非計(jì)劃性拔管的預(yù)防ppt課件

1、非方案性拔管的預(yù)防非方案性拔管的預(yù)防ICUICU病房常見(jiàn)的各種導(dǎo)管病房常見(jiàn)的各種導(dǎo)管 氣管插管氣管插管 氣管切開(kāi)套管氣管切開(kāi)套管 鼻胃管鼻胃管 尿管尿管 各種引流管胸腔閉式引流管、各種引流管胸腔閉式引流管、T T管、腦管、腦 室引流及其它各部位引流管室引流及其它各部位引流管 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管非方案性拔管的概念非方案性拔管的概念 是指插管不測(cè)零落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員贊同，是指插管不測(cè)零落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員贊同， 患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不不 當(dāng)所致拔管當(dāng)所致拔管 是指根據(jù)病情需求仍需中心靜脈給藥，但是指根據(jù)病情需求仍需中心靜脈給藥，但 因某種要素不得不拔

2、除中心靜脈置管因某種要素不得不拔除中心靜脈置管非方案性拔管發(fā)生的順序非方案性拔管發(fā)生的順序 胃管胃管 氣管插管氣管插管 靜脈插管靜脈插管 尿管尿管 引流管引流管氣管插管非方案性拔管的危害氣管插管非方案性拔管的危害 如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處置不當(dāng)，能夠成為患者的致如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處置不當(dāng)，能夠成為患者的致 死緣由，發(fā)生后，需求重新置管的患者病死率死緣由，發(fā)生后，需求重新置管的患者病死率 達(dá)達(dá)25%25%。 國(guó)外有研討顯示：與方案性拔管相比，非方案國(guó)外有研討顯示：與方案性拔管相比，非方案 性拔管發(fā)生后，插管反復(fù)率明顯增高。性拔管發(fā)生后，插管反復(fù)率明顯增高。 頻繁置管呵斥病人氣道粘膜損傷 添加VAP發(fā)生率及院

3、內(nèi)感染發(fā)生率 延伸機(jī)械通氣時(shí)間 延伸住ICU時(shí)間和住院時(shí)間 添加治療費(fèi)用及病人苦楚原那么無(wú)論何種緣由，非方案性拔管拔管均視為呼吸系統(tǒng)急癥，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持患者呼吸道通暢，將對(duì)患者的危害減到最低患者發(fā)生非方案性拔管的緣由分析患者發(fā)生非方案性拔管的緣由分析管路評(píng)價(jià)才干缺乏管路評(píng)價(jià)才干缺乏管路固定方法不當(dāng)管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作忽略，挪動(dòng)不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作忽略，挪動(dòng)不當(dāng)護(hù)理察看不到位護(hù)理察看不到位未能滿足患者溫馨的需求未能滿足患者溫馨的需求患者發(fā)生非方案性拔管患者發(fā)生非方案性拔管不配合不配合無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動(dòng)、譫妄昏迷、躁動(dòng)、譫妄麻

4、醉未醒、緊張害怕麻醉未醒、緊張害怕患者方面患者方面醫(yī)護(hù)方面醫(yī)護(hù)方面患者方面患者方面 有人在有人在2 2所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)展了所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)展了2 2年的回想性對(duì)照研討，年的回想性對(duì)照研討，結(jié)果顯示：發(fā)生的大多是躁動(dòng)患者，與對(duì)照組結(jié)果顯示：發(fā)生的大多是躁動(dòng)患者，與對(duì)照組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差別，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差別，P P0.0010.001。 研討闡明，發(fā)生非方案性拔管時(shí)研討闡明，發(fā)生非方案性拔管時(shí)46%46%的患者的患者是協(xié)作的；是協(xié)作的；61%61%是躁動(dòng)不安的。是躁動(dòng)不安的。 因此譫妄是引起患者自行拔管的重要要素，因此譫妄是引起患者自行拔管的重要要素，晝輕夜重。晝輕夜重。不清、譫妄不清、譫妄躁動(dòng)

5、、認(rèn)識(shí)躁動(dòng)、認(rèn)識(shí)年齡要素 非方案性拔管多見(jiàn)于老年病人，由于多種侵入 性置管對(duì)老年病人身心都是一種創(chuàng)傷性打擊， 由于老年人的心情不穩(wěn)定，固執(zhí)和缺乏順應(yīng)性 等，影響其對(duì)問(wèn)題的了解才干，易致非方案性拔管。 同時(shí)高齡病人循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作 用下降低，大腦缺氧，在醒睡交替期出現(xiàn)恍 惚形狀，對(duì)異物刺激敏感型高，產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn) 識(shí)混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為患者心思患者心思1CU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都能夠使患者產(chǎn)生緊張、焦躁、悲觀、絕望等心情，且ICU的患者往往病情反復(fù)或需求長(zhǎng)期依賴管道生存，致使患者心思上對(duì)治療感用、精神上缺乏家屬的陪伴支持而導(dǎo)致心情偏激，產(chǎn)生自行拔管的行為。還有些患者因意志力薄弱

6、，生活閱歷缺乏，對(duì)苦楚忍受力差，缺乏自我控制才干。常因管道帶來(lái)不適而故意自行拔除。時(shí)間要素發(fā)生于夜間的非方案性拔管率高于白天。夜迷走神經(jīng)興奮,心率、呼吸頻率降低,肺泡通氣不足,CO2 潴留,SpO2 較清醒時(shí)低,易出現(xiàn)頭痛、焦躁、幻覺(jué)等精神妨礙。大部分病人是在睡眠形狀,無(wú)認(rèn)識(shí)將胃管拔除,醒后對(duì)自行拔管行為不知。譫妄是引起病人自行拔管的重要要素。緣由在于譫妄形狀的病人清醒期與譫妄期交替出現(xiàn),晝輕夜重 ,而夜班護(hù)士忽視其拔管傾向而未進(jìn)展有效約束,導(dǎo)致病人自行拔管重點(diǎn)時(shí)段23：0002：00 06：0008：00醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)護(hù)人員方面 插管方式：插管方式： 文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)鼻

7、氣管插管與經(jīng)口口 氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口口 插管，經(jīng)鼻插管非方案性拔管的發(fā)插管，經(jīng)鼻插管非方案性拔管的發(fā)生生 率明顯降低。率明顯降低。 未繼續(xù)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑：未繼續(xù)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑： 多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)繼續(xù)運(yùn)用鎮(zhèn)多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)繼續(xù)運(yùn)用鎮(zhèn)靜靜 劑的患者拔管率高。劑的患者拔管率高。醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)護(hù)人員方面 未采取適當(dāng)有效的肢體約束：未采取適當(dāng)有效的肢體約束： 多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非方案性拔管患者的管的占非方案性拔管患者的16.816.890.32%90.32%。不測(cè)拔管。不測(cè)拔管的患

8、者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。 部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有劇烈反感，甚至擅部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有劇烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。自解除約束，而引起患者自行拔管。 醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)護(hù)人員方面有研討以為約束可以呵斥患者壓力和焦慮，有研討以為約束可以呵斥患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)要素，建議護(hù)理人員在使是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)要素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)價(jià)患者情況。用約束之前要慎重評(píng)價(jià)患者情況。 有研討闡明，由于身體約束，使患者身有研討闡明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒心情，致使其行為心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒心情，致使其行為失

9、去明智，能夠會(huì)添加重癥患者的躁動(dòng)使非失去明智，能夠會(huì)添加重癥患者的躁動(dòng)使非方案性拔管事件上升。方案性拔管事件上升。 究竟該怎樣運(yùn)用約束，有待進(jìn)一步討論究竟該怎樣運(yùn)用約束，有待進(jìn)一步討論醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)護(hù)人員方面 醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)：醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)： 如：翻身或改換體位，口腔護(hù)如：翻身或改換體位，口腔護(hù) 理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn)展護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn)展護(hù)理理 操作時(shí)未妥善固定好管。操作時(shí)未妥善固定好管。 氣管插管缺乏有效固定：氣管插管缺乏有效固定： 病人因出汗、口腔分泌物和嘔病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐吐 物污染使膠布失去粘性，無(wú)法起到固物污染使膠布失去粘性，無(wú)法起到固定定 作用。作

10、用。 氣管切開(kāi)管的固定帶應(yīng)系方結(jié)，與 頸部的間隙不應(yīng)超越兩指。由于患 者病情的變化，頸部腫脹程度可隨 之而變，原來(lái)適宜的氣管切開(kāi)導(dǎo)管 固定帶的松緊度就能夠變得不合 適，結(jié)實(shí)而有效的固定應(yīng)做到1 與呼吸機(jī)管道銜接嚴(yán)密，CUFF無(wú)漏氣2 患者有適度活動(dòng)范圍的情況下，導(dǎo)管無(wú)移 位和零落3 無(wú)缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)4 導(dǎo)管深度不變5 吸痰管插入通暢 呼吸機(jī)管道過(guò)于固定，缺乏可伸展 度，當(dāng)病人和呼吸機(jī)管道的相對(duì)位 置發(fā)生挪動(dòng)時(shí)，容易由呼吸機(jī)管道 對(duì)氣管導(dǎo)管構(gòu)成牽拉而導(dǎo)致導(dǎo)管脫 出 每班交接時(shí)留意察看插管深度，脫出距 離小于68CM可嘗試復(fù)位，但切勿自行 復(fù)位，復(fù)位后留意察看雙側(cè)胸廓呼吸動(dòng) 度，聽(tīng)診肺部

11、呼吸音能否一致，運(yùn)用地 米可以預(yù)防或減輕喉頭水腫醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)護(hù)人員方面 安康宣教不到位：安康宣教不到位： ICUICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)對(duì) 病人的安康教育，病人對(duì)全身各種病人的安康教育，病人對(duì)全身各種管管 道的意義認(rèn)識(shí)缺乏，常因不適自行道的意義認(rèn)識(shí)缺乏，常因不適自行拔拔 管。管。醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)護(hù)人員方面護(hù)士知識(shí)、閱歷缺乏，巡視不及時(shí)：護(hù)士知識(shí)、閱歷缺乏，巡視不及時(shí)： 方力爭(zhēng)等的研討發(fā)現(xiàn)，在方力爭(zhēng)等的研討發(fā)現(xiàn)，在116116例非方案例非方案性拔管患者有性拔管患者有7676例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與任務(wù)強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏閱歷，與

12、任務(wù)強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏閱歷，在操作中對(duì)維護(hù)插管的滑脫未引起注重有在操作中對(duì)維護(hù)插管的滑脫未引起注重有關(guān)。關(guān)。 多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠形狀患者多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠形狀患者所存在的不測(cè)拔管的危險(xiǎn)，因此自動(dòng)巡視所存在的不測(cè)拔管的危險(xiǎn)，因此自動(dòng)巡視不夠。不夠。醫(yī)護(hù)人員方面醫(yī)護(hù)人員方面 機(jī)械通氣方式不合理：機(jī)械通氣方式不合理： 機(jī)械通氣方式不合理，呵斥患者過(guò)度焦躁，機(jī)械通氣方式不合理，呵斥患者過(guò)度焦躁， 發(fā)生自行拔管。發(fā)生自行拔管。 醫(yī)生未及時(shí)拔管：國(guó)內(nèi)的研討也提示撤醫(yī)生未及時(shí)拔管：國(guó)內(nèi)的研討也提示撤 機(jī)過(guò)程中發(fā)生非方案性拔管的患者大多機(jī)過(guò)程中發(fā)生非方案性拔管的患者大多 可以更早拔管。可以

13、更早拔管。 判別導(dǎo)管的脫出 1，呼吸機(jī)報(bào)警氣道壓力、潮氣量、漏氣。 2，氣管插管的位置，直接可見(jiàn)氣管導(dǎo)管明顯脫離氣管。 3，察看雙肺呼吸音。 4，生命體征及血氧飽和度的變化。 5，在氣囊充氣形狀時(shí)，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出。 6，氣管切開(kāi)患者，應(yīng)留意其導(dǎo)管零落后堵在傷口處的情況發(fā)生 不測(cè)拔管均存在不同程度低氧血癥，因 此應(yīng)立刻較大流量吸氧，或運(yùn)用面罩吸 氧，并且嚴(yán)密察看呼吸改善情況，同時(shí) 監(jiān)測(cè)SPO2，口唇粘膜顏色，呼吸頻率， 心率，血壓等等 氣切導(dǎo)管假設(shè)出現(xiàn)不測(cè)脫管的情況時(shí) 應(yīng)立刻通知醫(yī)生； 假設(shè)氣管切開(kāi)傷口未構(gòu)成竇道時(shí)即術(shù)后48小時(shí) 內(nèi)，給予三葉鉗支撐氣道，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸， 親

14、密察看病情變化，同時(shí)做好再切開(kāi)用物準(zhǔn) 備； 假設(shè)竇道已構(gòu)成，給予充分吸痰，放氣囊，回納 氣管切開(kāi)管，并重新固定； 確定氣管切開(kāi)管位置，約定床旁胸片； 親密察看病情變化 降低非方案性拔管事件的措施降低非方案性拔管事件的措施關(guān)注情感體驗(yàn)：關(guān)注情感體驗(yàn)： 一些調(diào)查研討提示了一些調(diào)查研討提示了UEXUEX患者的感知和情感，照顧者和患者之間的情感期望值不患者的感知和情感，照顧者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識(shí)，照顧置管患者的安康專業(yè)人員也許沒(méi)能認(rèn)識(shí)到復(fù)雜的文化和個(gè)體要素影能達(dá)成共識(shí)，照顧置管患者的安康專業(yè)人員也許沒(méi)能認(rèn)識(shí)到復(fù)雜的文化和個(gè)體要素影響了患者對(duì)響了患者對(duì)ICUICU照護(hù)的感知。照護(hù)的感知。

15、分析患者的感受，可以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員提供最正確護(hù)理，減少不用要插管和分析患者的感受，可以協(xié)助醫(yī)護(hù)人員提供最正確護(hù)理，減少不用要插管和UEXUEX相關(guān)相關(guān)的并發(fā)癥。的并發(fā)癥。 有文獻(xiàn)指出，有文獻(xiàn)指出，ICUICU中中91%91%的患者能經(jīng)過(guò)點(diǎn)頭、寫字、體語(yǔ)等方式進(jìn)展交流，護(hù)士可的患者能經(jīng)過(guò)點(diǎn)頭、寫字、體語(yǔ)等方式進(jìn)展交流，護(hù)士可以運(yùn)用輔助工具，如圖片、畫板和手勢(shì)與患者交流情感，允許對(duì)方表達(dá)情感需求。以運(yùn)用輔助工具，如圖片、畫板和手勢(shì)與患者交流情感，允許對(duì)方表達(dá)情感需求。 降低非方案性拔管事件的措施降低非方案性拔管事件的措施加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防備才干：加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防備才干： 對(duì)對(duì)ICUICU護(hù)士進(jìn)展?？萍夹g(shù)培訓(xùn)后，不測(cè)護(hù)士進(jìn)展?？萍夹g(shù)培訓(xùn)后，不測(cè)拔管發(fā)生率明顯下降，尤其關(guān)注低年資護(hù)拔管發(fā)生率明顯下降，尤其關(guān)注低年資護(hù)士培育。士培育。 注重對(duì)置管患者的巡視，完好心外事故注重對(duì)置管患者的巡視，完好心外事故報(bào)告處置流程，分析討論，提出改良措施。報(bào)告處置流程，分析討論，提出改良措施。 降低非方案性拔管事件的措施降低非方案性拔管事件的措施 合理運(yùn)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物：合理運(yùn)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物： 到達(dá)理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度。到達(dá)理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度。 規(guī)范