)注意激素治療的禁忌證！應(yīng)注意激素治療的禁忌證！1.1.止血止血- -刮宮術(shù)刮宮術(shù) 適用于已婚患者，慎用于未婚患者適用于已婚患者，慎用于未婚患者 可迅速止血，了解內(nèi)膜病理，除外惡性病可迅速止血，了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變變 對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者應(yīng)對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)首先考慮使用刮宮術(shù) 1.1.止血止血- -輔助治療輔助治療 止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素K K等等 丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力張力 矯正凝血功能：出血

36、嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子子 矯正貧血矯正貧血 抗炎治療抗炎治療2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期 青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血患者青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血患者 -恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，建立正常月恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，建立正常月經(jīng)周期經(jīng)周期 對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期患者對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期患者 -控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生生2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- -雌、孕激素序貫法雌、孕激素序貫法 模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌孕激素序貫應(yīng)用雌孕激素51015211用藥日期610152025人工

37、周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- -雌、孕激素聯(lián)合法雌、孕激素聯(lián)合法 開(kāi)始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生開(kāi)始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生長(zhǎng)作用，減少撤藥性出血長(zhǎng)作用，減少撤藥性出血 常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續(xù)連續(xù)3 3個(gè)周期為一個(gè)療程個(gè)周期為一個(gè)療程2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- -孕激素法孕激素法 適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者者 月經(jīng)周期后半期服用，連用月經(jīng)周期后半期服用，連用10-1410-14天，天，3 3個(gè)個(gè)周期為一療程周期為一療

38、程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- - 促排卵促排卵 青春期患者不使用促排卵藥物青春期患者不使用促排卵藥物 有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可采取促排有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可采取促排卵治療卵治療2.2.調(diào)整月經(jīng)周期調(diào)整月經(jīng)周期- -宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng) 在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng) 能減少經(jīng)量能減少經(jīng)量80809090，有時(shí)甚至出現(xiàn)閉，有時(shí)甚至出現(xiàn)閉經(jīng)經(jīng) 3.3.手術(shù)治療手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜切除術(shù)子宮內(nèi)膜切除術(shù) - - 破壞大部分或全部子宮內(nèi)膜和淺肌破壞大部分

39、或全部子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 只能用于無(wú)再生育要求的患者！只能用于無(wú)再生育要求的患者！子宮內(nèi)膜增生癥的治療子宮內(nèi)膜增生癥的治療 治療原則治療原則 明確診斷查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂EHEH治療治療 年齡及生育需求年齡及生育需求年輕切盼生育者，要防止過(guò)分診斷，過(guò)分處理圍絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女，要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時(shí)存在的可能性，應(yīng)多考慮子宮切除藥物治療藥物治療 促排卵藥物促排卵藥物促排卵藥物有CC及絨促性素。一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量50100mg，1 次/d，周

40、期第59 天服用，必要時(shí)用藥期也可延長(zhǎng)23 天 孕激素類(lèi)藥物：孕激素類(lèi)藥物可以抑制雌孕激素類(lèi)藥物：孕激素類(lèi)藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生激素引起的子宮內(nèi)膜增生孕激素治療機(jī)制孕激素治療機(jī)制 通過(guò)下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素通過(guò)下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清的分泌，使血清E2 E2 水平下降相當(dāng)于早濾泡期水平下降相當(dāng)于早濾泡期 減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平 抑制子宮內(nèi)膜抑制子宮內(nèi)膜DNADNA合成。合成。 增加增加雌二雌二脫氫酶及脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶異檸檬酸脫氫酶活性，從而增活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化藥物治療藥物治療 GnRH-aGnRH-a先導(dǎo)致血液促性腺激素水