上消化道出血診治感染科

1、上消化道出血診治感染科2/11/20222l定義定義：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韌帶近端的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變所致出血亦屬此范疇。當(dāng)出血引起外周循環(huán)衰竭癥狀或24小時(shí)內(nèi)輸血量逾2500ml稱為大出血。2/11/20223l臨床表現(xiàn)： 1.嘔血（hematemesis）：嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物。但需排除咯血和假性嘔血。 2.黑便（melena）：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物（鐵劑、鉍劑等）或食物（血、肝等）影響。 3.血便 4.隱血便：糞便顏色無明顯異常。經(jīng)特殊方法（隱血試驗(yàn)）可證

2、實(shí)其中含有血液。更應(yīng)排除食物及藥物影響。2/11/20224UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。幽門以上病變出血常嘔血，嘔血者多伴黑便，黑便者可無嘔血?？栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當(dāng)UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。 2/11/20225一般失血表現(xiàn) 1. 急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。 2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動(dòng)過速、四肢無力等。但出血24小時(shí)后，外周血和細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積才下降。 2/11/20226l估計(jì)血流動(dòng)力學(xué)狀況 臥位時(shí)收縮壓120次/min， 估計(jì)血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補(bǔ)液通道，快速

3、補(bǔ)液擴(kuò)容；吸氧。 仰臥位時(shí)血壓正常，直立后收縮壓120次/min，提示血容量喪失10%15%。處理同前。2/11/20227l估計(jì)有無活動(dòng)性出血 就診時(shí)活動(dòng)性出血者預(yù)后不良，病死率高23倍。 提示活動(dòng)性出血指征：繼續(xù)嘔血；便血，特別是有較大新鮮血塊；胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物；內(nèi)鏡下觀察到活動(dòng)性出血。l估計(jì)患者 基礎(chǔ)健康狀況 了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。 2/11/20228 包括此次消化道出血的特點(diǎn)、誘因，本人及家族消化道疾病史（消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等），以往放射學(xué)、內(nèi)鏡、手術(shù)證實(shí)的胃腸道病史。 靜脈補(bǔ)液前留取血標(biāo)本，測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、血清

4、電解質(zhì)、血型、血交叉和肝腎功能試驗(yàn)等。 2/11/20229l門脈高壓所致胃底食管靜脈曲張l急性胃粘膜病變或消化性潰瘍l胃腸道腫瘤l血管畸形2/11/2022101. 一般治療l冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服l孟氏液l凝血酶、云南白藥口服l巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射l氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注l氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注l維生素K肌肉或靜脈注射2/11/2022112. 門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療降低門脈壓l血管加壓素及其類似物：垂體后葉素等禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦副作用：腹痛、下墜、大便次數(shù)頻繁用法：可6u加鹽水20ml緩慢靜注后以3u/小時(shí)泵入l生長抑素及其類似物：奧曲肽等用藥

5、安全性高，可靜注 0.1mg0.3mg后泵入2/11/2022123. 非門靜脈相關(guān)性出血的治療提高胃內(nèi)pH值lH2RA：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等lPPIs：奧美拉唑、泮托拉唑等 洛賽克（進(jìn)口奧美拉唑）可靜注 奧美拉唑每日極量可達(dá)280mg2/11/202213l根據(jù)病情可快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。 代血漿、糖鹽水等維持生命體征穩(wěn)定。2/11/2022141. 藥物治療2. 內(nèi)鏡治療 l前提：全身綜合治療，生命體征平穩(wěn)， 神志清醒，能夠合作；操作醫(yī)生 內(nèi)鏡技術(shù)嫻熟。l方法：非門靜脈高壓性出血 物理學(xué)方法：物理學(xué)方法： （1）壓迫法；（2）鉗夾法； （3）電凝法；（4）微波法； （4）熱凝探頭

6、法； （5）激光法 等。2/11/202215化學(xué)方法化學(xué)方法：（1）注射乙醇；（2）注射高滲鹽水；（3）注射去甲腎上腺素生理鹽水；（4）噴灑凝血或縮血管藥（如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等）；（5）噴灑中藥（如復(fù)方五倍子液、阿膠、白芨、三七等）；（6）局部保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸劑）；（7）注射硬化劑。2/11/202216食管胃底靜脈曲張出血： (1) 硬化治療； （2）套扎治療； （3）注射組織膠。2/11/2022173. 介入治療 （1）選擇性動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù)； （2）選擇性動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)； （3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) （TIPSS）。4. 外科手術(shù)治療2/11/202218與病死率有關(guān)的危險(xiǎn)因素： 年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴(yán)重程度（血流動(dòng)力學(xué)后果及輸血量）、住院期間活動(dòng)出血或再出血、內(nèi)鏡所見（動(dòng)脈性噴血）等。2/11/202219伴隨疾病與消